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Urteile zur Krankenversicherung

Nachfolgend finden Sie eine der umfassendsten und aktuellsten Sammlung interessanter Urteile der letzten Jahre  zur privaten Krankenversicherung (Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung). Weitere Urteile im Versicherungsrecht zu anderen Versicherungssparten finden Sie auf der Übersichtsseite.

Die Urteile werden zusammengestellt von Rechtsanwalt Dr. Carsten Fuchs, Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht.

 

Urteile aus dem Jahr 2015 (Stand: September 2015)

 

Krankenversicherer kann bei Tarifwechsel individuellen Risikozuschlag erheben
BGH
Ein privater Krankenversicherer ist grundsätzlich berechtigt, beim Wechsel von einem Tarif mit Pauschalprämie, in die das durch Vorerkrankungen des Versicherten bedingte Risiko zuschlagsfrei einkalkuliert war, in einen Tarif mit Grundprämie für ein Basisrisiko und Risikozuschlägen einen individuellen Risikozuschlag gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 203 Abs. 1 Satz 2 VVG i.V.m. § 316 BGB zu erheben.

Preisbindung für Arzneimittel bei Teilmengen
BGH
1. Die Bestimmung des § 1 Abs. 3 Satz 1 Nr. 7 AMPreisV , nach der für verschreibungspflichtige Arzneimittel keine Preisbindung gemäß § 78 Abs. 1 und 2 Satz 2 AMG in Verbindung mit den Bestimmungen der Arzneimittelpreisverordnung bei der Abgabe von aus Fertigarzneimitteln entnommenen Teilmengen besteht, wenn deren Darreichungsform, Zusammensetzung und Stärke unverändert bleibt, ist nicht im Hinblick auf ihre Entstehungsgeschichte dahingehend einschränkend auszulegen, dass eine ärztliche Verordnung für patientenindividuell zusammengestellte Blister und für die Entnahme von Teilmengen vorliegen muss.
2. Die in § 78 Abs. 3 Satz 1 Halbsatz 1 AMG geregelte Pflicht des pharmazeutischen Unternehmers zur Sicherstellung eines einheitlichen Abgabepreises dient der Gewährleistung einheitlicher Apothekenabgabepreise für preisgebundene Arzneimittel gemäß § 78 Abs. 2 Satz 2 AMG und besteht nicht, wenn die Preise und Preisspannen der Arzneimittelpreisverordnung nach § 1 Abs. 3 oder 4 AMPreisV nicht eingehalten werden müssen.

Pflicht des Maklers zur klaren und unmissverständlichen Belehrung über Konsequenzen und Risiken eines Wechsels eines bislang gesetzlich Versicherten in die private Krankenversicherung
OLG Hamm
1. Den Versicherungsvertreter trifft eine weitere Pflicht zu Beratung dann, wenn besondere Umstände hinzukommen. Solche besonderen Umstände waren hier schon dadurch gegeben, dass der Kläger -. gerade aufgrund der von den Mitarbeitern der Beklagten zu 1) vorgenommenen Beratung- die Absicht hatte, mit 56 Jahren erstmals in die private Krankenversicherung zu wechseln, obwohl sein ursprüngliches gegenüber der Beklagten zu 1) geäußertes Beratungsziel u.a. eine Verbesserung seiner privaten Altersvorsorge war. Den Zeugen musste es sicher daher geradezu aufdrängen, dass der Kläger im Alter seine Beiträge -auch die Beiträge für den Basistarif- möglicherweise nicht mehr zahlen konnte. Auch wenn grundsätzlich der Kläger als Versicherungsnehmer, dem auch die Einkommensverhältnisse nach Eintritt in der Rentenalter bekannt waren, sich darüber klar sein musste, ob er auch zukünftig in der Lage sein würde, die bei Vertragsschluss ersichtlichen Beiträge für die Beklagte zu 1) zu zahlen, wären die Mitarbeiter der Beklagten zu 1) im vorliegenden Fall jedenfalls verpflichtet gewesen, den Kläger klar und unmissverständlich auf die für den Kläger bestehenden Nachteile eines Wechsels in die private Krankenversicherung hinzuweisen. Sie hätten ihn darauf hinweisen müssen, dass die Höhe des Beitrages in der PKV anders als in der GKV nicht abhängig vom Einkommen oder der späteren Rente ist, sondern vom Umfang der versicherten Leistungen und vom Eintrittsalter, und dass im Hinblick auf die fehlenden Altersrückstellungen des Klägers jedenfalls die mindestens ernste Gefahr bestand und besteht, dass die Prämien um deutlich mehr steigen als bei Anpassung wegen steigender Preise von Gesundheitsleistungen.
2. Der Kläger hätte zudem darüber informiert werden müssen, dass die einkommensunabhängigen Beiträge auch für den Basistarif gelten, als dessen maximale Beitragshöhe der durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV gesetzlich vorgegeben ist (2013 rund 610 Euro/Monat). Die Mitarbeiter der Beklagten zu 1) hätten im vorliegenden Fall weiter ausdrücklich darauf hinweisen müssen, dass der Basistarif diese Höhe auch dann hat, wenn das Einkommen zum Beispiel mit dem Eintritt in den Ruhestand sinkt. Zwar verringert sich im Falle der Hilfsbedürftigkeit der Maximalbetrag nochmals um die Hälfte (§ 12 Abs. 1c Satz 4 VAG), wenn durch die Zahlung des an sich geschuldeten Beitrages Hilfebedürftigkeit i.S.v. SGB II oder XII entsteht; auch muss, soweit Hilfebedürftigkeit auch bei Zahlung des verminderten Beitrages besteht, der zuständige Sozialhilfeträger den Versicherten im erforderlichen Umfang unterstützen, um Hilfebedürftigkeit zu vermeiden (§ 12 Abs. 1c Satz 5 VAG). Jedoch wäre es im Hinblick darauf, dass sich hier aus Anlass des ursprünglichen Beratungsbedarfs des Klägers- verbesserte Altersvorsoge- aufdrängen musste, dass der Kläger seine Beiträge für die private Krankenversicherung gar nicht oder nicht vollständig leisten konnte, auch naheliegend gewesen, darüber zu beraten, wann ggfls. Hilfsbedürftigkeit vorliegt, nämlich erst nach Vermögensverbrauch bis auf das Schonvermögen.

Auffangversicherung - Abgrenzung der Zuständigkeit der PKV zur GKV
LSG Berlin-Potsdam
Zur Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes im Versicherungsstreit gegen eine gesetzliche Krankenkasse. 2.) Zur Zuständigkeit der Träger der PKV oder der GKV zur Erbringung von Leistungen im vorläufigen Rechtsschutzverfahren. 3.) Lässt sich eine vorangegangene Versicherung eines Antragstellers in der PKV im vorläufigen Rechtsschutzverfahren nicht feststellen und sind die weiteren Voraussetzungen der Auffangversicherung des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gegeben, kann ein Antragsteller von einer gesetzlichen Krankenkasse die Erbringung von Leistungen der GKV ohne Berücksichtigung seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens verlangen, auf die er unaufschiebbar angewiesen ist.

Zur Frage, ob die auf Zeiten vor dem 1.8.2013 zurückwirkende Anwendung des Notlagentarifs ein zu diesem Zeitpunkt fortbestehendes Versicherungsvertragsverhältnis erfordert
OLG Köln
1. Ob die Anwendung des § 193 Abs. 7 S. 1 VVG, wonach der Versicherungsnehmer solange der Vertrag ruht als im Notlagentarif nach § 12h VAG versichert gilt, erfordert, dass das Versicherungsverhältnis zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Regelungen, am 1.8.2013, ruhend Bestand hatte, wird in der bisher zu dieser Frage veröffentlichten Rechtsprechung unterschiedlich beantwortet.
2. So hat etwa das Landgericht Dortmund diese Frage bejaht. Bereits aus § 193 Abs. 8 VVG ergebe sich das Erfordernis eines fortbestehenden Vertragsverhältnisses. Denn danach habe der Versicherer dem Versicherungsnehmer in Textform eine Mitteilung über die Fortsetzung des Vertrages im Notlagentarif und über die zu zahlende Prämie zu übersenden, wobei der Versicherungsnehmer in herausgehobener Form auf die Folgen der Anrechnung der Altersrückstellung nach § 12h Abs. 2 S. 6 VAG für die Höhe der künftig zu zahlenden Prämien hinzuweisen sei. Diese Regelung mache nur Sinn in einem noch bestehenden und auf den Notlagentarif umgestellten Krankenversicherungsvertrag. Aus der Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 17/13079 und 17/13402) ergebe sich zudem, dass dem Gesetzgeber eine Ungleichbehandlung von Altschuldnern und Neuschuldnern bewusst gewesen sei. Trotzdem sei die vom Bundesrat angeregte Überarbeitung im Sinne einer Gleichstellung nicht erfolgt.
3. Der Senat hält diese Argumentation jedoch nicht für überzeugend und folgt vielmehr der Auffassung des Kammergerichts Berlin, das eine rückwirkende Geltung des Notlagentarifs in einem Fall bejaht hat, in dem das Ruhen der Leistungen aus dem Krankheitskostenversicherungsvertrag gemäß § 193 Abs. 6 S. 5 VVG a.F. vor dem 1.8.2013 dadurch beendet war, dass die (frühere) Versicherungsnehmerin hilfebedürftig im Sinne des SGB XII geworden war. Mit dieser Entscheidung des Kammergerichts geht der Senat davon aus, dass sich aus dem Gesetz das Erfordernis eines am 1.8.2013 weiterhin bestehenden Vertragsverhältnisses für die Bestimmung der Rückwirkung des Notlagentarifs nicht ergibt. Art. 7 S. 2-6 EGVVG, die die Rückwirkung des Notlagentarifs anordnen und regeln, stehen unabhängig neben Art. 7 S. 1 EGVVG, der auf die Zukunft gerichtete Regelungen betrifft. Das macht die Formulierung in S. 1 deutlich, indem sich das dort genannte Erfordernis der Feststellung des Ruhens am 1.8.2013 nur auf die Zukunft erstreckt und nicht die in den Folgesätzen geregelte Rückwirkungsfiktion betrifft.

Solange die Ursachen von Rückenschmerzen nicht adäquat abgeklärt worden sind, fehlt es an der medizinischen Notwendigkeit einer Injektions-Infiltrations-, Akkupunktur- und Reizbehandlung.
OLG Köln
Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie in begründeter und nachvollziehbarer sowie fundierter Vorgehensweise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine adäquate, geeignete Therapie anwendet. Solange nicht diagnostisch geklärt ist, worauf die Beschwerden der versicherten Person (hier: Rückenschmerz) zurückzuführen sind, kann auch nicht festgestellt werden, dass eine durchgeführte Behandlung eine geeignete Therapieform darstellt.

Zur medizinischen Notwendigkeit eines Rücktransports
OLG Hamm
Stellt eine Reiserücktransportversicherung auf „einen aus medizinischen Gründen erforderlichen Rücktransport" ab und darauf, dass vor Ort eine ausreichende Behandlung nicht gewährleistet ist, dann kommt es darauf an, ob ex ante die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt des Rücktransports vertretbar erscheinen lassen, den Rücktransport als notwendig anzusehen. Maßgeblich sind die seinerzeitigen Erkenntnismöglichkeiten des VN oder der für diesen handelnden Personen.

Kostenerstattung für die Anschaffung einer Beinprothese von einem privaten Krankheitskostenversicherer
BGH
Die Versorgung eines beinamputierten Versicherungsnehmers mit einer Beinprothese ist medizinisch notwendig im Sinne von § 1 (2) MB/KK 2009. Auch eine Badeprothese ist eine grundsätzlich erstattungsfähige Beinprothese im Sinne des Hilfsmittelkataloges. Allerdings bestimmt § 5 (2) Satz 1 MB/KK 2009, dass der Versicherer seine Leistung auf einen angemessenen Betrag herabsetzen kann, wenn eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt. Sehen Tarifbedingungen zur privaten Krankheitskostenversicherung vor, dass Leistungen für "Hilfsmittel gleicher Art" (nur) einmal innerhalb von drei Jahren erstattungsfähig sind, ist damit der konkrete Verwendungszweck des Hilfsmittels, insbesondere bezogen auf das jeweils geschädigte Körperteil gemeint.

Kündigung aus wichtigem Grund - Fortsetzungsanspruch von Mitversicherten
OLG Frankfurt
1. Die Kündigung aus wichtigem Grund erfasst bei einem privaten Krankenversicherungsvertrag auch weitere Versicherte, insbesondere die Angehörigen des Versicherungsnehmers.
2. Mitversicherte haben aber analog § 206 Abs. 3 VVG einen Fortsetzungsanspruch, wenn ihr Verhalten keinen Anlass zur Kündigung gegeben hat.

Zulässige Leistungsbeschränkung in Bedingungen für private Krankenversicherung
LG Coburg
1. Gemäß § 307 BGB sind allgemeine Geschäftsbedingungen unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Gemäß § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB kann sich eine unangemessene Benachteiligung auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist
2. Sofern die Tarifbedingungen die nähere Ausgestaltung des Leistungsversprechens aus dem Krankenversicherungsvertrag vornehmen, sind auch Einschränkungen nicht ausgeschlossen.
3. Nach Auffassung der Kammer wird für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs nicht klar, dass mit der Formulierung "Bei Leistungen von Angehörigen medizinischer Assistenzberufe wird die GOÄ für die Kostenerstattung entsprechend zugrunde gelegt." eine (grundsätzlich zulässige) Leistungseinschränkung vorgenommen wird. Vielmehr erweckt das Zusammenspiel des Wortlauts von Ziffer 2.1 i. V. m. Ziffer 3 d) nicht den Eindruck, dass hiermit eine Leistungseinschränkung verbunden ist. Der Gesichtspunkt der Leistungseinschränkung wird für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht deutlich. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer muss bei Vorliegen durchaus üblicher Rechnungshöhen, wie im vorliegenden Fall (vgl. Anlage I/1), nicht damit rechnen, dass ein Teil der Kosten vom Versicherungsnehmer selbst zu tragen ist. Der Gesichtspunkt der objektiv gegebenen Leistungseinschränkung wird für den Versicherungsnehmer nicht ausreichend deutlich. Daher ist nach Auffassung der Kammer die Klausel überraschend im Sinne des § 305 c Abs. 1 BGB, weil der Versicherungsnehmer nach den gesamten Umständen nicht damit zu rechnen braucht, dass er bei üblicher Vergütungshöhe von Leistungen Angehöriger medizinischer Assistenzberufe einen Teil der Kosten selbst tragen muss.
4. Die Kammer erachtet die Klausel in ihrem Ergebnis als ungewöhnlich, weil die Formulierung in Ziffer 2.1 "100 % wie ärztliche Leistungen" durch die Bezugnahme auf die GOÄ die letztlich vorgenommene Leistungseinschränkung nicht erwarten lässt. Dies ist für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer auch überraschend. Die Ausführungen des Amtsgerichts Coburg im streitgegenständlichen Urteil sowie die Ausführungen des Amtsgerichts München im Urteil vom 16.02.2011 vermögen hierzu nicht zu überzeugen. Zwar ist es zutreffend, dass eine Leistungsbegrenzung in unterschiedlichen Tarifen nicht grundsätzlich überraschend ist. Nach Auffassung der Kammer müsste aber deutlich werden, dass mit der Bezugnahme auf die GOÄ die Begrenzung der Leistung vorgenommen werden soll. Dies ist vorliegend durch die Formulierung der Klausel nicht geschehen.

Kein Schadensersatzanspruch wegen Leistungsablehnung des Krankenversicherers
LG Wiesbaden
Stützt sich ein privater Krankenversicherer bei seiner Leistungsablehnung auf ein medizinisches Fachgutachten, das keine erkennbaren Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten, Lücken oder Missverständnisse des Gutachtens enthält, handelt er nicht fahrlässig.

Kein Schmerzensgeldanspruch gegen den Krankenversicherer wegen Ablehnung einer Kostenübernahme
OLG Hamm
Eine Krankheitskostenversicherung hat den Ausgleich der durch die Behandlung von Krankheiten entstandenen Vermögensnachteile zum Gegenstand und nicht den Schutz der im § 253 Abs. 2 BGB aufgeführten Rechtsgüter. Die aus einer Vertragsverletzung herrührende Beeinträchtigung dieser Rechtsgüter fällt daher nicht in den Schutzzweck des Krankenversicherungsvertrags.

Anzeigepflicht eines Verdachts auf Morbus Crohn 3 ½ Jahre vor Antragstellung in der Krankenversicherung
OLG Karlsruhe
1. Eine Verdachtsdiagnose Morbus Crohn 3 ½ Jahre vor Antragstellung ist grundsätzlich ein anzeigepflichtiger Gefahrumstand im Sinne von § 19 Abs. 1 VVG. Das gilt auch dann, wenn die Gesundheitsfragen im Antragsformular sich nur auf "die letzten 3 Jahre" beziehen; denn bei Morbus Crohn handelt es sich um eine chronische Erkrankung, die auch dann weiter vorhanden ist, wenn der Versicherungsnehmer seit mehr als drei Jahren ohne Beschwerden lebt.
2. Eine Anzeigepflicht setzt voraus, dass der Versicherungsnehmer zum Zeitpunkt seiner Vertragserklärung weiß, dass in der Vergangenheit die Verdachtsdiagnose Morbus Crohn gestellt wurde, und dass der Verdacht nicht ausgeräumt wurde. Die Beweislast für diese Kenntnis obliegt dem Versicherer.
3. Hat der behandelnde Arzt dem Versicherungsnehmer vor 3 ½ Jahren die Verdachtsdiagnose Morbus Crohn mitgeteilt, so ergibt sich daraus - für sich allein - noch nicht zwingend eine Kenntnis des Versicherungsnehmers zum Zeitpunkt der späteren Vertragserklärung. Es ist eine Beweiswürdigung auf Grund der Umstände des Einzelfalls erforderlich. Bei einer einmaligen Behandlung in der Vergangenheit und anschließend langer Beschwerdefreiheit kann es plausibel sein, dass der Versicherungsnehmer die Bedeutung der Verdachtsdiagnose Morbus Crohn nicht verstanden oder - unbewusst - verdrängt hat.

Keine Berechtigung zur Liquidation wahlärztlicher Hauptleistungen durch einen vom Wortlaut durch § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nicht erfassten Arzt
LG München
Wird die Wahl ärztlicher Hauptleistungen (hier: operativer Eingriff) von einem Arzt erbracht, der weder selbst von der Wahlleistungsvereinbarung erfasst wird, noch angestellter oder beamteter Arzt des Krankenhauses ist, noch dessen Behandlung durch den in der Wahlleistungsvereinbarung genannten Arzt oder einen angestellten oder beamteten Arzt des Krankenhauses veranlasst wurde, dann wird dies von dem - eindeutigen - Wortlaut des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nicht mehr erfasst.

Anforderung an den Beweis bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit
OLG Köln
Kann durch ein Sachverständigengutachten nur geklärt werden, dass es im streitgegenständlichen Zeitraum sowohl Phasen der Arbeitsunfähigkeit als auch Phasen der Arbeitsfähigkeit gab, ohne dass eine nähere zeitliche Eingrenzung möglich ist, bleibt der Versicherungsnehmer insgesamt beweisfällig.

Umfang des Erstattungsanspruchs für ein  Hörgerät
BGH
Die Aufwendungen für ein Hilfsmittel übersteigt das medizinisch notwendige Maß im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009, wenn einerseits das Hilfsmittel zusätzliche, nicht benötigte Funktionen oder Ausstattungsmerkmale aufweist, und andererseits zugleich preiswertere, den notwendigen medizinischen Anforderungen für den jeweiligen Versicherungsnehmer entsprechende Hilfsmittel ohne diese zusätzliche Funktion oder Ausstattungsmerkmale zur Verfügung stehen.

Feststellungsklage auf Ersatz eines individuell angepassten Rollstuhls
LG Nürnberg-Fürth
1. Eine Klage auf Freistellung von Folgekosten aus der Anschaffung eines Hilfsmittels (hier: Rollstuhl) kann als Feststellungsklage zulässig sein.
2. Eine Obliegenheitsverletzung nach § 9 Nr. 4 MB/KK setzt Schuldfähigkeit im Sinne des § 827 Satz 1 BGB voraus.
3. Den MB/KK lässt sich keine Beschränkung der Leistungspflicht des Versicherers auf die kostengünstigste Behandlung bzw. das kostengünstigste Hilfsmittel entnehmen. Der Versicherer kann den Versicherungsnehmer auch nicht auf die Beschaffung eines konkreten Hilfsmittels verweisen.
4. Schaden im Sinne des § 9 Nr. 4 MB/KK ist nicht der Gesundheitsschaden, also die Krankheit, sondern die Belastung mit einer hieraus resultierenden Verbindlichkeit.

Ersatz von Kosten einer Magenverkleinerung
LG Koblenz
Bei massivem Übergewicht (BMI > als 40 kg/m²) kann eine operative Magenverkleinerung eine medizinisch notwendige und damit in der privaten Krankheitskostenversicherung ersatzfähige Behandlungsmaßnahme sein; die Einstandspflicht des Versicherers kann dann Gegenstand einer Feststellungsklage sein.

Verletzung von Anzeigepflicht durch Versicherten nur bei Kenntnis der Verdachtsdiagnose
OLG Karlsruhe
Der Versicherungsnehmer kann einen gefahrerheblichen Umstand im Sinne von § 19 Abs. 1 VVG nur dann anzeigen, wenn er den Umstand kennt. Zwar ist eine Verdachtsdiagnose Morbus Crohn 3 1/2 Jahre vor Antragstellung grundsätzlich ein anzeigepflichtiger Gefahrumstand im Sinne von § 19 Abs. 1 VVG. Das gilt auch dann, wenn die Gesundheitsfragen im Antragsformular sich nur auf "die letzten 3 Jahre" beziehen; denn bei Morbus Crohn handelt es sich um eine chronische Erkrankung, die auch dann weiter vorhanden ist, wenn der Versicherungsnehmer seit mehr als drei Jahren ohne Beschwerden lebt. Fahrlässige oder grob fahrlässige Unkenntnis hinsichtlich des gefahrerheblichen Umstands reicht nicht aus, um eine Anzeigepflichtverletzung zu begründen. Hat der behandelnde Arzt dem Versicherungsnehmer vor 3 1/2 Jahren die Verdachtsdiagnose Morbus Crohn mitgeteilt, so ergibt sich daraus für sich allein noch nicht zwingend eine Kenntnis des Versicherungsnehmers zum Zeitpunkt der späteren Vertragserklärung. Denn es kann bei einer einmaligen Behandlung in der Vergangenheit und anschließend langer Beschwerdefreiheit plausibel sein, dass der Versicherungsnehmer die Bedeutung der Verdachtsdiagnose Morbus Crohn nicht verstanden oder - unbewusst - verdrängt hat. Es ist eine Beweiswürdigung auf Grund der Umstände des Einzelfalls erforderlich.

Zur medizinischen Notwendigkeit von Injektions-, Infiltrations-, Akupunktur- und Reizbehandlungen bei Rückenschmerzen
OLG Köln
1. Nach § 1 Abs. 2 der AVB ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine medizinisch notwendige Heilbehandlung liegt vor, wenn sich eine Behandlungsmethode dazu eignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Ausreichend ist, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, diese als notwendig anzusehen (BGH NJW-RR 2014, 295, 296). Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet.
2. Die zeugenschaftliche Vernehmung der behandelnden Ärzte bzw. die persönliche Anhörung des Klägers war nicht geboten. Maßgeblich ist, ob es objektiv vertretbar war, die Behandlungsmaßnahme als erforderlich anzusehen. Das Zeugnis des behandelnden Arztes ist deshalb kein geeignetes Beweismittel, weil es auf dessen subjektive Einschätzung nicht entscheidend ankommt.

Zur Frage der medizinischen Notwendigkeit eines Krankenrücktransports durch Charterflug, wenn auch eine Rückreise mit öffentlichen Verkehrsmitteln (Linienflug) in Betracht kommt
OLG Karlsruhe
Die Notwendigkeit einer schriftlichen ärztlichen Anordnung vor einem Krankenrücktransport ist unwirksam. Einen Krankenversicherer mit einer Komponente zur Auslandskrankenrücktransportversicherung trifft die Pflicht, bei einem behaupteten Versicherungsfall (Erkrankung und Notwendigkeit der Heilbehandlung bzw. des Krankenrücktransports) die Notwendigkeit eines Krankenrücktransports vor Durchführung zu prüfen und die Krankenrücktransportkosten auszugleichen. Unter einem "medizinisch notwendigen Krankenrücktransport" ist eine erforderliche Maßnahme im Zusammenhang mit dem Rücktransport zu verstehen, die nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme aus ärztlicher Sicht vertretbar gewesen war. Im Einzelfall kann eine Rückreise (hier: einer Schwangeren) nach Hause grundsätzlich medizinisch notwendig sein, nicht aber der gewählte Rücktransport mittels eines Charterfluges. Dies ist der Fall, wenn eine möglichst schnelle Rückreise nicht erforderlich gewesen ist.

Zur Wirksamkeit einer Beitragserhöhung im Rahmen einer privaten Krankenversicherung bei Veränderung der Rechnungsgrundlage
AG Königswinter
Nach dem VVG ist der Versicherer bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung einer die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage berechtigt, die Prämie entsprechend den berichtigten Rechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die technischen Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat. Erforderlich ist, dass sich die Rechnungsgrundlage der Versicherungsleistungen verändert und die Veränderung einen bestimmten Schwellenwert, den sogenannten "auslösenden Faktor" überschreitet. Dieser beträgt gemäß § 12b Abs. 2 VAG 10 %, sofern nicht in den AVB ein geringerer Vomhundertsatz vorgesehen ist. Der auslösende Faktor ergibt sich gemäß § 12b Abs. 2 VAG des Weiteren aus einem Vergleich der erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen.

Stationärer Behandlungsvertrag: Bereicherungsanspruch bei Berechnung wahlärztlicher Leistungen durch Honorarärzte; Verpflichtung des Krankenhauses zur Durchführung der wesentlichen Behandlungsleistungen; Verlagerung der Verantwortung der Gesamtbehandlung auf dritte Ärzte
LG Regensburg
1. Bei einer in einem Krankenhaus durchgeführten Operation mit einhergehendem stationären Aufenthalt handelt es sich um eine Krankenhausleistung, deren Vergütung grundsätzlich durch Pflegesätze erfolgt (§§ 2 Nr. 4, 17 KHEntgG). Von diesem Grundsatz abweichend besteht unter den Voraussetzungen des § 17 Abs. 3 KHEntgG die Möglichkeit der Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen. Die in § 17 Abs. 3 KHEntgG getroffenen Regelungen sind abschließend und können nicht durch privatschriftliche Vereinbarungen erweitert werden.
2. Bei stationärer Aufnahme von Privatpatienten auf Grundlage eines Krankenhausaufnahmevertrags mit Arztzusatzvertrag in ein in den Geltungsbereich des KHEntgG fallenden Krankenhauses ist das Krankenhaus zur Durchführung der wesentlichen Behandlungsleistungen durch das dort beschäftigte Krankenhauspersonal verpflichtet. Die durch externe Ärzte, insbesondere sog. Honorarärzte, erbrachten Leistungen können allenfalls ergänzende Funktion haben.
3. Die Verantwortung für die Gesamtbehandlung darf nicht auf dritte Ärzte verlagert werden, da die drittärztliche Leistung dann nicht mehr nur ergänzende oder unterstützende Funktion hätte, sondern als Behandlungsübernahme zu werten wäre.

Zulassung eines Arzneimittels spricht für eine von der Schulmedizin anerkannte Behandlungsmethode
AG Backnang
Die Behandlung von Krankheiten mit einem hierfür voll zugelassenen Arzneimittel im Sinne der §§ 21, 25 AMG stellt eine Vermutung für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung und eine von der Schulmedizin anerkannte Behandlungsmethode dar.

Prämienanspruch bei Feststellungen des Ruhens der Leistungen
LG Berlin
Eine rückwirkende Versicherung im Notlagentarif kommt nur in Betracht, wenn das Versicherungsverhältnis zum 01.08.2013 andauert.

Insolvenz des Versicherungsnehmers einer Krankheitskostenversicherung
LG Dortmund
Der Eintritt der Insolvenz des Versicherungsnehmers und die Anmeldung des Prämienrückstandes zur Insolvenztabelle haben keinen Einfluss auf das Ruhen der Leistungen.

Zulässiger Rechtsweg bei Prämienklage aus einem Pflichtversicherungsvertrag
KG
Für Klagen des Versicherers gegen den Versicherungsnehmer auf Zahlung von Beiträgen aus einem Pflegepflichtversicherungsvertrag im Sinne des § 23 Abs. 1 SGB XI ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben.

Nachweis der männlichen Fertilitätsstörung nur durch zwei Spermiogramme, die im Abstand von mindestens zwölf Wochen und vor der ICSI-Behandlung durchgeführt wurden
OLG Köln
Eine Indikation zu einer IVF/ICSI-Behandlung kann in aller Regel dann nicht gestellt werden, wenn die Kriterien der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen nicht erfüllt sind. Dazu gehört, dass die männliche Fertilitätsstörung durch zwei Spermiogramme, die im Abstand von mindestens zwölf Wochen und vor der ICSI-Behandlung erstellt wurden, nachgewiesen wird.

Leistungsausschluss für Suizidversuch
OLG Hamm
1. Für einen Unfall im Sinne von § 201 VVG reicht es aus, dass die Ursache der Gesundheitsstörung ein äußeres Ereignis ist. Nicht maßgeblich ist in der privaten Krankenversicherung der Unfallbegriff aus der privaten Unfallversicherung. Der Suizidversuch der in der privaten Krankenversicherung versicherten Person erfüllt hiernach die Merkmale eines Unfallbegriffs gemäß § 201 VVG.
2. Der gemäß § 201 VVG für das Eingreifen des Leistungsausschlusses erforderliche Vorsatz des Versicherungsnehmers bzw. der versicherten Person muss sich lediglich auf die Krankheit oder den Unfall beziehen, nicht hingegen auf die Notwendigkeit medizinischer Behandlung oder der mit ihr verbundenen Kosten.
3. Derjenige, der aus dem Leben scheiden will, nimmt seine schwere Gesundheitsschädigung als für den Eintritt seines Todes notwendiges Durchgangsstadium zumindest billigend in Kauf, weil er den angestrebten Erfolg ohne schwerwiegende Verletzung seines Körpers nicht erreichen kann.

Unzulässigkeit eines selbständiges Beweisverfahrens zur Klärung einer Arbeitsunfähigkeit
OLG Koblenz
Die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit erfordert eine wertende Betrachtung unter Berücksichtigung der konkreten Ausgestaltung des Arbeitstages. Diese wertende Betrachtung ist im Rahmen des Hauptprozesses unter Anleitung des Gerichts vorzunehmen. Sie kann im selbständigen Beweisverfahren nicht erfolgen, in welchem lediglich der Zustand einer Person festgestellt werden könnte.

Fehlende medizinische Notwendigkeit einer dendritischen Zelltherapie zur Behandlung eines Mammacarcinoms
LG Hannover
Die dendritische Zelltherapie ist zur Behandlung eines Mammakarzinoms weder schulmedizinisch anerkannt noch in der Praxis ebenso erfolgversprechend bewährt wie schulmedizinische Methoden. Die vom Behandler behaupteten Wirkungsmechanismen entsprechen nach den Feststellungen des Sachverständigen nicht dem heutigen Kenntnisstand der Tumorimmunologie.

Keine Leistungspflicht für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nach Sterilisation
LG Flensburg
Ein bewusst und gewollt herbeigeführter Zustand der Unfruchtbarkeit ist keine Krankheit. Selbst wenn man dies anders sehen wollte, entfiele eine Leistungspflicht nach § 201 VVG.

Nachweis der Arbeitsunfähigkeit bei schwankenden Verläufen
OLG Köln
Kann durch ein Sachverständigengutachten nur geklärt werden, dass es im streitgegenständlichen Zeitraum sowohl Phasen der Arbeitsunfähigkeit als auch Phasen der Arbeitsfähigkeit gab, ohne dass eine nähere zeitliche Eingrenzung möglich ist, bleibt der Versicherungsnehmer insgesamt beweisfällig.

Die Üblichkeit physiotherapeutischer Behandlungskosten ist unabhängig vom Versicherungsstatus zu ermitteln
AG Hamburg
Für die Üblichkeit physiotherapeutischer Behandlungskosten kommt es darauf an, welche Vergütung auf dem Markt üblicherweise für vergleichbare Leistungen gezahlt werden muss. Dabei ist auf den Bereich aller Patienten einschließlich der Mitglieder der GKV abzustellen. Denn für eine Differenzierung des Entgeltes nach dem Versichertenstatus ist kein sachlicher Grund ersichtlich.

Kein Schmerzensgeldanspruch gegen den Krankenversicherer wegen verweigerter Kostenübernahme
OLG Hamm
LG Dortmund
Eine Krankheitskostenversicherung hat den Ausgleich der durch die Behandlung von Krankheiten entstandenen Vermögensnachteile zum Gegenstand und nicht den Schutz der in § 253 Abs. 2 BGB aufgeführten Rechtsgüter. Die aus einer Vertragsverletzung herrührende Beeinträchtigung dieser Rechtsgüter fällt nicht in den Schutzzweck des Krankenversicherungsvertrages.

Keine Leistungspflicht für Kinderwunschbehandlung nach Sterilisierung
LG Köln
Eine Leistungspflicht des Versicherers für eine IVF/ICSI besteht nach § 201 VVG und § 5 Abs. 1 b MB/KK nicht, wenn die Sterilität durch eine Vasektomie bewusst herbeigeführt ist.

Keine Leistungspflicht für ein CPAP-Beatmungsgerät
AG Witten
Wenn in einem abschließenden Hilfsmittelkatalog (u. a.) Sauerstoffkonzentratoren und Herz- und Atemmonitore genannt sind, besteht keine Leistungspflicht des Versicherers für ein CPAP-Gerät, denn es handelt sich hierbei nicht um ein Gerät mit einer vergleichbaren Funktionsweise.

Keine Erstattungspflicht für häusliche Krankenbeobachtung wegen Anfallsleiden
LG Gießen
Eine Erstattungspflicht für Pflegedienstrechnungen, die wegen häuslicher Krankenbeobachtung anlässlich eines Anfallsleidens entstanden sind, besteht aus der Krankheitskostenversicherung nicht. Es handelt sich um nichtärztliche Leistungen, die unter dem Vorbehalt des entsprechend Vereinbarten stehen. Eine Vertragszweckgefährdung im Sinne der Rechtsprechung des OLG Hamm liegt nicht vor, da es hier nicht um Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen und Leistungen durch eine medizinische Fachkraft geht.

 

Begriff des gedehnten Versicherungsfalls - Beginn der Behandlung selbst bei zufällig festgestellter Erkrankung
BGH
Die Fertigung einer Röntgenaufnahme eines Zahnes mit Diagnose einer apicalen Lyse, anschließender medizinischer Beratung, fortbestehender Behandlungsbedürftigkeit im Sinne einer röntgenologischen Überwachung trotz Beschwerdefreiheit und langfristig ungünstiger Prognose, die vorhersehbar zur Entfernung des Zahnes und zum Einsatz eines Implantates führt, stellt den Beginn eines Versicherungsfalls in der Krankheitskostenversicherung dar, auch wenn die Erkrankung zufällig festgestellt wurde.

Rückwirkende Geltung des Notlagentarifs
KG
Die in Artikel 7 EGVVG 2013 angeordnete Rückwirkung des Notlagentarifes setzt nicht voraus, dass die Versicherungsleistungen zum Zeitpunkt des in Krafttretens der gesetzlichen Regelung am 01.08.2013 noch ruhend gestellt waren.

Empfehlung eines Leistungserbringers (verkürzter Versorgungsweg)
BGH
Wird Patienten von einem Ohrenarzt ein Formular vorgelegt, in dem sie erklären, eine Hörgeräteversorgung über den verkürzten Versorgungsweg auf eigene Kosten durch den behandelnden Arzt und ein bestimmtes Hörgeräteakustikunternehmen durchführen lassen zu wollen, wird ihnen ein bestimmter Leistungserbringer empfohlen.

Pflicht des Versicherers zur Beratung über eine Umstellung auf einen Beihilfeergänzungstarif
OLG Köln
1. Ein Krankenkostenvollversicherer ist nicht verpflichtet, einen Versicherungsnehmer, der selbst nicht beihilfeberechtigt ist, über eine Umstellung auf einen Beihilfeergänzungstarif zu beraten, wenn lediglich dessen Ehepartner im öffentlichen Dienst beschäftigt und unter eigener Versicherungsnummer bei dem Versicherer versichert ist.
2. Den Versicherer trifft grundsätzlich keine Pflicht zu einer vorsorgenden umfassenden Rechtsberatung über die Beihilfe.

Die Eröffnung des Insolvenzverfahrens steht der Zahlung der rückständigen Krankenversicherungsprämien nicht gleich
LG Dortmund
1. Das Ruhen der Leistungen nach § 193 VVG ist nicht beendet, so dass der Beklagte gemäß § 193 Abs. 6 Satz 6 VVG ausschließlich für Aufwendungen haftet, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderlich sind. Dieser Umfang der Leistungspflicht des Beklagten ist jedoch nicht im Streit. Eine volle Leistungspflicht der Beklagten aus den abgeschlossenen Tarifen besteht entgegen der Auffassung des Klägers während der Ruhenszeit nicht. Vielmehr blieben auch die Leistungen im Basistarif weiter ruhend. Hierfür spricht bereits der Gesetzeswortlaut, wonach im Hinblick auf die Fortsetzung der Versicherung im Basistarif die Bestimmung des § 193 Abs. 6 Satz 6 VVG unberührt bleibt. Hierfür spricht weiter, dass es sich bei dem Wechsel in dem Basistarif nicht um den Abschluss eines neuen Vertrags handelt. Vielmehr handelt es sich um die Fortführung des ursprünglichen Vertragsverhältnisses. Insoweit bestehen die Voraussetzungen für das Ruhen der Leistungen auch im Basistarif ohne Weiteres fort. Schließlich sieht § 8 Abs. 6 Satz 7 BB/KK eine Fortdauer der Ruhenszeit bei dem Wechsel in den Basistarif ausdrücklich vor.
2. Die Ruhenszeit endete auch nicht durch die Eröffnung des Insolvenzverfahrens und die Anmeldung der Rückstände in die Insolvenztabelle. Der Gesetzgeber sieht in § 193 Abs. 6 Satz 5 VVG bei fortbestehendem Versicherungsverhältnis lediglich zwei Möglichkeiten vor, die Ruhenszeit zu beenden. Die eine Möglichkeit ist die vollständige Zahlung der Rückstände und die andere der Eintritt für Hilfebedürftigkeit. Die letztere Variante liegt unstreitig nicht vor. Auch eine vollständige Zahlung der Rückstände ist bislang nicht erfolgt. Die Anmeldung der Rückstände zur Insolvenztabelle bzw. auch nur die Eröffnung des Insolvenzverfahrens stellen keine dritte Möglichkeit zur Beendigung der Ruhenszeit dar; sie sind insbesondere keine "Zahlung der Rückstände" im Sinne des Gesetzes. Das erkennende Gericht schließt sich der Auffassung des OLG Celle an. Ungeachtet aller vom Kläger angestellten insolvenzrechtlichen Betrachtungsweisen lässt sich dem maßgeblichen § 193 VVG nicht entnehmen, dass der Gesetzgeber die Eröffnung des Insolvenzverfahrens und/oder die Anmeldung der Beitragsrückstände zur Insolvenztabelle als Grund für die Beendigung des Ruhens der Leistungen herangezogen werden könnte. Dem Gesetzgeber war bei Schaffung des VVG 2008 bewusst, dass ein prämiensäumiger Versicherungsnehmer hilfebedürftig werden kann, wie die ausdrückliche Regelung bei der Eintretung der Hilfebedürftigkeit zeigt. Damit war dem Gesetzgeber auch bewusst, dass der Insolvenzfall eintreten kann. Wenn er dennoch keine Regelung für diesen Fall getroffen hat, muss davon ausgegangen werden, dass der Eintritt der Insolvenz und die Anmeldung des Prämienrückstandes zur Insolvenztabelle keinen Einfluss auf das Ruhen der Leistungen hat und insbesondere der Zahlung des Beitragsrückstandes nicht gleich steht.

Streitwert einer auf Feststellung des Fortbestands einer Krankentagegeldversicherung gerichteten Klage
OLG Nürnberg
Der Streitwert eines auf Feststellung gerichteten Antrags, der ausschließlich das Fortbestehen eines Krankentagegeldversicherungsvertrags zum Gegenstand hat, nicht aber eine in die Zukunft gerichtete Leistungspflicht des Versicherers, beträgt das Dreieinhalbfache der Jahresprämie abzüglich eines Feststellungsabschlags von 20%.

Ein Wunsch auf „Aufhebung" einer Krankenversicherung kann als Widerruf einer vorangegangenen Vertragserklärung zu verstehen sein
OLG Naumburg
1. Das einfache Bestreiten des Versicherungsnehmers, ihm sei ein Versicherungsschein nicht zugegangen, kann trotz eines später gestellten Versicherungsantrags jedenfalls dann ausreichend sein, wenn der Versicherungsschein an eine nicht mehr aktuelle Anschrift des Versicherungs-nehmers übersandt wurde.
2. Für eine nach § 147 Abs. 2 BGB rechtzeitige Annahme eines Vertragsangebotes des Versicherungsnehmers genügt es nicht, wenn der Krankenversicherer erst nach über 2 Monaten trotz erkennbarer Mehrfachversicherung einen Versicherungsschein übersendet.
3. Ein Antrag auf Aufhebung einer Krankheitskostenversicherung kann gemäß § 8 Abs. 1 VVG als Widerruf einer vorangegangenen Vertragserklärung zu verstehen sein.

Pflicht eines Versicherers zum Hinweis auf Notwendigkeit eines Anschlussversicherungsnachweises und dessen Fehlen
BGH
Einen privaten Krankheitskostenversicherer trifft nach Erhalt der Kündigung durch den Versicherungsnehmer die Pflicht, ihn auf die Notwendigkeit eines Anschlussversicherungsnachweises und dessen Fehlen hinzuweisen. Diese Hinweispflicht kann sich unmittelbar aus dem Versicherungsvertrag ergeben, der in besonderer Weise vom Grundsatz von Treu und Glauben beherrscht wird. Die Hinweispflicht des Versicherers umfasst nicht nur die Absendung eines entsprechenden Hinweisschreibens, sondern auch dessen Zugang beim Versicherungsnehmer. Die dem Versicherungsnehmer nach Treu und Glauben geschuldeten Informationen sind empfangsbedürftig. Der seinen Prämienanspruch geltend machende Versicherer kann sich nicht auf die Unwirksamkeit einer vom Versicherungsnehmer ausgesprochenen Kündigung wegen Fehlens eines Anschlussversicherungsnachweises gemäß § 205 Abs. 6 VVG berufen, wenn er den Versicherungsnehmer nicht nachweisbar auf dessen Fehlen hingewiesen hat.

Unwirksamkeit der Regelung zur Herabsetzung des Krankentagegeldes gem. § 4 Abs. 4 MB/KT
OLG Karlsruhe
1. Für eine mögliche Anpassung der Höhe des Krankentagegeldes und des Beitrages beim Absinken des durchschnittlichen Nettoeinkommens unter den der Erstbemessung des Krankentagegeldes zugrunde gelegten Betrages einseitig durch den Versicherer ist von vornherein kein Raum, wenn beim Vertragsschluss kein bestimmtes Nettoeinkommen zugrunde gelegt worden ist.
2. Die einseitige Anpassung von Krankentagegeld und Beitrag im Falle des Absinken des durchschnittlichen Nettoeinkommens unter den der Erstbemessung des Krankentagegeldes zugrunde gelegten Betrages durch den Versicherer unter Berufung auf § 4 Abs. 4 MB/KT ist unwirksam, weil die Regelungen in § 4 Abs. 4 auch i.V.m. § 2 Abs. 2 MB/KT einer AGB-rechtlichen Kontrolle nicht standhalten.
a. § 4 Abs. 4 MB/KT benachteiligt den Kläger entgegen dem Gebotes von Treu und Glauben unangemessen im Sinne des § 307 Abs. 1 S. 1 BGB.
b. Die Regelungen zur Herabsetzung des Krankentagegeldes verstoßen im Übrigen gegen das Transparenzgebot, § 307 Abs. 1 S. 2 BGB, und sind auch deshalb unwirksam.
3. Eine ergänzende Vertragsauslegung kommt in diesem Fall nicht in Betracht.

Intransparenz einer Ausschlussklausel wegen „ernsthaften Erkrankungen"
BGH
1. Die Klausel einer Ratenschutz-Versicherung (hier § 6 AVB-RSV) "Der Versicherungsschutz erstreckt sich nicht auf die der versicherten Person bekannten ernstlichen Erkrankungen (das sind Erkrankungen des Herzens und des Kreislaufs, der Wirbelsäule und Gelenke, der Verdauungsorgane, Krebs, HIV-Infektion/Aids, chronische Erkrankungen) oder Unfallfolgen, wegen derer die versicherte Person in den letzten zwölf Monaten vor Beginn des Versicherungsschutzes ärztlich behandelt wurde. Diese Einschränkung gilt nur, wenn der Versicherungsfall binnen der ersten 24 Monate nach Beginn des Versicherungsschutzes eintritt und mit diesen Erkrankungen oder Unfallfolgen in ursächlichem Zusammenhang steht." ist intransparent.
2. Die Vereinbarung einer durch die kreditgebende Bank darlehensfinanzierten Einmalprämie in einer Ratenschutz-Versicherung stellt keine Umgehung des § 168 Abs. 1 VVG dar. Eine Kündigungsklausel, die dem Versicherten ein Kündigungsrecht nach Maßgabe der Fristen des § 11 Abs. 4 VVG einräumt, ist wirksam.

Ruhendstellung, Notlagentarif und Ursprungstarif nach alter und neuer Rechtslage
OLG Celle
1. Kommt es bei einem privaten Krankenversicherungsvertrag aufgrund Prämienverzugs kraft Gesetzes zu einem Wechsel in den Basistarif, führt der Ausgleich der Zahlungsrückstände nicht automatisch zum Aufleben des ursprünglichen Versicherungsschutzes. Vielmehr wird die Versicherung im Basistarif fortgeführt.
2. Hat der Versicherer die Leistungen aus dem Versicherungsvertrag bereits vor dem Wechsel in den Basistarif ruhend gestellt, dauert die Ruhenszeit nach dem Wechsel in den Basistarif unverändert an.
3. Die Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen des Versicherungsnehmers führt nicht zu einer Beendigung der Ruhenszeit.

Abrechnung wahlärztlicher Leistungen durch selbstständigen Honorararzt
BGH
§ 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG legt den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest. Eine Wahlleistungsvereinbarung mit dem Krankenhausträger oder eine gesonderte Vergütungsvereinbarung mit dem behandelnden Arzt (hier: mit einem Honorararzt), die davon abweichen, sind gemäß § 134 BGB nichtig.

Voraussetzungen der rückwirkenden Geltung des Notlagentarifs in der Krankenversicherung
KG Berlin
Zu den Voraussetzungen der rückwirkenden Geltung des Notlagentarifs in der Krankenversicherung nach Art. 7 Abs. 2 EGVVG.

Zuschuss zu privater Krankenzusatzversicherung für Rentenbezieher mit Auslandswohnsitz in der Schweiz
BSG
Nach dem SGB VI erhalten Rentenbezieher, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung oder bei einem Krankenversicherungsunternehmen, das der deutschen Aufsicht unterliegt, versichert sind, zu ihrer Rente einen Zuschuss zu den Aufwendungen für die Krankenversicherung. Einem Rentenbezieher mit Auslandswohnsitz (hier: in der Schweiz) steht kein Anspruch auf einen Zuschuss zu den Aufwendungen für seine im Ausland (hier: in der Schweiz) durchgeführte freiwillige Krankenversicherung (hier: bei der Schweizer Groupe Mutuel) zu, wenn er gleichzeitig in einer ausländischen gesetzlichen Krankenversicherung (hier: der schweizerischem OKPV) pflichtversichert ist. Denn nach dem SGB VI erhalten Rentenbezieher den Zuschuss nicht, wenn sie gleichzeitig in einer in- oder ausländischen gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind. Die schweizerische OKPV ist eine ausländische gesetzliche Krankenversicherung.

Zu den Voraussetzungen einer „aktiven Arbeitssuche"
LG Saarbrücken
1. Zum Versicherungsfall in der Restschuld-Arbeitslosigkeitsversicherung.
2. Ist Voraussetzung der Leistungspflicht, dass die versicherte Person während der Arbeitslosigkeit "aktiv Arbeit sucht", endet der Versicherungsfall spätestens dadurch, dass der Versicherte eine Ausbildung antritt, denn dadurch steht er dem Arbeitsmarkt nicht mehr als arbeitssuchend zur Verfügung.

Keine medizinische Notwendigkeit einer Immuntherapie mit dendritischen Zellen zur Behandlung eines malignen Melanoms
OLG Köln
Die dendritische Zelltherapie zur Behandlung eines malignen Melanoms hat sich in der Praxis noch nicht ebenso erfolgversprechend bewährt wie die Applikation von Interferon. Daher ist die private Krankheitskostenversicherung insoweit nicht eintrittspflichtig. Die dendritsche Zelltherapie ist keine Behandlungsmethode, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt ist. Die sogenannte "Schulmedizinklausel" in den AVB-G ist - unter Zugrundelegung des Verständnisses eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers - dahin zu verstehen, dass dann für schulmedizinisch nicht überwiegend anerkannte Methoden oder Arzneimittel geleistet wird, wenn sie über eine gewisse Dauer ("sich bewährt") eingesetzt worden sind und Erfolge vorweisen können ("Erfolg versprechend"), die denjenigen Erfolgen, die mit überwiegend anerkannten schulmedizinischen Methoden oder Arzneimitteln erzielt wurden, gleichstehen. Dies ist in der genannten Konstellation nicht der Fall.

Zulässigkeit von Risikozuschlägen bei Tarifwechsel von einem Pauschaltarif in Tarif mit niedrigerer Grundprämie und Zuschlägen
OLG München
Bei einem Tarifwechsel aus einem Tarif mit einer Pauschalprämie, die ganz weitgehend vom Gesundheitszustand des Versicherten bei Vertragsbeginn unabhängig ist, in einen Tarif, der sich aus einer niedrigeren Grundprämie um Zuschlägen für die unterschiedlichen besonderen Risiken zusammensetzt, können Risikozuschläge erhoben werden, wenn dies auf der Grundlage der Einstufung des Gesundheitszustandes bei Abschluss des Altvertrages gerechtfertigt ist.

Eine Leistungsbegrenzung auf „Hörhilfen in angemessener Ausführung" ist unwirksam
Amtsgericht München
Eine tarifliche Begrenzung der Leistungspflicht auf „Hörhilfen" in angemessener Ausführung ist intransparent".

Urteile aus dem Jahr 2014

Bei der Paracelsus-Klinik an der Gande handelt es sich um eine gemischte Anstalt.
Amtsgericht Koblenz
Das Gericht geht unter Berücksichtigung des Internetauftritts der Paracelsus-Klinik an der Gande davon aus, dass es sich bei der dortigen Klinik um eine gemischte Anstalt handelt, da diese Klinik sich bereits selbst als „Fachklinik für orthopädische Rehabilitation und Anschlussheilbehandlungen" bezeichnet und ausdrücklich zahlreiche Aktivitäten mit dem Ergebnis der ständigen Verbesserung der „Rehabilitationssqualität" anbietet.

Medizinische Notwendigkeit einer Hyperthermie-Behandlung
OLG Naumburg
Die medizinische Notwendigkeit einer Halbtiefen- und Tiefen-Hyperthermie ist nur dann zu bejahen, wenn die Hyperthermie-Behandlung entsprechend der Nr. 1584 des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ nachfolgenden Bemerkung in Verbindung mit einer Strahlenbehandlung oder Chemotherapie stattfindet, was selbst nach Beendigung der eigentlichen Strahlenbehandlung für eine gewisse Zeit - hier drei Monate - während einer anschließenden Verlaufskontrolle noch gegeben sein kann.

Anspruch auf Anpassung des Versicherungsschutzes nach Einschränkung von Beihilfeleistungen
OLG Stuttgart
1. Wird der Umfang der Kostenerstattung im Rahmen der Beihilfe für einen Teil der ärztlichen Leistungen (hier Zahnersatz eingeschränkt, so kann ein Beihilfeberechtigter eine entsprechende Anpassung des Versicherungsschutzes in der privaten Krankenversicherung verlangen.
2. Das gilt auch dann, wenn beim Versicherer nur ein Tarif besteht, der darüber hinaus gehende, auch nicht beihilfefähige Aufwendungen einschließt.

Eine tarifliche Regelung zur begrenzten Kostenübernahme mangels vorheriger Einreichung eines Heil- und Kostenplans ist eine wirksame Risikobegrenzung
LG Köln
1. Die Klausel in einer Zahnzusatzversicherung, nach der der Versicherer bei Leistungen für Zahnersatz ohne die vorherige Vorlage eines Heil- und Kostenplans Aufwendungen nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag zu erbringen hat, stellt eine Risikobegrenzung, nicht eine Obliegenheit nach § 29 VVG dar.
2. Eine solche Risikobegrenzung ist wirksam.

Die Möglichkeit des Zurückstellens einer Behandlung ist für die Frage der medizinischen Notwendigkeit und für den Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls nicht von Bedeutung
OLG Köln
1. In der Krankheitskostenversicherung beginnt der Versicherungsfall mit der Heilbehandlung. Dazu gehören bereits die ersten Untersuchungen zur Erkennung des Leidens.
2. Nicht von Bedeutung ist, ob ein Zurückstellen der Behandlung noch möglich und vertretbar ist. Die Möglichkeit des Zurückstellens betrifft nicht die Frage der Notwendigkeit einer Behandlung, sondern allein deren Dringlichkeit. Eine Behandlung ist nicht erst dann notwendig, wenn sie unaufschiebbar geworden ist.

Verfassungsmäßigkeit des Arzneimittelrabattgesetztes
OLG München
§ 1 des Gesetzes über Rabatte und Arzneimittel ist verfassungsgemäß, insbesondere ist der Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit der pharmazeutischen Hersteller gerechtfertigt. Andere Grundrechte der pharmazeutischen Hersteller sind ebenfalls nicht verletzt.

Vollzulassung eines Arzneimittels (hier: Prostagutt®forte 160/120 mg) nach § 25 AMG hat indiziert dass es sich bei der Behandlung mit diesem Arzneimittel um eine von der Schulmedizin anerkannte Behandlungsmethode handelt
AG Backnang
1. Die Vorschrift des § 4 Abs. 6 MB/KK verstößt nicht gegen § 307 BGB. Das darin verwendete Wort "Schuldmedizin" stellt keinen Verstoß gegen das Transparenzgebot dar. Unter Schuldmedizin ist zu verstehen, was wissenschaftlich allgemein anerkannt ist, an Universitäten gelehrt wird und was von Medizinern, die an wissenschaftlich geführten Universitäten ausgebildet wurden, in der Praxis angewandt und für richtig erachtet wird.
2. Eine Heilbehandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist im Allgemeinen auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.
3. Einem Arzneimittel darf nur dann eine Vollzulassung nach §§ 21, 15 AMG erteilt werden, wenn sich nach dem jeweils gesicherten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse ergibt, dass die Anwendung des Arzneimittels zu einer größeren Zahl an therapeutischen Erfolgen führt als eine Nichtanwendung.
4. Das Vorliegen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung folgt bei Verabreichung eines vollzugelassenen Medikaments nicht automatisch aus dessen Vollzulassung. Die Entscheidung der Verwaltungsbehörde, d.h. der Verwaltungsakt, mit dem die Vollzulassung gewährt wird, entfaltet insofern keine Drittbindungswirkung gegenüber den privaten Krankenversicherungen.
5. Wenn das Arzneimittel zur Behandlung von Erkrankungen, für die es im Zulassungsbescheid zugelassen wird, eingesetzt wird, ergibt eine Vollzulassung eines Arzneimittels nach §§ 21, 25 Arzneimittelgesetz jedoch eine Vermutung dafür, dass die Behandlung mit diesem Arzneimittel auch eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellt. Diese durch den Zulassungsbescheid begründete Vermutung hat der Beklagte im Bestreitenfalle zu widerlegen.
6. Die Tatsache, dass ein Arzneimittel eine Vollzulassung nach § 25 AMG hat, ergibt auch eine Vermutung dafür, dass es sich bei der Behandlung mit diesem Arzneimittel - soweit es bei Erkrankungen eingesetzt wird, für die es zugelassen sei - um eine von der Schulmedizin anerkannte Behandlungsmethode handelt.

Die Untersuchungsobliegenheit (§ 9 Abs. 3 MB/KK) ist auch nach Inkrafttreten des § 213 VVG wirksam
KG Berlin
1. Die in § 9 Abs. 3 MB/KK 2009 enthaltene Obliegenheit des Versicherten, sich von einem vom Krankenversicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen, ist wirksam und sowohl mit der Vorschrift des § 213 VVG als auch der Rspr. des BVerfG zum erforderlichen Interessenausgleich zwischen dem Interesse des Versicherungsnehmers an informationeller Selbstbestimmung über seine Gesundheitsdaten und dem Offenbarungsinteresse des Versicherers vereinbar .
2. Diese Obliegenheit ist dahin auszulegen, dass der Versicherer den untersuchenden Arzt nicht nur beauftragen, sondern auch auswählen darf.

Die Ausschlussklausel des § 5 (1) g MB/KK erfasst auch Behandlungen durch Physiotherapeuten
KG Berlin
Die Bestimmung in § 5 Nr. 1g MB/KK 2009, wonach "für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder" kein Versicherungsschutz besteht, umfasst auch Behandlungen durch Physiotherapeuten.

Privatversicherungsrechtliche Erstattung für zahnärztliche Behandlung nur bis zum 3,5 fachen Satz ist wirksam
LG Dortmund
1. Es kann offen bleiben, ob es sich bei einer Klausel, wonach die Kosten zahnärztlicher Leistungen nach Maßgabe der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen erstattet werden, um eine primäre Leistungsbeschreibung oder um eine risikoeinschränkende Klausel handelt.
2. Denn eine derartige Klausel verstößt weder gegen das Transparenzgebot nach § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB noch ist sie wegen unangemessener Benachteiligung des Versicherungsnehmers unwirksam. Auch stellt sie keine überraschende Klausel im Sinne von § 305 c BGB dar. Der Versicherungsnehmer wird in Anbetracht des durch die Versicherungsbedingungen grundsätzlich weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskostenversicherung davon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (BGH Urteil vom 24.06.2009, NJW-RR 2009, 1625 mwN). Der Bundesgerichtshof hat dort weiter ausgeführt, dass eine Beschränkung des Leistungsrahmens, mit der der Versicherungsnehmer rechnen müsse, einer Anknüpfungsgröße bedarf und dass es für sich genommen weder überraschend noch intransparent sei, wenn diese, wie hier, dem Bereich gesetzlich geregelter Entgelte entnommen werde (BGH a.a.O. Textziffer 15).
3. Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen kann. Aus dem Wortlaut der Bestimmung, auf den es in erster Linie ankommt, kann der Versicherungsnehmer erkennen, dass die Kostenerstattung des Versicherers begrenzt wird und zwar bis zu den in den Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte festgelegten Höchstsätzen. Er wird annehmen, dass sich sein Versicherungsschutz auch auf die in den GOÄ bzw. GOZ festgelegten Höchstsätze erstreckt, soweit sie gegen ihn geltend gemacht werden. Diese eindeutige Formulierung schließt aber ein Verständnis dahingehend aus, dass auch über die Höchstsätze hinausgehende Forderungen erstattet werden. Der Begriff Höchstsatz ist sprachlich durch Verwendung des Superlativ gekennzeichnet und setzt hierdurch eine unmissverständliche Schranke nach oben. Eine höhere Erstattung als die durch den Höchstsatz gerechtfertigte ist mit dieser Formulierung ausgeschlossen. Der alltägliche Sprachgebrauch stimmt insoweit mit dem Gebrauch der Rechtsprache überein, die den Begriff Höchstsatz in ständig gleicher Bedeutung in unterschiedlichen Sinnzusammenhängen verwendet (z.B. der Höchstsatz nach § 7 HOAI, Höchstsatz der verbrauchsabhängigen Heizkostenabrechnung nach § 7 Heizkosten-VO). In der Rechtsprache handelt es sich mithin bei dem Begriff "Höchstsatz" um einen Begriff, der einen fest umrissenen Inhalt hat und keiner weiteren Auslegung bedarf (vgl. BGH Urteil vom 08.05.2013, NJW 2013, 2739, Textziffer 14 ff., 21 mwN). In diesem Zusammenhang kommt es nicht darauf an, dass die GOZ selbst nicht den Begriff Höchstsatz erwähnt, sondern den 3 1/2fachen Satz in § 5 Abs. 1 GOZ als Höchstsatz benennt. Denn nach § 15 Satz 2 Zahnheilkundegesetz sind "Mindest- und Höchstsätze" für die zahnärztlichen Leistungen festzusetzen, so dass der in der Verordnung genannte 3 1/2fache Satz dem Höchstsatz entspricht. Diese Bestimmung in § 15 Zahnheilkundegesetz schließt auch ein Missverständnis dahingehend aus, dass nach § 2 GOZ getroffene Honorarvereinbarungen in der Lage seien, den in der GOZ festgelegten 3 1/2fachen Satz durch höhere Sätze zu ersetzen. Allein die Tatsache, dass die GOZ Honorarvereinbarungen zulässt, bewirkt nicht, dass die vereinbarten Sätze zu Höchstsätzen der GOZ werden.

Keine Pflicht eines Sozialhilfeleistungsempfängers zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung
LG Bonn
Entstehungsgeschichte, Gesetzessystematik und Zweck der privaten Krankenversicherungspflicht im Basistarif führen dazu, § 193 Abs. 3 S. 1 i.V.m. S. 2 Nr. 4 VVG dahin auszulegen, dass auch solche Sozialhilfeempfänger, deren Leistungsbezug erst nach dem 1. Januar 2009 begonnen hat und die - wären sie nicht sozialhilfeberechtigt - der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht unterliegen würden, von der Pflicht zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung ausgeschlossen sind.

Rücktrittsrecht wegen Anzeigepflichtverletzung auch bei Krankenversicherung im Basistarif
LG Dortmund
Zwar gibt es für einen Krankenversicherer einen Kontrahierungszwang zum Abschluss einer Krankenversicherung im Basistarif; dies schließt jedoch ein Rücktrittsrecht wegen der Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten nicht aus. Denn es ist von einem vertragshindernden Umstand auszugehen. Bei einem " Adaptionssyndrom und Erschöpfungszustand wegen familiärer und beruflicher Überlastung" handelt es sich um eine bedeutende Diagnose, die bei Gesundheitsfragen angegeben werden muss.

Die dendritische Zelltherapie ist zur Behandlung eines Melanoms keine Behandlungsmethode, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt ist
OLG Köln
1. Versicherungsfall ist nach § 3 Abs. 2 der AVB-G der Beklagten die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Nach der in § 6 Abs. 6 der AVB-G der Beklagten enthaltenen so genannten Schulmedizinklausel leistet diese im vereinbarten Umfang für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Sie leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Diese Voraussetzungen liegen im Streitfall nicht vor.
2. Die dendritische Zelltherapie ist keine Behandlungsmethode, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt ist. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten ausgeführt, in einer adjuvanten Situation werde von den deutschen und internationalen Leitlinien sowie der einschlägigen Fachliteratur als einzige Therapieform, die wissenschaftlich ausreichend fundiert zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens sowie des rezidivfreien Überlebens führe, die Applikation von Interferon angesehen. Diese Therapieform stelle den aktuell definierten Therapiestandard im adjuvanten Setting dar und sei seit Jahren untersucht und weltweit erprobt. Mit der dendritischen Zelltherapie könnten zwar, wie zahlreiche in vitro-Studien gezeigt hätten, starke Immunantworten induziert werden, in klinischen Studien hätten diese Daten aber weniger gut belegt werden können, da eine erhöhte Immunantwort in vitro nicht mit einer objektiven Tumorregression in vivo einhergehe. Oftmals sei durch eine hohe Tumorlast, immunmodulatorische Eigenschaften des Tumors oder vorangegangene oder zeitgleiche weitere Therapien die Immunantwort so reduziert, dass keine effiziente Immunantwort mehr habe induziert werden können. Die detaillierte Analyse dieser Fakten werde derzeit noch intensiv erforscht.
3. Daraus folgt zugleich, dass sich die dendritische Zelltherapie in der Praxis noch nicht ebenso erfolgversprechend bewährt hat wie die Applikation von Interferon. Die Regelung in § 6 Abs. 6 der AVB-G ist - unter Zugrundelegung des Verständnisses eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers - dahin zu verstehen, dass dann für schulmedizinisch nicht überwiegend anerkannte Methoden oder Arzneimittel geleistet wird, wenn sie über eine gewisse Dauer ("sich bewährt") eingesetzt worden sind und Erfolge vorweisen können ("Erfolg versprechend")), die denjenigen Erfolgen, die mit überwiegend anerkannten schulmedizinischen Methoden oder Arzneimitteln erzielt wurden, gleichstehen (OLG Köln, 5. Zivilsenat, NJOZ 2006, 184). Dies ist nach den Feststellungen des Sachverständigen gerade nicht der Fall. Dieser hat weiter ausgeführt, die dendritische Zelltherapie stelle zukünftig ein potentiell vielversprechendes, relativ nebenwirkungsarmes Verfahren für eine individualisierte Therapieform dar; ihre vielfältigen Aspekte seien jedoch noch nicht in ausreichendem Maß in klinischen Phase III-Studien untersucht worden, weshalb die Behandlungsform noch weiterer Optimierung bedürfe. Eine falsche Anwendung der dendritischen Zelltherapie könne sogar nachteilig für den Patienten sein, z.B. die Toleranz induzieren.

Kein Anspruch eines Sozialleistungsempfängers auf Aufnahme in den Basistarif
BGH 
Ein Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif der privaten Krankenversicherung besteht nicht für Personen, die Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten oder Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind, und die ohne den Bezug von Sozialhilfe der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung im Sinne von § 193 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 VVG i.V.m. § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b SGB V unterlägen. Das gilt auch für Personen, deren Leistungsbezug erstmals ab dem 1. Januar 2009 begonnen hat.

Kein Nachweis einer organischen Erkrankung bei idiopathischer Paarsterilität
LG Aachen
Im Falle einer idiopathischen Sterilität ohne erkennbare Ursache beim Versicherungsnehmer (und mit nicht ausschließbarer Ursache beim Ehepartner des Versicherungsnehmers) ist der Nachweis eines regelwidrigen Körperzustandes und damit einer Krankheit i.S.d. Versicherungsbedingungen nicht erbracht. Die Unaufklärbarkeit der Frage, ob eine Krankheit in der Person der Klägerin gegeben ist, geht nach den Regeln über die Beweislastverteilung zu ihren Lasten. Die bloße Möglichkeit, dass sich die Sterilitätsursache im Körper der Klägerin befinden kann, reicht zur Annahme des Versicherungsfalls nicht aus.

Zum Nettoeinkommen eines Selbständigen in der Krankentagegeldversicherung
OLG Dresden
Nettoeinkommen eines Selbstständigen i.S.d. § 4 Absatz 2 MB/KT 2009 ist derjenige Betrag, der nach Abzug der Betriebskosten, Abgaben und Steuern verbleibt.

Der Kontrahierungszwang des Krankenversicherers zum Abschluss einer Krankenversicherung im Basistarif schließt bei der Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten das Rücktrittsrecht nicht aus.
LG Dortmund
1. Die auf den Urteilen des Landgerichts Kiel basierende Rechtsauffassung des Klägers, dass seit Einführung der Verpflichtung des Versicherers, Versicherungen im Basistarif gem. § 193 Abs. 5 VVG anzubieten, ein vertragshindernder Umstand nicht mehr angenommen werden könne, tritt die Kammer entgegen. Der eingeführte § 193 Abs. 5 VVG steht der Annahme eines vertragshindernden Umstands nicht per se entgegen.
2. Die streitgegenständlichen Behandlungen und Beschwerden stellen einen vertragshindernden Umstand dar. Die Kammer ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme davon überzeugt, dass die Beklagte den streitgegenständlichen Krankenversicherungsvertrags bei Kenntnis der gefahrerheblichen Umstände nicht zu anderen Bedingenden, sondern überhaupt nicht abgeschlossen hätte.

Zum Beginn und Ende des (gedehnten) Versicherungsfalls in der Krankenversicherung
LG Landshut
1. Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung, der die Leistungspflicht des Versicherers auslöst, ist "die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen". Er beginnt mit der Heilbehandlung. Was den Versicherungsfall ausmacht, wird damit inhaltlich zum einen durch die Bezeichnung eines die Behandlung auslösenden Ereignisses oder Zustandes ausgefüllt, zum anderen dadurch festgelegt, dass es sich bei der Behandlung um eine "Heilbehandlung" handeln und diese "medizinisch notwendig" sein muss. Nicht der Eintritt eines unter den Krankheitsbegriff fallenden Zustandes oder ein Unfall allein begründet demgemäß den Anspruch auf Versicherungsleistungen, sondern erst eine wegen dieses Zustandes oder Ereignisses vorgenommene medizinisch notwendige Heilbehandlung. Als Heilbehandlung ist jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt. Dem ist eine ärztliche Tätigkeit gleichzuachten, die auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist. Zur Heilbehandlung gehört auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf ein Erkennen des Leidens abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist.
2. Krankheit ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt.
3. Die Beweislast dafür, dass der Versicherungsfall schon vor Eintritt des Versicherungsschutzes begonnen hat, obliegt dem Versicherer. Ist streitig, ob eine Behandlung vor dem Versicherungsbeginn begonnen hat, so trifft nach der Formulierung des § 2 Abs. 1 MB/KK die Beweislast den Versicherungsnehmer.
4. Der Umstand, dass der Zeuge D.M. bereits im Jahre 2000 oder 2001 mit einem Kieferorthopäden die Problematik der fehlenden Zähne 12 und 22 besprochen hatte, führt nicht dazu, dies als Beginn der Heilbehandlung anzusehen, die bis zu den tatsächlichen Maßnahmen andauerte. Zur damaligen Zeit wurde aus gutem Grund keine Behandlung der Zahnlücken in Angriff genommen. Der damalige Verzicht auf das Einsetzen von Implantaten war absolut vertretbar, so dass die mit der Untersuchung durch den früheren Kieferorthopäden begonnene Heilbehandlung zugleich wieder abgeschlossen war.

Anforderungen an die Erfolgsaussichten einer alternativen Behandlungsmethode bei einer unheilbaren Krankheit (hier: medizinische Notwendigkeit einer Neuraltherapie bei Pure-Cell-Aplasie)
OLG Karlsruhe
1. Gibt es schon medizinisch anerkannte lebensverlängernde Therapien, so lässt sich eine Leistungspflicht nicht auf § 4 Abs. 6 Satz 2 Alternative 2 MB/KK 76 stützen, wenn die alternativmedizinischen Methoden keine Aussicht auf einen darüber hinausgehenden Behandlungserfolg versprechen.
2. Die Anwendung von § 4 Abs. 6 Satz 2 Alternative 1 MB/KK 76 setzt voraus, dass die gleiche Erfolgsprognose wie bei einer schuldmedizinischen Behandlung besteht. Hierbei kommt es nicht auf eine Beurteilung in Form einer bloßen Binnenanerkennung an.
3. Die Darlegungs- und Beweislast für die Voraussetzungen des § 4 Abs. 6 MB/KK 76 trägt der Versicherungsnehmer.

Bei im Basistarif Versicherten besteht für den Leistungserbringer ein Direktanspruch gegenüber dem Versicherer - Aufrechnung mit Prämienrückständen betrifft nur das Innenverhältnis
LG Köln
1. Nach § 192 Abs. 7 VVG kann der Leistungserbringer bei im Basistarif Versicherten seinen Honoraranspruch auch gegenüber dem Versicherer geltend machen, soweit der Versicherer aus dem Versicherungsvertrag zur Leistung verpflichtet ist.
2. Der Anspruch erlischt nicht aufgrund einer Aufrechnung des Versicherers gegenüber dem Versicherungsnehmer. Die Aufrechnung mit rückständigen Beiträgen ist zwar im Innenverhältnis wirksam (es besteht kein allgemeines Aufrechnungsverbot im Basistarif), sie entfaltet gegenüber dem Leistungserbringer jedoch keine Wirksamkeit. Der Versicherungsnehmer und der Versicherer haften ihm gegenüber als Gesamtschuldner.

Kontrahierungszwang entfällt nicht bei Kündigung oder Anfechtung durch den Versicherer
LSG Berlin-Brandenburg
1. Steht zwischen dem privaten Pflegeversicherer und dem Versicherungsnehmer der Kontrahierungszwang (§ 110 StGB XI) im Streit, ist der Sozialgerichtsweg eröffnet.
2. Die rückwirkende Auflösung eines privaten Krankenversicherungsvertrages aufgrund eines Rücktritts oder einer Anfechtung durch den Versicherer hat nicht zur Folge, dass der Kontrahierungszwang entfällt.

Unzulässigkeit einer Klage auf Feststellung künftiger Leistungspflicht in der Krankentagegeldversicherung - aber Möglichkeit der Zwischenfeststellungsklage
Brandenburgisches Oberlandesgericht
1. Eine Klage auf Feststellung künftiger Leistungspflicht aus einer Krankentagegeldversicherung ist unzulässig. Da Krankentagegeldansprüche Tag für Tag neu entstehen, sofern die vereinbarten Voraussetzungen vorliegen, ist die Annahme eines gegenwärtigen Rechtsverhältnisses im Sinne des § 256 ZPO abzulehnen.
2. Dem Versicherungsnehmer verbleibt die Möglichkeit, mittels einer Zwischenfeststellungsklage zu begehren, es solle konstatiert werden, dass der jeweilige Versicherer bisher nicht leistungsfrei geworden oder dessen Leistungspflicht bislang nicht erloschen sei (Anschluss BGH, 29. September 1999, XII ZR 313/98).

Kein Anspruch auf Tagegeld in privater Krankenversicherung bei Teilnahme an beruflicher Wiedereingliederungsmaßnahme
OLG Köln
Es besteht kein Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld, wenn keine bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Eine solche ist nur dann gegeben, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Nimmt die versicherte Person indes an einer beruflichen Wiedereingliederungsmaßnahme teil, so besteht kein Anspruch auf Leistung von Krankentagegeld aus einer privaten Krankentagegeldversicherung, da es sich um die Ausübung einer beruflichen Tätigkeit handelt.

Erhöhung eines Krankentagegeldes kann bei fehlendem Schutzbedürfnis des Versicherungsnehmers ausgeschlossen sein
LG Dortmund
Nach dem VVG hat der Versicherer den Versicherungsnehmer bei Übermittlung des Versicherungsscheins darauf hinzuweisen, dass Abweichungen als genehmigt gelten, wenn der Versicherungsnehmer nicht innerhalb eines Monats nach Zugang des Versicherungsscheins in Textform widerspricht. Die Annahme einer Hinweispflicht des Versicherers setzt ein besonderes Schutzbedürfnis des Versicherungsnehmers voraus. Das Schutzbedürfnis des Versicherungsnehmers entfällt insbesondere dann, wenn der Versicherer von vornherein - also noch vor Antragstellung - deutlich gemacht hat, er werde auf keinen Fall ein bestimmtes Risiko übernehmen. Dies kann der Fall sein, wenn ein Krankentagegeldversicherer, bevor er dem Versicherungsnehmer den Versicherungsschein zugesandt hat, klar und deutlich zum Ausdruck gebracht hat, dass er eine Erhöhung des Krankentagegeldes nicht policieren wird.

Zu den Voraussetzungen für einen Anspruch auf Zahlung eines Wohngruppenzuschlags, insbesondere zum Begriff der "gemeinsamen Wohnung"
SG Münster
1. In seinem Rundschreiben vom 17. April 2013 zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 17. April 2013 erläutert der GKV-Spitzenverband der Pflegekassen unter Punkt 2.2 zu § 38a SGB XI diesen Begriff wie folgt: "Von einer gemeinsamen Wohnung kann ausgegangen werden, wenn der Sanitärbereich, die Küche und, wenn vorhanden, der Aufenthaltsraum einer abgeschlossenen Wohneinheit von allen Bewohnern jederzeit allein oder gemeinsam genutzt werden. Die Wohnung muss von einem eigenen, abschließbaren Zugang vom Freien, von einem Treppenhaus oder von einem Vorraum zugänglich sein. Es handelt sich nicht um eine gemeinsame Wohnung, wenn die Bewohner jeweils in einem Apartment einer Wohnanlage oder eines Wohnhauses leben." Geht man von dieser Definition aus, dürfte das Kriterium der gemeinsamen Wohnung hier wohl nicht gegeben sein. Denn ein einziger Sanitätsbereich und eine einzige Küche werden im Falle der Klägerin nicht von allen Bewohnern gemeinsam genutzt.
2. Nicht so eng definiert Griep (Sozialrecht aktuell 2013, 186/187) den Begriff der gemeinsamen Wohnung: "Eine gemeinsame Wohnung dürfte vorliegen, wenn es sich um zusammenhängende Räume handelt, die einen nach außen hin begrenzten Wohnraum bilden. Hierbei kommt es auf die Abgeschlossenheit der Wohneinheit an, welche regelmäßig über einen eigenen verschließbaren Zugang erreichbar ist."
3. Das Erfordernis der Abgeschlossenheit der Wohneinheit ist im Falle der Klägerin erfüllt. Die im Erdgeschoss gelegene Wohngruppe ist nur durch eine gemeinsame Eingangstür zugänglich. Nach der Überzeugung der Kammer kann die Annahme einer "gemeinsamen Wohnung" nicht deshalb verneint werden, weil die von den Bewohnern individuell genutzten "Wohnungen" mit einem eigenen Briefkasten und einer eigenen Klingel versehen sind und jeweils über den Wohn-Schlafraum hinaus auch über ein Duschbad und eine Pantryküche verfügen. Diese Umstände schließen nicht aus, dass die Bewohner als Gruppe in einer gemeinsamen Wohnung im Sinne des Gesetzes leben. Klingel und Briefkasten sollen erkennbar im Wesentlichen nur das Gefühl für die Möglichkeit der Privatheit des Wohnens bei den Pflegebedürftigen stärken. Sie können den Privatzimmern aber nicht das Gepräge eigenständiger, autarker Wohnungen geben. Entscheidend ist, dass nach dem Konzept der Wohngruppe, wie es auch im Grundriss der Wohneinheit zum Ausdruck kommt, im täglichen Leben das gemeinsame Wohnen einen großen Raum einnimmt. Die in den einzelnen Zimmern vorhandenen Kochgelegenheiten - ohne Backmöglichkeit - stellen keine vollwertige Küchen dar. Vielmehr steht - nicht nur räumlich - die Gemeinschaftsküche im Mittelpunkt, die mit 16 Sitzgelegenheiten den zwölf Bewohnern und ihren Betreuern ausreichend Platz bietet. Daneben bestehen über den gemeinsamen Wohnraum hinaus noch weitere gemeinschaftlich genutzte Flächen (etwa Hauswirtschaftsraum, Abstellräume, rollstuhlgerechte WC-Einheit).

Anspruch gegenüber der Krankheitskostenvollversicherung auf Erstattung der zahnmedizinischen Leistungen, Unwirksamkeit einer Tarifbedingung wegen Intransparenz
LG Köln
1. Sofern die Zahnersatzbehandlung wegen der anatomischen Besonderheiten in vollem Umfang medizinisch indiziert und zudem der behandelnde Arzt an die Situation gebunden ist, die der vorbehandelnde Arzt durch die von ihm eingebrachten Implantate geschaffen hat, hat der Versicherungsnehmer gegenüber der privaten Krankheitskostenvollversicherung Anspruch auf Erstattung der entsprechenden Behandlungskosten.
2. Die Tarifbedingung, wonach zahnmedizinische Leistungen nur insoweit erstattet werden, als diese Kosten zusammen mit den in Rechnung gestellten zahnärztlichen Verrichtungen insgesamt die Höchstsätze der Gebührenordnung für Zahnärzte und Ärzte für die erstattungsfähigen zahnärztlichen Leistungen nicht überschreiten, ist dergestalt auszulegen, als dass zahntechnische Leistungen nur erstattet werden, sofern die eigentlichen ärztlichen Leistungen unterhalb der Höchstsätze der Gebührenordnung für Zahnärzte und Ärzte abgerechnet werden. Aufgrund dessen, dass insoweit absolute Werte einerseits, nämlich die Kosten für zahntechnische Leistungen, und relative Werte andererseits, nämlich die Gebührensätze, miteinander vermengt werden, ist diese Tarifbedingung intransparent und daher unwirksam.

 

Sprachbarrieren bzw. Verständigungsschwierigkeiten begründen für sich allein genommen noch keine medizinische Notwendigkeit für den Rücktransport aus dem Ausland im Rahmen der Auslandskrankenversicherung
LG Karlsruhe
Sprachbarrieren begründen regelmäßig alleine keine medizinische Notwendigkeit des Rücktransports aus dem Ausland. Denn gewisse Sprachbarrieren und Vorbehalte werden bei einer Behandlung im Ausland praktisch immer bestehen - ließe man diese ausreichen, so würde die gebotene Differenzierung zwischen einem medizinisch notwendigen und einem medizinisch sinnvollen Rücktransport letztlich ausgehebelt. Die medizinische Notwendigkeit eines Krankenrücktransports aus dem Ausland ist nur gegeben, wenn die an Ort und Stelle oder in zumutbarer Entfernung vorhandenen medizinischen Einrichtungen zur Versorgung des Patienten nicht ausreichend sind und dadurch eine Gesundheitsschädigung bzw. wesentliche gesundheitliche Nachteile des Patienten zu befürchten sind.

Auch bei einem fehlgeschlagene Suizidversuch greift der Leistungsausschluss nach § 201 VVG wegen vorsätzlicher Herbeiführung des Versicherungsfalls ein
LG Dortmund
Zwar vertritt eine weit verbreitete Auffassung in der Literatur zur Krankenversicherung die Meinung, dass die Folgen eines fehlgeschlagenen Selbstmordversuchs der Leistungsausschluss nach § 201 VVG greife bei einem jedenfalls ernstgemeinten Selbstmordversuch nicht, weil im Hinblick auf eine statt des erstrebten Todes eingetretene Gesundheitsbeschädigung in der Regel kein Vorsatz vorliege. Dem wird aber nach Auffassung des Gerichts zu Recht entgegengehalten, dass bei einem Suizidversuch der Leistungsausschluss nach § 201 VVG eingreift, da der Verletzungsvorsatz notwendiges Durchgangsstadium des Vollendungsvorsatzes ist. Auch für andere Rechts- und Versicherungsbereiche ist zutreffend die Auffassung vertreten worden, dass selbst schwerste Verletzungen notwendiges Durchgangsstadium eines fehlgeschlagenen Selbstmordes sind. Jedenfalls wenn sich ein Versicherungsnehmer die Pulsadern aufschneidet, um sich das Leben zu nehmen, muss von einem vorsätzlich herbeigeführten Gesundheitsschaden auch ohne Eintritt des eigentlich beabsichtigten Todes ausgegangen werden.

Private Pflegeversicherung - Kündigung
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
1. Der Wirksamkeit des nach §§ 16, 17 VVG in der bis zum 31. Dezember 2007 geltenden und hier maßgeblichen Fassung seitens des Versicherungsnehmers ausgesprochenen Rücktritts vom Vertrag aufgrund unrichtiger Angaben bzw. fehlerhafter Anzeige vertragserheblicher Umstände steht § 14 MB/PPV 1996 entgegen. Danach ist die Beendigung der privaten Pflegepflichtversicherung durch Kündigung oder Rücktritt seitens des Versicherers ausgeschlossen, solange der Kontrahierungszwang gemäß § 110 Absatz 1 Nr. 1, Abs. 3 Nr. 1 SGB XI besteht. Das ist im Zeitpunkt der hier allein maßgeblichen Erklärung des Rücktritts unverändert der Fall.
2. Der Kontrahierungszwang zum Abschluss eines privaten Pflegepflichtversicherungsvertrages gemäß § 110 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 3 Nr. 1 SGB XI ist nicht dadurch aufgehoben worden, weil der Krankenversicherungsschutz des Klägers rückwirkend - wie zivilgerichtlich festgestellt - entfallen ist. Der Kläger unterliegt gemäß § 23 Abs. 3 SGB XI als eine Person, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Ansprüche auf Beihilfe hat, der Verpflichtung zum Abschluss eines privaten Pflegepflichtversicherungsvertrages. Die Verpflichtung zum Abschluss eines privaten Pflegepflichtversicherungsvertrages ist dabei gerade nicht davon abhängig, dass der Kläger zugleich (privat) krankenversichert ist. Denn die Krankenversicherung als Pflichtversicherung ist erst zum 1. Januar 2009 eingeführt worden (vgl. § 193 Abs. 3 VVG neue Fassung). Als Neuversicherer, d. h. ein solcher, der noch nicht bei Inkrafttreten des SGB XI zum 1. Januar 1995 privat krankenversichert war, unterliegt der Kläger der Regelung des § 110 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI, die den Kontrahierungszwang der Anbieter privater Pflegepflichtversicherungen auslöst, auch dann, wenn der Kläger nicht privat krankenversichert gewesen wäre. Demzufolge hätte ein Kontrahierungszwang zum Abschluss eines privaten Pflegepflichtversicherungsvertrages für den Beklagten, der sich insoweit als Anbieter an der privaten Pflegepflichtversicherung beteiligt, auch dann bestanden, wenn der Kläger nicht über eine Krankenversicherung verfügt hätte, eine solche mit dem Beklagten nicht zeitgleich abgeschlossen hätte oder ein bestehendes Krankenversicherungsverhältnis - wie vorliegend - rückwirkend aufgehoben worden ist. Dann aber können dem Kläger Umstände, die für den Abschluss eines privaten Pflegepflichtversicherungsvertrages unmaßgeblich waren (wie Vorerkrankungen nach § 110 Abs. 3 Nr. 2 SGB XI), nicht zum Zwecke der Beendigung des Vertragsverhältnisses entgegengehalten werden.
3. Der private Pflegepflichtversicherungsvertrag ist auch nicht wirksam durch Anfechtung wegen arglistiger Täuschung gemäß § 22 VVG in der bis zum 31. Dezember 2007 geltenden Fassung. i. V. m. § 123 BGB beendet worden. Da der Kläger mit Blick auf § 110 Abs. 3 Nr. 2 SGB XI nicht verpflichtet war, Vorerkrankungen und damit im Zusammenhang stehende Umstände vor Vertragsschluss mitzuteilen, hat er auch durch die vermeintliche Nichtanzeige der hier strittigen Behandlungsmaßnahmen keine arglistige Täuschung begangen, auf die der Beklagte erfolgreich eine Beendigung des Vertrages stützen kann.

Kostenerstattung für eine stationäre Krankenhausbehandlung für Personen, die dem AsylbLG unterfallen
BSG
1. Bei einer Notfallbehandlung von Personen, die dem Anwendungsbereich des AsylbLG unterfallen, hat das Krankenhaus keinen direkten Anspruch gegen den Leistungsträger in analoger Anwendung von § 25 SGB XII.
2. Der Patient kann seinen Anspruch auf medizinische Versorgung nach § 4 AsylbLG nicht an das Krankenhaus abtreten.
3. Abtreten kann der Patient nur einen Freistellungsanspruch gegen den Leistungsträger, wenn der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen den Patienten (gerichtlich)festgestellt wurde.

Versicherer ist nicht verpflichtet, ohne erkennbaren Anlass auf die Möglichkeit der Erhöhung des Krankentagegeldes bei einer Steigerung des Nettoeinkommens hinzuweisen
LG Dortmund
1. Der Versicherer ist nach Treu und Glauben immer dann zu einer besonderen Information verpflichtet, wenn der Versicherungsnehmer aufgrund der Komplexität des Wagnisses oder der Versicherungsbedingungen nicht in der Lage ist, sich selbst Klarheit über seine Sicherung zu verschaffen, während dies dem Versicherer unschwer möglich ist und ein konkreter Anlass für einen Informationsbedürfnis des Versicherten für den Versicherer erkennbar ist. Den Versicherer trifft deshalb grundsätzlich keine Pflicht zu einer vorsorgenden umfassenden Rechtsberatung in Bezug auf alle möglichen Auswirkungen von veränderten Umständen ohne konkreten Anlass. Voraussetzung einer Beratungspflicht ist ferner in jedem Fall, dass der Versicherungsnehmer die Beratung benötigt, er also nicht in ausreichendem Maße sachkundig ist bzw. sich nicht, auch durch die erforderliche Lektüre übersichtlicher Versicherungsbedingungen, selbst informieren kann.
2. Nach diesen Grundsätzen trifft den Versicherer keine Beratungspflicht in Bezug auf eine mögliche Erhöhung des Krankentagegeldes gegenüber dem Versicherten, solange sich dieser weder mit einem konkreten Beratungsanliegen an den Versicherer gewandt hat noch Vertragsänderungen auf Wunsch des Klägers anstanden. Der Kläger, der Versicherungskaufmann ist, war ferner ohne weiteres selbst dazu in der Lage, durch Lektüre der Versicherungsbedingungen in Erfahrung zu bringen, dass er bei einer Steigerung seines Nettoeinkommens eine Erhöhung des Krankentagegeldes hätte verlangen können.
3. Einen Anlass für einen Hinweis der Beklagten an den Kläger auf eine Erhöhungsmöglichkeit hätte für die Beklagte ohnehin nur dann bestehen können, wenn sie von einer Einkommenssteigerung des Klägers Kenntnis erlangt hätte. Dass der Kläger die Beklagte stets über seine Einkommenserhöhungen unterrichtete, hat der Kläger nicht vorgetragen. Eine allgemeine, sich stets wiederholende Hinweispflicht des Versicherers gegenüber dem Versicherten auf vereinbarte Versicherungsbedingungen besteht jedenfalls nicht.

Erstattungsfähigkeit von Kosten für alternativmedizinische Heilbehandlungen bei unheilbarer Krankheit
OLG Karlsruhe
Kosten für eine alternativmedizinische Heilbehandlung eines unheilbar erkrankten Versicherten sind erstattungsfähig, wenn dieser nachweist, dass die streitgegenständlichen Behandlungsmethoden eine Aussicht auf einen über die bloße Palliativbehandlung hinausreichenden Behandlungserfolg bieten.

Abtretung von ärztlichen Honorarforderungen an Dritten kann unwirksam sein
OLG Koblenz
Die Abtretung des - die bestehenden Honorarforderungen eines Zahnarztes "zusammenfassenden" - Auszahlungsanspruchs gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung an einen Dritten zieht regelmäßig einen potentiellen Verstoß gegen § 203 StGB nach sich. Dieser kann zur Unwirksamkeit der Abtretungsvereinbarung führen, solange die Rechte des Zessionars aus § 402 BGB (Auskunftspflicht; Urkundenauslieferung) nicht vertraglich abbedungen sind.

Beweislastverteilung im Rahmen einer zeitlich befristeten Leistungsbeschränkung
OLG Köln
Eine Klausel in den Tarifbedingungen eines Krankenversicherers, wonach eine an sich vorgesehene Leistungsbegrenzung nicht für solche erstattungsfähigen Aufwendungen gilt, die nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind, bedeutet einen Wiedereinschluss des gesamten Versicherungsschutzes. Dessen tatsächliche Voraussetzungen hat der Versicherungsnehmer zu beweisen.

Kündigung eines Krankenversicherungsvertrages nach Prämienerhöhung
OLG Bremen
Kündigt der Versicherungsnehmer für einen einzelnen Tarif eines Krankenversicherungsvertrages eine Prämienerhöhung an, steht dem Versicherungsnehmer gemäß § 205 Abs. 4 VVG ein Wahlrecht zu, entweder den einzelnen von der Erhöhung betroffenen Tarif oder das gesamte Versicherungsverhältnis zu kündigen.

Widerruf eines Krankheitskostenpflichtversicherungsvertrages
LG Berlin
1. § 205 Abs. 6 VVG (Erbringung eines Anschlussversicherungsnachweises) ist auf den Fall des Widerrufs einer Krankheitskostenpflichtversicherung nach § 8 VVG entsprechend anzuwenden.
2. Im Rahmen des § 205 Abs. 6 VVG ist der Versicherer auf eine Evidenzkontrolle beschränkt.

Für die Frage der Erfolgsaussichten einer alternativen Behandlungsmethode (hier: u.a. Neuraltherapie) bei unheilbarer Krankheit des kommt es nicht auf die Beurteilung der Behandlung durch die jeweilige „Fachrichtung" - die bloße sog. Binnenanerkennung - an
OLG Karlsruhe 
1. Gemäß § 4 Abs. 6 MB/KK 76 leistet der Versicherer im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Entsprechend der Überschrift des § 4 MB/KK 76 und dem Standort der Klausel regelt § 4 Abs. 6 MB/KK 76 lediglich den Umfang der Leistungspflicht. Daneben ist stets auch die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme zur Heilbehandlung einer Krankheit gemäß § 1 Abs. 2 MB/KK 76 zu prüfen. Gegen die Wirksamkeit der Bestimmung des § 4 Abs. 6 MB/KK 76, die als Nachfolgeklausel der vom Bundesgerichtshof für unwirksam angesehenen „Wissenschaftsklausel" eingeführt wurde, bestehen keine Bedenken .
2. Bei den Behandlungsmethoden und Arzneimitteln, hinsichtlich derer die Kläger Kostenerstattung begehren, handelt es sich unstreitig nicht um solche, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind (§ 4 Abs. 6 S. 1 MB/KK 76) und auch nicht um solche Behandlungsmethoden und Arzneimittel handelt, die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen (§ 4 Abs. 6 S. 2 2. Alt. MB/KK 76). Zur Behandlung der chronischen lymphatischen Leukämie (BCLL) und der autoimmunen Pure-cell-Aplasie stehen Arzneimittel und von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Behandlungsmethoden zur Verfügung. Solche kamen bei der Klägerin Ziffer 1 auch zur Anwendung. Ausreichend ist es insoweit grundsätzlich, wenn es eine wirksame und lebensverlängernde Therapie für die Leukämieerkrankung bzw. die Pure-cell-Aplasie gibt, sodass zumindest eine auf die Verhinderung einer Verschlimmerung der Krankheit abzielende Heilbehandlungsmethode gegeben ist.
3. Schließlich geht das Landgericht zutreffend davon aus, dass es sich auch nicht um Arzneimittel und Behandlungsmethoden handelt, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben wie von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Methoden und Arzneimittel (§ 4 Abs. 6 S. 2 1. Alt. MB/KK 76). Die Beweislast für die tatsächlichen Voraussetzungen der Leistungspflicht auch bei der Anwendung von Methoden außerhalb der Schulmedizin trägt der Versicherungsnehmer. Er muss neben der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme auch darlegen und beweisen, dass sich die angewandte Methode bzw. die angewandten Arzneimittel in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben. Den den Klägern insoweit obliegenden Nachweis konnten sie nicht zur Überzeugung des Senats führen.
a) Die Methoden und Arzneimittel der alternativen Medizin müssen in ihrem jeweiligen Anwendungsbereich aufgrund praktischer Erfahrung geeignet sein, den angestrebten Erfolg der Heilbehandlung i. S. v. § 1 Abs. 2 MB/KK 76 ebenso zu bewirken wie Methoden und Arzneimittel der Schulmedizin, es muss die gleiche Erfolgsprognose bestehen. Ob eine solche Eignung angenommen werden kann, ist objektiv auf der Grundlage der maßgeblichen medizinischen Gesichtspunkte des Einzelfalles und mit Rücksicht auf die Besonderheiten der Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung zu bestimmen. Dabei muss die gewählte Behandlungsmethode auf einem nach medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatz beruhen, der die prognostizierte Wirkweise der Behandlung auf das angestrebte Behandlungsziel zu erklären vermag. Einer solchen Annahme steht nicht entgegen, dass eine Behandlungsmethode noch nicht in der medizinischen Literatur nach wissenschaftlichem Standard dokumentiert und bewertet worden ist. Liegen entsprechende Veröffentlichungen vor, können sie zwar für die Beurteilung der Eignung und medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung bedeutsam sein. Andererseits kann auf eine bisher fehlende Veröffentlichung die Verneinung der Eignung und medizinischen Notwendigkeit der Behandlung nicht gestützt werden. In gleicher Weise ist zu berücksichtigen, ob entsprechende Behandlungen schon zuvor in einer solchen Anzahl stattgefunden haben, die Aussagen darüber zulässt, ob die Behandlung den mit ihr erstrebten Erfolg mit derselben Erfolgsprognose wie die Schulmedizin zu erreichen geeignet ist. Dabei ist die grundsätzliche Eignung der Behandlungsmethode bzw. der angewandten Arzneimittel als solche entscheidend. Unerheblich ist demgegenüber, ob die angewandten Behandlungsmethoden und Arzneimittel gerade im Falle der Klägerin Ziffer 1 wirksam waren.
b) Entscheidend ist vorliegend, ob die streitgegenständlichen Behandlungen und Arzneimittel im Hinblick auf die bei der Klägerin Ziffer 1 vorliegende chronische lymphatische Leukämie (BCLL) und die autoimmune Pure-cell-Aplasie geeignet sind, den angestrebten Erfolg der Heilbehandlung i. S. v. § 1 Abs. 2 MB/KK 76 ebenso zu bewirken wie Methoden und Arzneimittel der Schulmedizin.
b) Die Einholung eines weiteren Gutachtens eines Sachverständigen aus der homöopathischen Alternativmedizin ist nicht veranlasst. Für die Frage der Eignung einer konkreten Behandlungsmethode bzw. der hierbei angewandten (Arznei-)Mittel kommt es nicht auf die Beurteilung der Behandlung durch die jeweilige „Fachrichtung" - die bloße sog. Binnenanerkennung - an. Solches lässt sich insbesondere der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes nicht entnehmen. Vielmehr kommt es darauf an, dass allgemein - auch von einem der alternativen Fachrichtung unvoreingenommen gegenüberstehenden Sachverständigen - die Eignung der konkreten Behandlung in der alternativen medizinischen Ausrichtung bejaht wird.

Kontrahierungszwang des Versicherers entsteht mit Stellung eines annahmefähigen Antrags des Versicherungsnehmers
LG Köln
Auch ein Krankheitskostenversicherungsvertrag im Basistarif kommt zustande durch zwei übereinstimmende Willenserklärungen in Form von Angebot und Annahme. Erst die Abgabe eines annahmefähigen Angebots löst einen Kontrahierungszwang des Versicherers gemäß § 193 VVG aus. Der Vertragsschluss erfolgt nach allgemeinen Grundsätzen mit Wirkung ex nunc. Etwas anderes kann auch der Vorschrift des § 193 Abs. 4 VVG nicht entnommen werden.

Darlegungslast für die Kosten einer notwendigen Heilbehandlung im Rahmen einer Auslandsreisekrankenversicherung bei unterlassener Kontaktierung der Notrufzentrale des Versicherers
AG München
Unterrichtet der Versicherungsnehmer nicht die Notrufzentrale seiner Auslandsreisekrankenversicherung über seine auf einer Reise im Ausland eintretende Krankheit und ist der Versicherer deshalb nicht in der Lage, die medizinische Behandlung des Versicherungsnehmers zu begleiten, ist der Versicherungsnehmer dafür beweispflichtig, dass bei ihm akut eine Krankheit auftrat, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machte, dass die abgerechneten Behandlungen allesamt medizinisch notwendig waren und dass die hierfür geltend gemachten Kosten anfielen.

Anspruch aus Reisekostenkrankenversicherung kann bei versuchter Selbsttötung ausgeschlossen sein
LG Dortmund
Nach den Versicherungsbedingungen für Reiseversicherungen eines Versicherers leistet dieser Entschädigung bei auf der versicherten Reise akut eintretenden Krankheiten und Unfällen für die Kosten der Heilbehandlung und erstattet die Kosten der im Ausland notwendigen Heilbehandlungen. Nach den Versicherungsbedingungen sind nicht versichert auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle und deren Folgen. Ist die Behandlung des Versicherungsnehmers durch einen Selbstmordversuch verursacht worden, sind die dadurch entstandenen Kosten von der Leistungspflicht des Reiseversicherers ausgenommen, weil es sich bei dem Selbstmordversuch durch Aufschneiden der Pulsadern um einen vorsätzlich herbeigeführten Unfall und bei der ärztlichen Behandlung um dessen Folgen handelt. Da das Aufschneiden der Pulsadern eine plötzliche Einwirkung von außen darstellt und es auf die Freiwilligkeit oder Unfreiwilligkeit der dadurch herbeigeführten Körperverletzung nicht ankommt, ist die versuchte Selbsttötung vom Leistungsbereich der Reisekrankenversicherung ausgenommen.

Einstweilige Verfügung nach Anfechtung des Krankenversicherungsvertrags wegen arglistiger Täuschung
OLG Hamm
Für eine Feststellung fortbestehenden Krankenversicherungsschutzes durch einstweilige Verfügung nach Arglistanfechtung durch den Versicherer fehlt es in der Regel an einem Verfügungsgrund.

Mittel zur Kompensation einer erektilen Dysfunktion (Viagra) sind nicht von der Leistungspflicht in der Privaten Krankenversicherung umfasst, wenn die Erektile Dysfunktion rein altersbedingt und nicht aufgrund einer organischen Krankheit eingetreten ist
AG Winsen
Eine bei einem 60- bis 64,5-Jährigen vorliegende erektile Dysfunktion ist zumindest dann keine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 MB-KK, wenn nicht bewiesen ist, dass sie Folge einer anderen Erkrankung ist, sondern eine normale Alterserscheinung sein kann

Keine medizinische Notwendigkeit einer Hyperthermiebehandlung
LG Köln
Eine im Rahmen der Krankheitskostenvollversicherung mitversicherte Ehefrau, die an einem Kolonkarzinom in fortgeschrittenem Stadium leidet, hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine zusätzliche Tiefenhyperthermiebehandlung. Gemäß § 1 I a AVB gewährt der Versicherer im Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung nur einen Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Es gibt aber bis heute keine sicheren Daten zur Wirksamkeit einer Hyperthermiebehandlung. Eine solche Behandlung entspricht von ihrer Konzeption her auch keinem qualifizierten Behandlungsversuch mit zu erwartendem Heilungs- oder Linderungserfolg.

 

Ein privater Krankheitskostenversicherungsvertrag wird nicht vom Insolvenzbeschlag erfasst und unterliegt daher nicht dem Wahlrecht des Insolvenzverwalters nach § 103 InsO
BGH
1. Zwar fallen auch Versicherungsverträge als Dauerschuldverhältnisse, die noch nicht vollständig erfüllt sind, im Grundsatz unter das Wahlrecht des Insolvenzverwalters nach § 103 InsO, sofern sie vom Insolvenzbeschlag erfasst werden. Letzteres trifft aber aufgrund der Regelung in § 850b ZPO nicht auf private Krankenversicherungsverträge zu.
2. Die Vorschrift des § 850b ZPO findet auch im Insolvenzverfahren entsprechende Anwendung. Somit werden die unter diese Bestimmung fallenden Ansprüche nicht vom Insolvenzbeschlag erfasst.
3. Das gilt auch für private Krankheitskostenversicherungsverträge. Zu den in § 850b Abs. 1 Nr. 4 ZPO genannten Bezügen zählen nämlich auch die Leistungsansprüche aus einer privaten Krankheitskostenversicherung, die auf Erstattung von Kosten für ärztliche Behandlungsmaßnahmen im Krankheitsfall gerichtet sind.
4. Kann jedoch der Insolvenzverwalter oder der Treuhänder (§ 313 InsO) die Forderungen des Schuldners aus dem Vertrag nicht zur Masse ziehen, so ist auch kein Raum für die Anwendung von § 103 InsO. Der Sinn des Erfüllungswahlrechts nach § 103 InsO besteht darin, dass der Insolvenzverwalter durch die Erfüllungswahl ggf. Vermögenswerte zur Masse ziehen oder anderenfalls die Belastung der Masse mit den Gegenforderungen vermeiden kann. Die Vorschrift setzt deshalb einen Massebezug voraus. Insolvenzfreie Schuldverhältnisse werden von ihr generell nicht erfasst.
5. Ein anderes Ergebnis folgt auch nicht aus der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zur bedingten Pfändbarkeit von Leistungen aus Berufsunfähigkeitsversicherungen gemäß § 850b Abs. 2 ZPO und der insoweit gegebenen Anwendbarkeit von § 103 InsO. Abgesehen davon, dass bei nur bedingt pfändbaren Ansprüchen eine Übertragung der Versicherung selbst auf den Verwalter nicht in Frage kommt, das Stammrecht vielmehr dem Schuldner erhalten bleiben muss, entspricht es - anders als bei einer Berufsunfähigkeitsrente - nicht der Billigkeit i.S. von § 850b Abs. 2 ZPO, dass Gläubiger des Schuldners auf zukünftige Erstattungsleistungen des Krankheitskostenversicherers zugreifen dürfen, die ausschließlich der Abdeckung neu entstandener tatsächlicher krankheitsbedingter Aufwendungen dienen.
6. Allein die Existenz eines weiteren Krankenversicherungsvertrages zugunsten des Versicherten kann es nicht rechtfertigen, dass der Insolvenzverwalter des Versicherungsnehmers abweichend von obigen Erwägungen den Vertrag mit Wirkung für die Masse fortführen kann. Denn der Versicherte (gleichgültig, ob es sich um den Versicherungsnehmer oder einen mitversicherten Dritten handelt) hätte keinen ausreichenden Schutz, wenn der Verwalter nach § 103 InsO Erfüllung wählen und dann die Erstattungsleistungen zur Masse ziehen könnte: Da die Versicherer im Falle der Mehrfachversicherung nach dem auch in der Krankenversicherung gemäß § 194 Abs. 1 Satz 1 VVG anwendbaren § 78 Abs. 1 VVG als Gesamtschuldner haften, kann der Versicherungsnehmer oder der Versicherte die Leistung nur einmal verlangen und hätte somit auch gegen den anderen Versicherer keinen Anspruch mehr, wenn der Insolvenzverwalter den Erstattungsbetrag beim ersten Versicherer liquidiert hat.

Keine Beschränkung des Kündigungsrecht des Versicherungsnehmers auf von Prämienerhöhung betroffenen Tarif
OLG Bremen
Kündigt der Versicherer für einen einzelnen Tarif eines Krankenversicherungsvertrages eine Prämienerhöhung an, steht dem Versicherungsnehmer nach dem VVG ein Wahlrecht zu, entweder den einzelnen von der Erhöhung betroffenen Tarif oder das gesamte Versicherungsverhältnis zu kündigen. Zwar räumt § 205 Abs. 4 VVG ein Kündigungsrecht nur für die (mit)versicherte Person ein, die von der Prämienerhöhung betroffen ist. Hieraus ist aber gerade nicht zu schließen, dass eine Kündigung sich auch auf den von der Prämienerhöhung betroffenen Tarif beschränken muss.

Versicherer ist nicht verpflichtet, den Zugang seines (erforderlichen) Hinweises auf eine unwirksame Kündigung (hier wegen fehlendem Nachweis der Anschlussversicherung) durch Einschreiben o.ä. sicherzustellen
LG München
1. Der Versicherer ist gem. § 242 BGB gehalten, den Beklagten unverzüglich auf die Unwirksamkeit seiner Kündigung hinzuweisen.
2. Der Versicherer ist nicht verpflichtet, den Zugang des Hinweises zu beweisen oder sonst wie sicherzustellen. Es genügt die Übergabe als einfacher Brief an die Deutsche Post AG. Dies erscheint insbesondere unter dem Gesichtspunkt der ökonomischen Analyse des Rechts nicht angezeigt.
3. Selbst wenn man in rechtlicher Hinsicht davon ausgehen sollte, dass die Hinweispflicht des Versicherers auch die Sicherstellung des Zugangs seines Hinweises umfasst, wäre die Konsequenz einer Zuwiderhandlung nach Auffassung der Kammer lediglich ein Schadensersatzanspruch des Versicherten und nicht etwa ein Wirksamwerden seiner unwirksamen Kündigung. Will der Beklagte allerdings einen Schadensersatzanspruch (gemäß § 280 Abs. 1 BGB) geltend machen, trifft ihn - nach allgemeinen Regeln - die Darlegungs- und Beweislast in Bezug auf das Vorliegen einer Pflichtverletzung. Die Kammer schließt sich damit der zumindest in der Kommentarliteratur herrschenden Meinung an, dass der Versicherungsnehmer den Nichtzugang eines dem Versicherers gemäß § 242 BGB obliegenden Hinweises nachzuweisen hat, vgl. jeweils mit weiteren Nachweisen aus Literatur und Rechtsprechung: Prölss/Martin, VVG, § 11, Rn. 30; Römer, VVG, § 11, Rn. 11.
4. Die in einer anderen Fallkonstellation eher beiläufig geäußerte Auffassung des Bundesgerichtshofs, dass der Versicherer den Zugang seines Hinweises beweisen müsse,, die - zeitlich vorher, aber ebenso unbegründet - vom Oberlandesgericht Karlsruhe geteilt wird, vgl. OLG Karlsruhe, Urt. v. 18.10.2001, Az.: 12 U 161/01, Rn. 7 f., überzeugt demgegenüber nicht.

Unzulässigkeit einer Klage auf Übernahme der Kosten der "bevorstehenden Nachbehandlung mit Unterfütterungsmaßnahmen nach erfolgter Überkronung und Brückenversorgung
OLG Köln
1. Die private Krankenversicherung ist grundsätzlich nur zur bedingungsgemäßen Erstattung bereits entstandener Aufwendungen verpflichtet. Ein Versicherungsnehmer kann zwar ein berechtigtes Interesse daran haben, die Frage der Kostenübernahme schon vor Behandlungsbeginn klären zu lassen. Dies ist der Fall, wenn er sonst gezwungen wäre, entweder die Behandlung nicht durchführen zu lassen oder das Risiko einzugehen, die Behandlungskosten selbst tragen zu müssen. Beides ist ihm regelmäßig nicht zuzumuten, weshalb ein Interesse an alsbaldiger Feststellung zu bejahen sein kann. Nach der Rechtsprechung des BGH, der sich der Senat angeschlossen hat, ist hierfür allerdings Voraussetzung, dass die begehrte Feststellung ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden.
2. Das ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist. Erforderlich ist insoweit eine derart konkrete Bezeichnung der beabsichtigten medizinischen Behandlung, dass eine umfassende Prüfung der Einstandspflicht des Versicherers möglich ist.
3. Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze liegt eine hinreichende Konkretisierung der noch bevorstehenden zahnärztlichen Behandlung nicht vor. Der Heil- und Kostenplan verhält sich nicht über Nachbehandlungen, insbesondere Unterfütterungsmaßnahmen. Auch sonst ist klägerseits nicht hinreichend dargetan, welche Maßnahmen genau an welchen Zähnen ergriffen werden sollen und welche Kosten hierfür voraussichtlich entstehen werden. Der Verweis auf das Zeugnis des behandelnden Zahnarztes Q ersetzt den substantiierten Sachvortrag nicht.

Zur Heilbehandlung gehören bereits die ersten Untersuchungen zur Erkennung des Leidens (gedehnter Versicherungsfall)
OLG Köln
1. Allein das Vorliegen von objektiv bestehender Behandlungsbedürftigkeit lässt den Versicherungsfall zwar noch nicht eintreten. Versicherungsfall in der Krankenversicherung ist nicht die Krankheit oder Unfallfolge, sondern das Erbringen einer medizinisch notwendigen Leistung wegen einer Krankheit oder Unfallfolge. Der Versicherungsfall beginnt damit noch nicht mit der Verursachung oder dem Entstehen der Krankheit, dem Auftreten der ersten Krankheitssymptome oder dem Erkennen der Krankheit durch den Versicherten, sondern erst mit dem tatsächlichen Beginn der medizinisch notwendigen Heilbehandlung (Boetius, aaO, § 192 Rn. 30). Vorliegend haben jedoch bereits vor Versicherungsbeginn am 01.10.2006 zahnärztliche Behandlungen wegen der vorhandenen Zahnlücken sowie hinsichtlich der erst nach Versicherungsbeginn extrahierten Zähne 16, 17, und 47 stattgefunden.
2. Dem steht nicht entgegen, dass eine Versorgung des Klägers mit Zahnersatz oder auch nur die Planung eines solchen vor Versicherungsbeginn unstreitig nicht erfolgt ist. Zur Heilbehandlung gehören bereits die ersten Untersuchungen zur Erkennung des Leidens. Dabei ist unerheblich, ob von dem behandelnden Arzt bereits eine endgültige oder richtige Diagnose gestellt oder die eigentliche Heilmaßnahme begonnen worden ist. Ohne Bedeutung ist es auch, wie der konkrete Behandlungsauftrag des Patienten lautete.

Kein Verpflichtung des Versicherers, Versicherungsschutz rückwirkend auf einen Zeitpunkt vor Abgabe eines annahmefähigen Angebots zu gewähren
OLG Köln
1. § 193 Abs. 3 S. 1 VVG bestimmt, dass jede Person mit Wohnsitz im Inland verpflichtet ist, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen eine Krankheitskostenversicherung in einem dort näher bestimmten Mindestumfang für sich abzuschließen und aufrecht zu erhalten. Damit korrespondiert der in § 193 Abs. 5 VVG geregelte Kontrahierungszwang, wonach der Versicherer verpflichtet ist, diesem Personenkreis Versicherung im Basistarif zu gewähren.
2. Der Kontrahierungszwang des Versicherers nach § 193 Abs. 5 VVG wird erst durch Abgabe eines annahmefähigen Angebots ausgelöst.
3. Für eine Verpflichtung des Versicherers, Versicherungsschutz rückwirkend auf einen Zeitpunkt vor Abgabe eines annahmefähigen Angebots zu gewähren, bietet das Gesetz keine Grundlage.
a) § 193 Abs. 4 S. 1 VVG bestimmt zwar, dass dann, wenn der Vertragsschluss später als einen Monat nach Entstehen der Versicherungspflicht beantragt wird, von dem Versicherungsnehmer ein Prämienzuschlag zu entrichten ist. Dieser beträgt nach S. 2 für jeden angefangenen Monat der Nichtversicherung einen Monatsbeitrag, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat ein Sechstel eines Monatsbeitrags. Daraus lässt sich aber nicht herleiten, dass der Versicherer im Gegenzug verpflichtet wäre, Versicherungsschutz rückwirkend ab dem Zeitpunkt des Entstehens der Versicherungspflicht zu gewähren (Senat, Urteil vom 18.10.2013, Az. 20 U 142/13; so auch Prölss/Martin-Voit, aaO, § 193 Rn. 21 m.w.N.). Bei § 193 Abs. 4 VVG handelt es sich vielmehr - wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat - allein um eine Sanktionsvorschrift für diejenigen Versicherungsnehmer, die trotz Bestehens einer Versicherungspflicht keine Krankheitskostenversicherung abschließen. Durch den Prämienzuschlag sollen ausweislich der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 16 4247, S. 67 zur Vorgängerreglung § 178a Abs. 6 VVG a.F.) materielle Vorteile bei Personen begrenzt werden, die sich nicht bereits mit Eintritt der Pflicht zur Versicherung, sondern erst später versichern, um die Prämie zu sparen. Ein solches Verhalten würde - insbesondere im Hinblick auf den dann zu befürchtenden Behandlungsrückstau - der Versichertengemeinschaft schaden. Daher soll durch den Prämienzuschlag auch ein Ausgleich für diesen Schaden geschaffen werden.
b) Auch der vom Gesetzgeber mit der Regelung des § 193 VVG verfolgte Zweck erfordert die Gewährung rückwirkenden Versicherungsschutzes nicht. Ziel der Versicherungspflicht und des damit korrespondierenden Kontrahierungszwangs der Versicherer ist es, sicherzustellen, dass niemand ohne Versicherungsschutz bleibt und dadurch im Bedarfsfall nicht ausreichend versorgt oder auf steuerfinanzierte staatliche Leistungen angewiesen ist (BT-Drs. 16 4247, S. 66 zur Vorgängerreglung § 178a Abs. 6 VVG a.F.). Dieses Ziel soll nach dem Willen des Gesetzgebers aber durch eine Pflicht des jeweiligen Versicherungsnehmers, eine Krankheitskostenversicherung abzuschließen, und nicht durch das Fingieren von Versicherungsschutz erreicht werden. Die von der Klägerin gewünschte Auslegung würde dem zuwiderlaufen; denn hierdurch würden Personen begünstigt, die - aus welchen Gründen auch immer - eine Krankheitskostenversicherung erst bei Eintritt oder Absehbarkeit von konkretem Behandlungsbedarf abschließen und dann rückwirkenden Versicherungsschutz - zu ggf. sogar durch § 193 Abs. 4 VVG ermäßigten Prämien - erhalten würden.
4. Nach § 192 Abs 7 VVG kann der Leistungserbringer bei der Krankheitskostenversicherung im Basistarif seinen Anspruch auf Leistungserstattung zwar direkt gegen den Versicherer geltend machen. Dies gilt aber nur, "soweit der Versicherer aus dem Versicherungsverhältnis zur Leistung verpflichtet ist." Voraussetzung ist damit das Bestehen eines Versicherungsverhältnisses, das einen entsprechenden Anspruch deckt (vgl. hierzu auch Prölss/Martin-Voit, VVG, 28. Auflage 2010, § 192 Rn. 225). Wie ausgeführt fehlt es hieran im vorliegenden Fall. Ein Anspruch des Leistungserbringers auf eine seinen Interessen entsprechende Vertragsgestaltung - und damit auch auf eine Rückwirkung des Versicherungsschutzes - besteht dagegen nicht.

Aufteilung der Behandlungskosten bei einem Versichererwechsel während eines stationären Aufenthaltes
OLG Köln
1. Der Versicherer ist berechtigt, die Fallpauschale lediglich pro rata temporis nach dem Verhältnis der in die Versicherungsdauer fallenden Behandlungstage zu dem Rechnungsbetrag zu erstatten.Bei den Fallpauschalen handelt es sich um einen bloßen Abrechnungsmodus; sie sind nicht als untrennbare Behandlungseinheit, sondern als eine teilbare Leistung anzusehen mit der Folge, dass sie einer numerischen Aufteilung zugänglich sind (BSG NZS 2008, 426 ff.). Deshalb wird bei einem Wechsel der Krankenkasse während der Dauer eines stationären Aufenthalts eine pro-rata-temporis-Aufteilung der Fallpauschale zwischen den jeweiligen Leistungsträgern für zulässig gehalten (BSG, a.a.O.). Eine Aufteilung der Fallpauschale pro rata temporis wird von der Rechtsprechung weiter dann vorgenommen, wenn eine private Krankenversicherung durch Kündigung des Versicherungsnehmers während der Dauer eines Krankenhausaufenthaltes beendet wird (OLG Hamm NJW-RR 2002, 1033 f.). Im vorliegenden Fall, in dem der Versicherungsschutz erst während der bereits begonnenen stationären Behandlung eingesetzt hat, kann nichts anderes gelten.
2. Dem steht auch nicht entgegen, dass nach § 193 Abs. 3 VVG eine Versicherungspflicht für Personen mit Wohnsitz im Inland besteht, die der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind, und damit korrespondierend gemäß § 193 Abs. 5 VVG ein Kontrahierungszwang für den Versicherer im Basistarif. Daraus folgt keine Pflicht des Versicherers, dem Versicherungsnehmer rückwirkend Versicherungsschutz zu gewähren; vielmehr ergibt sich aus der Regelung des § 193 Abs. 4 VVG, welche die Erhebung von Prämienzuschlägen vorsieht, wenn der Versicherungsnehmer sich nicht rechtzeitig versichert, dass es trotz Bestehens der Versicherungspflicht dazu kommen kann, dass eine Person zeitweise keinen Versicherungsschutz genießt.

Kein Anspruch auf Ersatzkrankenhaustagegeld für stationäre Heilbehandlung während der Unterbringung im Maßregelvollzug
OLG Köln
1. Es kann dahin gestellt bleiben, ob ein Versicherungsfall im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK 94 auch dann vorliegt, wenn im Rahmen einer Unterbringung im Maßregelvollzug auch eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung erfolgt.
2. Jedenfalls greift der Leistungsausschluss des § 5 Nr. 1 lit. g) MB/KK 94 ein. Danach besteht keine Leistungspflicht für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung. Die Voraussetzungen der Ausschlussklausel sind erfüllt, wenn die dauerhafte Hilflosigkeit des Kranken für Verrichtungen des täglichen Lebens oder die Abwehr drohender Gefahren für den Patienten und seine Umgebung im Vordergrund stehen (Bach/Moser/Kalis, Private Krankenversicherung, 4. Aufl.,§ 5 MB/KK Rn. 32), wie es auch bei der Unterbringung im Maßregelvollzug nach § 63 StGB der Fall ist.
3. Versicherungsbedingungen sind objektiv auszulegen; maßgebend sind hierbei die Verständnismöglichkeiten eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse, der die Versicherungsbedingungen aufmerksam liest und verständig würdigt (vgl. Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl., Vorbemerkung III. Rn. 2 mit zahlreichen Nachweisen aus der Rechtsprechung). Auszugehen ist vom Wortlaut der Bedingung, wie er aus der Sicht der typischerweise beteiligten Verkehrskreise zu verstehen ist.
4. Der durchschnittliche, verständige Versicherungsnehmer wird dem § 5 Nr. 1 lit. g) MB/KK 94 entnehmen, dass für bestimmte Formen der Unterbringung, unter der er jedenfalls die Aufnahme einer Person in eine bestimmte Einrichtung verstehen wird, kein Versicherungsschutz besteht, nämlich für solche, die auf Pflegebedürftigkeit des Betroffenen oder Verwahrung beruhen. Unter "Verwahrung" wird nach dem Duden im allgemeinen Sprachgebrauch die zwangsweise Unterbringung einer Person an einem bestimmten Ort verstanden, wo sie unter Kontrolle ist. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird bei Zugrundelegung dieses Verständnisses erkennen, dass auch die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus nach § 63 StGB unter die Klausel fällt. Denn diese wird zum Einen im allgemeinen Sprachgebrauch als "Sicherungsverwahrung" bezeichnet und bereits deshalb von dem Begriff der "Verwahrung" erfasst. Zum anderen ist dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer aber auch bekannt, dass die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus gerichtlich nur dann angeordnet werden kann, wenn von einer Person, die eine rechtswidrige Tat begangen hat, eine Gefahr für die Allgemeinheit ausgeht. Er wird daher erkennen, dass die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus auch nach ihrer Zielsetzung eine "Verwahrung" im Sinne des § 5 Nr. 1 lit. g) MB/KK 94 ist, weil sie dazu dient, zum Schutz der Allgemeinheit die Kontrolle über die betreffende Person zu behalten.

Kürzung der Versicherungsleistungen wegen Übermaßbehandlung
LG Düsseldorf
Eine Regelung in den Versicherungsbedingungen, nach deren Inhalt die Krankenversicherung berechtigt ist, die Versicherungsleistung bei Übermaßbehandlungen zu kürzen, ist dahin auszulegen, dass die medizinische Notwendigkeit einzelner Behandlungskomponenten an den tatsächlichen Belangen eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers zu messen ist und insoweit individuelle Besonderheiten bestehender Lebensverhältnisses des Versicherungsnehmers, beispielsweise die Berufswahl, unberücksichtigt bleiben.

Zeitliche Grenzen der Anwendbarkeit des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung (Versicherung im Notlagentarif)
LG Dortmund
Das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung findet keine Anwendung auf vor dem 01.08.2013 beendete Krankenversicherungsverträge.

Keine arglistige Täuschung, wenn Versicherungsnehmer annahm, gesund zu sein
LG Dortmund
1.Für die Anfechtung eines Versicherungsvertrages (hier: eines Krankenversicherungsvertrages) wegen arglistiger Täuschung genügt nicht bereits eine vorsätzlich unrichtige Angabe, sondern es muss eine Täuschung in Bezug auf die Abgabe einer Willenserklärung verübt worden sein und die Arglist gerade darin bestehen, dass der täuschende Versicherungsnehmer die Bestimmung der Willensentscheidung des Versicherers beabsichtigt, d.h. mit der Möglichkeit rechnet, dass der Versicherer bei richtiger Antwort den Vertrag nicht oder nicht so abgeschlossen hätte.
2. Ein Täuschungsvorsatz ist nicht bewiesen, wenn der Versicherungsnehmer zwar nicht angegeben hat, dass eine dreimonatige medikamentöse Behandlung einer Prostatavergrößerung stattgefunden hat, er jedoch bei Vertragsschluss angenommen hat, dass mit der Prostata nunmehr alles in Ordnung ist. Auch eine Nichtangabe einer Einnahme von Viagra stellt keine arglistige Täuschung dar, wenn der Versicherungsnehmer überzeugend dargelegt hat, dass er die Einnahme von Viagra nicht als erwähnenswert empfand, da es sich aus seiner Sicht nicht um eine "Behandlung" oder "Untersuchung" im Sinne der Gesundheitsfragen handelte.

Ausnahmsweise einstweilige Verfügung auf Übernahme der Kosten einer beabsichtigten Protonentherapie bei Tumorerkrankung
LG Berlin
1. Der Verfügungskläger verlangt keine Geldleistung, sondern eine auf die Zukunft gerichtete Deckungszusage. Der Fälligkeit eines solchen Begehrens steht nicht bereits entgegen, dass vor der Durchführung der ärztlichen Heilbehandlung grundsätzlich keine Leistungsverpflichtung des Versicherers besteht. Zwar ist der Versicherer in der Regel nachleistungspflichtig. Es ist jedoch gerechtfertigt, von dieser Grundregel gem. § 242 BGB eine Ausnahme zuzulassen und einen Anspruch des Versicherungsnehmers auf eine vorherige Deckungszusage für begründet zu erachten, wenn der Behandler des Versicherungsnehmers eine solche Erklärung verlangt, wenn der Versicherungsnehmer einen von ihm geforderten Vorschuss nicht leisten kann oder wenn er von der beabsichtigten Behandlungsmaßnahme Abstand nehmen müsste, weil er das Risiko, die Kosten selbst tragen zu müssen, nicht eingehen kann.
So liegt es hier. Die ... Klinik hat mit Übersendung ihres Kostenvoranschlages erklärt, dass die Bestrahlungstermine "nach Kostenübernahme bzw. Vorauszahlung" abgestimmt werden und den Verfügungskläger im Rahmen der Patienteninformationen umfangreich auch bzgl. eines Vorgehens gegenüber der Privatkrankenversicherung aufgeklärt mit dem Hinweis, dass der Verfügungskläger seine Ansprüche, sollte die Krankenversicherung die Kosten nicht übernehmen, der Versicherung gegenüber mittels eines Rechtsanwaltes durchsetzen solle. Die behandelnde Klinik hat somit eindeutig zum Ausdruck gebracht, die Behandlung von einer vorherigen Kostendeckungszusage oder Vorauszahlung abhängig zu machen. Da der Verfügungskläger zu einer solchen Vorauszahlung finanziell nicht in der Lage ist, steht dem Anspruch daher vorliegend ausnahmsweise nicht die fehlende Fälligkeit desselben entgegen.
3. Der Anspruch besteht auch dem Grunde nach, da der Verfügungskläger die medizinische Notwendigkeit der beabsichtigten Behandlung glaubhaft gemacht hat. Nach den Angaben seines Behandlers im Termin ist die Protonentherapie geeignet, die Tumorerkrankung des Verfügungsklägers zu behandeln. Nach seinen Erläuterungen ist sie sogar besser geeignet als andere Behandlungsmethoden, da bei Durchführung einer Strahlentherapie die extrem hohe Gefahr einer Schädigung der Aorta angesichts des bei dem Verfügungskläger bestehenden Bauchaortenanorysmas und der schwerwiegenden Schädigung der Aorta einerseits sowie die hohe Gefahr einer Schädigung der Blasenwand andererseits bestünde, was bei Durchführung der Protonentherapie jeweils nicht der Fall ist. Die Protonentherapie ist danach auch besser geeignet als eine Chemotherapie, da die Chemotherapie nach den überzeugenden Ausführungen des Behandlers geringe Erfolgsaussichten bietet und gleichzeitig die den Körper des Verfügungsklägers am meisten belastende Behandlungsmethode darstellt.
4. Angesichts des Datums des Vertragsschlusses geht die Kammer von der Geltung der MB/KK 76 aus. Die dortige "Wissenschaftsklausel" hat der BGH für unwirksam erklärt, sodass es auf die Frage der Beurteilung der Behandlung in der Schulmedizin und einer Gleichwertigkeit nicht ankommt.
5. Vorliegend besteht auch ein Verfügungsgrund für den Erlass der einstweiligen Verfügung: Der Verfügungskläger hat durch die eidesstattliche Versicherung des behandelnden Arztes Dr. L. dahingehend, dass das bisherige Abwarten der Beklagten bereits dazu geführt habe, dass sich das Tumorwachstum bei dem Kläger erheblich beschleunigt habe, sich dieses Tumorwachstum weiter geometrisch beschleunige und es an ein Wunder grenze, dass das Rezidiv noch nicht zu einer Metastasierung geführt habe, nachvollziehbar dargelegt und glaubhaft gemacht, dass die umgehende Behandlung des Klägers ohne jeglichen weiteren Zeitverzug für den Kläger überlebensnotwendig ist. Jede weitere Verzögerung der Behandlung verschlechtert danach die Therapieaussichten in unverantwortlicher Weise, sodass höchste Eile geboten ist.
6. Der Annahme eines Verfügungsgrundes steht auch nicht die von der Beklagten vorgetragene Rechtsansicht entgegen, der Kläger habe keinen Verfügungsgrund mehr, weil er sich mit der Einreichung von ärztlichen Bescheinigungen zuviel Zeit gelassen habe. Eine derartige Rechtsansicht ist im konkreten Fall fernliegend. Zwar ist anerkannt, dass ein Verfügungskläger, der sich mit der Beantragung von einstweiligem Rechtsschutz zu viel Zeit lässt, des Verfügungsgrundes allein durch dieses Zuwarten verlustig gehen kann (so z. B. KG NJW-RR 2001, 1201). Dieser Grundsatz beruht jedoch nicht etwa auf einer Verwirkung von Ansprüchen, sondern auf der Annahme der Selbstwiderlegung (KG a. a. O., LG Aachen, BeckRS 2008, 02565), welche wiederum voraussetzt, dass aus dem Verhalten des Antragstellers zu schließen sein muss, dass ihm auf Grund des Zuwartens die Sache doch nicht eilig sei (so bspw. für das Wettbewerbsrecht OLG Hamburg GRUR 2008, 366). Dies dem Kläger, der vorliegend um sein Leben kämpft, zu unterstellen, ist jedoch offensichtlich falsch.
7. Die vorliegende Leistungsverfügung nimmt, insbesondere angesichts der Tatsache, dass der Verfügungskläger weitgehend mittellos ist und daher auch dann, wenn er in der Hauptsache unterliegen würde, die Behandlungskosten nicht bezahlen könnte und diese somit bei der Beklagten verbleiben werden, die Hauptsache vorweg. Die Vorwegnahme der Hauptsache ist jedoch allgemein in Fällen der akuten Existenzgefährdung anerkannt, welche hier ersichtlich gegeben ist, da anders der Schutz der Gesundheit und des Lebens des Antragstellers effektiv nicht geschützt werden kann.

Versicherer kann zur Übernahme von Übernachtungs- und Verpflegungskosten des verpflichtet sein
LG Berlin
1. Der Krankenversicherer hat Übernachtungs- und Verpflegungskosten, die bei Durchführung einer ambulanten Protonentherapie anfallen, gem. § 242 BGB aus Treu und Glauben ausnahmsweise dann zu tragen, wenn eine ordnungsgemäße Behandlung des Klägers ansonsten unmöglich würde.
2. Das ist hier der Fall. Der Kläger wohnt in Berlin. Die einzige Behandlungsstätte in ganz Europa befindet sich in München. Die Behandlungen haben über ca. 3 Wochen 2 Mal täglich zu erfolgen, sodass der Kläger notwendigerweise in München verbleiben und dort übernachten muss. Auch ist der Kläger nach den Ausführungen des Dr. L. nach den Behandlungen gesundheitlich geschwächt und nicht in der Lage, sich vor Ort Essen zuzubereiten, sodass auch eine Vollverpflegung notwendig ist.
3. Zuletzt erscheint der Kostenfaktor von 115,50 Euro pro Tag für Übernachtung und Vollverpflegung in München der Kammer auch der Höhe nach schlüssig, sodass auch bzgl. dieser Kosten ein Verfügungsanspruch des Klägers auf Übernahme der Kosten durch die Verfügungsbeklagte besteht.

Keine Fortführung einer Krankheitskostenversicherung im Notlagentarif bei Kündigung
LG Dortmund
§ 193 Abs. 7 VVG bestimmt, dass der Versicherungsnehmer als im Notlagentarif versichert gilt, solange der Vertrag ruht. Die Anwendung dieser Vorschrift setzt voraus, dass der Krankenversicherungsvertrag zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Vorschrift am 01.08.2013 sich im Stadium des Ruhens befand. Dies war jedoch bei der zwischen den Parteien vereinbarten Krankenversicherung nicht der Fall, wenn diese Krankenversicherung durch Kündigung (hier: der Versicherungsnehmerin) beendet war. Die genannte Vorschrift kann auf das beendete Krankenversicherungsverhältnis nicht angewendet werden.

Abtretung einer zahnärztlichen Honorarforderung
BGH
Die von einem Zahnarzt formularmäßig verwendete Einverständniserklärung, die vorsieht, dass der Patient der Abtretung der zahnärztlichen Honorarforderung an eine gewerbliche Abrechnungsgesellschaft und gegebenenfalls der weiteren Abtretung an ein Kreditinstitut zum Zwecke der Refinanzierung zustimmt, enthält inhaltlich voneinander trennbare, einzeln aus sich heraus verständliche Regelungen, die Gegenstand einer gesonderten Wirksamkeitsprüfung sein können.

Unzulässigkeit einer auf Übernahme zukünftiger Behandlungskosten gerichteten Klage
Landgericht Heidelberg
1. Ein rechtliches Interesse an der Feststellung des Bestehens eines Rechtsverhältnisses ist nur gegeben, wenn die Feststellungsklage ein gegenwärtiges Rechtverhältnis betrifft. Wegen des Charakters der Krankenversicherung als passive Versicherung, die den Versicherer gemäß § 6 MB/KK 76 nur zum Ersatz bereits entstandener Kosten verpflichtet, liegt ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis im Sinne des § 356 Abs. 1 ZPO nur dann vor, wenn das Feststellungsbegehren nicht nur auf künftig mögliche, sondern auf bereits aktualisierte ärztlich für notwendig erachtete bevorstehende Behandlungen gerichtet ist.
2. Außerdem muss ein Feststellungsinteresse dahingehend bestehen, dass durch ein Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten zu erwarten ist.
3. Die medizinische Notwendigkeit der durch den Kläger begehrten Krankengymnastikbehandlungen sowie sensomotorische Behandlungen hängt vom jeweiligen Gesundheitszustand des Klägers im Zeitpunkt der jeweiligen Behandlungen ab. Deshalb lässt sich die medizinische Notwendigkeit dieser Maßnahme nicht für die Zukunft verbindlich feststellen.
4. Des Weiteren ist durch ein Feststellungsurteil, dass dem Klageantrag stattgibt, keine erschöpfende Lösung des Streits die zukünftige Erstattungspflicht zu erwarten. Bei antragsgemäßer Entscheidung würde lediglich festgestellt werden, dass der Beklagte verpflichtet ist, die medizinisch notwendigen Behandlungen zu erstatten. Gerade die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Maßnahmen steht aktuell im Streit. Es ist nicht zu erwarten, dass der Beklagte ohne weitere Überprüfungen in der Zukunft die vom Kläger begehrten lebenslangen physiotherapeutischen Behandlungen in dem begehrten Umfang als medizinisch notnwendig akzeptieren wird. Da sich der Gesundheitszustand des Klägers verändern kann und voraussichtlich auch verändern wird, ist mit dem heutigen Kenntnisstand keine sichere Prognose für die Zukunft möglich.

Zu den Anforderungen an die Erfolgsaussichten einer alternativen Behandlungsmethode für die Beurteilung ihrer medizinischen Notwendigkeit bei unheilbarer Krankheit des Versicherungsnehmers (hier: Immunbehandlung eines metastasierenden Prostatakarzinoms mit dendritischen Zellen)
BGH
Die Bestimmung der Leistungspflicht des Versicherers hat sich in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung des Versicherungsnehmers auch daran zu orientieren, was einerseits anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlungen zu leisten vermögen und andererseits die alternative, vom Versicherungsnehmer gewünschte Behandlung (hier: Immunbehandlung eines metastasierenden Prostatakarzinoms mit dendritischen Zellen) zu leisten vorgibt. Bietet die Schulmedizin nur noch palliative, d.h. auf eine Reduzierung der Krankheitsfolgen gerichtete, Therapien an, weil sie jede Möglichkeit kurativer Behandlung als aussichtslos erachtet, kommt die Notwendigkeit einer Alternativbehandlung schon dann in Betracht, wenn sie eine durch Indizien gestützte Aussicht auf einen über die palliative Standardtherapie hinaus reichenden Erfolg bietet.

Unzulässigkeit einer einstweiligen Verfügung gegen die Kündigung der privaten Krankenversicherung
OLG Hamm
Beantragt der Versicherungsnehmer gegen den den Versicherungsvertrag anfechtenden privaten Krankenversicherer der nach einer einstweiligen Verfügung, gerichtet auf Fortsetzung des Vertrages, so wird hiermit die Vorwegnahme der Hauptsache begehrt, die nur im Falle einer existenziellen Notlage des Versicherungsnehmers gerechtfertigt wäre.

Unzulässigkeit eines selbständigen Beweisverfahrens zur Klärung des Vorliegens einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit bei bestrittener beruflicher Tätigkeit
Landgericht Stade
1. Eine Beweiserhebung gemäß § 485 Abs. 2 ZPO wegen der Gefahr des in der Zukunft sich veränderten Zustands in Folge einer möglichen Genesung durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens kommt in Betracht, wenn ein rechtliches Interesse an der Feststellung besteht.
2. Hier kann die Beweiserhebung durch ein Gutachten zur Arbeitsunfähigkeit vorliegend aber nicht allein auf der Exploration der gesundheitlichen Gegebenheiten erfolgen, sondern nach dem Vortrag des Klägers die angeblich derzeitige noch bestehende vollständige Arbeitsunfähigkeit im Zusammenhang mit der konkreten Ausgestaltung der zuletzt ausgeübten Tätigkeit, die als Vorfrage vor der Einholung eines medizinischen Gutachtens über die körperlichen Einschränkungen und eines arbeitsmedizinischen Gutachtens zu klären wäre.
3. Die Antragsgegnerin hat den Vortrag des Antragsstellers zu seinem Aufgabenfeld und der typischen Ausübung nicht unstreitig gestellt. Aus der Natur der Sache kann eine derartige Vorfrage nur über die Vernehmung von Zeugen zur vormaligen klägerischen Tätigkeit beantwortet werden. Die Vernehmung von Zeugen ist aber im Beweisverfahren nach §485 Abs. 2 ZPO nicht vorgesehen. Damit ist auch der Antrag auf Einholung eines Gutachtens unzulässig.

Ansprüche aus privaten Krankenversicherungen fallen nicht in die Insolvenzmasse
LG Köln
Ansprüche aus privaten Krankenversicherungen fallen nicht in die Insolvenzmasse, weil die Leistungen dem Pfändungsschutz nach § 850b Abs. 1 Nr. 4 ZPO unterliegen. § 103 InsO findet auf das private Krankheitskostenversicherungsverhältnis keine Anwendung.

Auslegung einer Verrechnungsabrede im Krankenversicherungsvertrag
AG Saarbrücken
Kein fälliger Anspruch der Krankenversicherung auf Rückzahlung eines Selbstbehalts nach direkter Abrechnung mit dem Krankenhaus.

Wirksamkeit der Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages für einen volljährigen Mitversicherten
BGH
Die Wirksamkeit der Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages durch den Versicherungsnehmer für einen volljährigen, von ihm nicht gesetzlich vertretenen Mitversicherten gemäß § 205 Abs. 6 Satz 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) setzt nicht den Nachweis einer nahtlosen Anschlussversicherung für den Mitversicherten voraus.

Keine medizinische Notwendigkeit einer Hyperthermiebehandlung bei einem ausgedehnten Bronchialkarzinom
OLG Köln
1. Gemäß § 1 Abs. 1 AVB gewährt der Versicherer im Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Nach § 1 Abs. 2 S. 1 AVB ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
2. Bei der Beurteilung der Frage, ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, ist nach der Rechtsprechung des BGH (VersR 1996, 1224), der sich der Senat angeschlossen hat (vgl. Urteil vom 15.06.2012, Az. 20 U 45/11, Urteil vom 12.07.2013, Az. 20 U 58/13), ein objektiver Maßstab anzulegen. Danach ist eine medizinische Behandlung dann notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Davon ist dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegen zu wirken.
3. Bei schweren, lebensbedrohenden oder lebenszerstörenden Erkrankungen ist die objektive Vertretbarkeit der Behandlung nach dieser Rechtsprechung bereits dann zu bejahen, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken. Dagegen ist nicht zu fordern, dass der Behandlungserfolg näher liegt als sein Ausbleiben. Ausreichend ist vielmehr, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die Erreichung dieses Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt.
4. Gemäß § 4 Abs. 6 AVB leistet der Versicherer im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen.
5. Ein voraussetzungsloses Wahlrecht des Patienten zwischen mehreren Behandlungsmöglichkeiten, wie es die Klägerin annimmt, besteht damit gerade nicht. Im Grundsatz müssen Methoden der alternativen Medizin vielmehr in ihrer Wirksamkeit - wenigstens im Großen und Ganzen - einer ebenfalls zu Gebote stehenden Methode der Schulmedizin gleichkommen. Dies bedeutet zwar nicht, dass sie über eine Erfolgsdokumentation verfügen müssen, die der Schulmedizin vergleichbar ist, denn darüber verfügen typischerweise die verschiedenen Richtungen der alternativen Medizin gerade nicht, weil sie weniger verbreitet sind und weil es auch wegen der Definition des Behandlungserfolges schwieriger ist, ihre Erfolge zu belegen.
6. Das Landgericht ist indes zutreffend davon ausgegangen, dass die vertraglichen Voraussetzungen für eine Erstattungsfähigkeit der Kosten der bei dem Ehemann der Klägerin durchgeführten Hyperthermiebehandlungen einschließlich der hierbei verwendeten Medikamente nicht vorliegen. Denn unabhängig von der Frage, ob im vorliegenden Fall erfolgversprechende schulmedizinische Behandlungsmaßnahmen zur Verfügung gestanden hätten, ist nicht nachgewiesen, dass die durchgeführte Therapie überhaupt zur Behandlung des bei dem verstorbenen Ehemann der Klägerin vorliegenden Krankheitsbildes geeignet war:
Auf der Grundlage des schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. T vom 05.03.2012 sowie dessen Ergänzungsgutachtens vom 10.09.2012 ist vielmehr davon auszugehen, dass eine Behandlung mit Hyperthermie bei einem ausgedehnten Bronchialkarzinom, wie es bei dem Ehemann der Klägerin vorlag, schon an sich nicht geeignet ist, das Behandlungsziel mit auch nur ganz geringer Erfolgsaussicht zu erreichen. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass eine regionale oder Teilkörper-Hyperthermie im Stadium einer hämatogenen Leber- und Knochenmetastasierung bei Bronchialkarzinom nicht indiziert sei. Es existierten keine Studienergebnisse, die eine Kombinationsbehandlung durch Hyperthermie mit Chemotherapie im Einzelfall rechtfertigen könnten. Nach dem jetzigen Kenntnisstand müsse die lokale Teilwärmehyperthermie vielmehr als medizinisch absolut chancenlos eingestuft werden. Zum Behandlungszeitpunkt hätten inoperable Tumorausbreitungen in der Lunge, eine nicht kurable Lebermetastasierung, verschiedene Knochenherde, vor allem aber gefährliche und den Patienten belastende Ergussbildungen am Herzbeutel und am Rippenfell bestanden. Eine solche Konstellation verbiete "eigentlich alle experimentellen Manipulationen, die Hyperthermie einsetzen". Auch die angewandten Medikamente Actovegin, Helixor und Thymophysin hätten bisher nicht nachweisbar zu Verbesserungen oder Verlängerungen des Lebens bei metastasierten Tumorerkrankungen geführt.

Berechtigung des Versicherers zur Erhöhung der Krankenversicherungsbeiträge
LG Dortmund
1. Der Versicherer ist aufgrund der §§ 178g Abs. 2 VVG, 8b MB/KK auch vor dem materiellen Versicherungsbeginn berechtigt, die Prämie zu erhöhen und ist nicht an die im Versicherungsschein genannte Prämienhöhe gebunden.
2. Die Beitragserhöhung ist wirksam, da der Versicherer bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung einer für die Prämienkalkulation maßgeblichen Berechnungsgrundlage berechtigt ist, die Prämie entsprechend den berichtigten Rechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die technischen Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat. Erforderlich ist dabei, dass die Veränderung einen bestimmten Schwellenwert, den sogenannten auslösenden Faktor, überschreitet. Dieser beträgt nach § 12b VAG 10 %, sofern in den AVB nicht ein geringerer Vomhundertsatz vorgesehen ist.
3. Die Unwirksamkeit einer vorangegangenen Beitragsanpassung führt in den Folgejahren nicht dazu, dass die dafür errechneten auslösenden Faktoren nicht korrekt sind. Denn die in diese eingehenden rechnungsmäßigen Leistungen sind auch bei unwirksamer Beitragsanpassung zum 01.01.2008 keine anderen als die vom Versicherer bei angenommener Wirksamkeit der Beitragsanpassung berechneten Leistungen, wenn der auslösende Faktor für das Kalenderjahr 2007 12,73 % betragen hat und die tatsächlichen Versicherungsleistungen die kalkulierten Versicherungsleistungen um diesen Prozentsatz überstiegen haben.

Keine medizinische Notwendigkeit einer Neuraltherapie und Grundregulation nach Pischinger zur Behandlung einer chronischen lymphatischen Leukämie
LG Baden-Baden
1.Gem. § 4 (6) der MB/KK 76 leistet die Beklagte als Versicherer Zahlungen im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Ferner leistet sie darüber hinaus Zahlungen für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewendet werden, weil keine schuldmedizinische Methode oder Arzneimittel zur Verfügung steht. Diese Voraussetzungen für eine Erstattung liegen nicht vor.
2. Unstreitig handelt es sich bei den bei der Klägerin Ziffer 1 angewendeten (Arznei)mitteln und Behandlungsmethoden nicht um solche, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind.
3. Es handelt sich auch nicht um Arzneimittel und Behandlungsmethoden, die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Zur Behandlung der bei der Klägerin Ziffer 1 unstreitig bestehenden Erkrankungen, nämlich der chronischen lymphatischen Leukämie (BCLL) sowie der autoimmunen Pure-cell-Aplasie, stehen Arzneimittel und von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Methoden zur Verfügung, die bei der Klägerin Ziffer 1 unstreitig auch angewandt wurden. Ausreichend ist, wenn es eine unbestritten wirksame und lebensverlängernde Therapie für die Leukämieerkrankung bzw. die Pure-cell-Aplasie gibt, sodass wenigstens eine auf die Verhinderung einer Verschlimmerung der Krankheit abzielende Heilbehandlungsmethode gegeben ist. Die bei der Klägerin unstreitig durchgeführte Cortisongabe, die Gabe eines Immunsupressivums sowie die verschiedenen Chemotherapien und Antikörpergaben können zumindest auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Krankheit der Klägerin hinwirken bzw. diese für - auch längere Zeiträume - zurückdrängen.
4. Eine Erstattungspflicht der Beklagten ergibt sich auch nicht unter dem Gesichtspunkt, dass bei der Klägerin Behandlungsmethoden und Arzneimittel angewendet worden sind, die sich in der Praxis als ebenso erfolgsversprechend wie die von der Schulmedizin überwiegend anerkannten Behandlungsmethoden und Arzneimittel bewährt haben. Nach der durchgeführten Beweisaufnahme steht dies zur Überzeugung des Gerichts hinsichtlich der angewandten Behandlungen und (Arznei)Mittel nicht fest.
a) Maßgeblich ist, ob die Behandlungsmethode und das angewandte Arzneimittel im jeweiligen Anwendungsbereich aufgrund praktischer Erfahrung grundsätzlich geeignet sind, den erstrebten Erfolg der Heilbehandlung ebenso zu bewirken wie die Schulmedizin. Es muss eine gleiche Erfolgsprognose bestehen.
b) Ob eine Eignung der Behandlungsmethode und des Arzneimittels zur Erreichung des Behandlungsziel angenommen werden kann, ist objektiv anhand der maßgeblichen medizinischen Gesichtspunkte des Einzelfalles und mit Rücksicht auf die Besonderheiten der Erkrankung der auf sie bezogenen Heilbehandlung zu bestimmen. Die gewählte Behandlungsmethode bzw. das Arzneimittel muss auf einem nach medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatz beruhen, der die prognostizierte Wirkweise der Behandlung auf das angestrebte Behandlungsziel zu erklären vermag. Maßgeblich ist somit, ob die gleich Erfolgsprognose wie bei einer von der Schulmedizin überwiegend anerkannten Behandlungsmethode und einem solchem Arzneimittel vorliegt.
c) Nicht allein maßgeblich ist, ob es bzgl. der angewandten Behandlungsmethode oder des angewandten Arzneimittels wissenschaftliche Dokumentationen gibt. Wenn es derartige Veröffentlichungen gibt, sind diese für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung von Bedeutung. Bei fehlender Veröffentlichung kann die Verneinung nicht allein darauf gestützt werden. Es ist ebenso zu berücksichtigen, ob die Behandlung schon vor der Behandlung der Klägerin in einer solchen Anzahl stattgefunden hat, die Aussagen darüber zulassen, ob die Behandlung den mit ihr erstrebten Erfolg mit derselben Erfolgsprognose wie die Schulmedizin zu erreichen geeignet ist.
d) Maßgeblich ist also, ob die Behandlungsmethode und das angewandte Arzneimittel also solche grundsätzlich geeignet sind. Nicht maßgeblich ist, ob die angewandten Behandlungsmethoden und Arzneimittel gerade bei der Klägerin wirksam waren. Abzustellen ist auf die Behandlungsmethode und das Arzneimittel an sich, so dass ein erfolgreicher Einzelfall nicht ausschlaggebend sein kann. Maßgeblich ist, ob die angewandten Behandlungsmethoden und (Arznei)Mittel im Hinblick auf die oben genannten, als vorliegend anzusehenden Erkrankungen grundsätzlich geeignet sind. Unerheblich ist, ob es andere Erkrankungen gibt, bei denen sie ebenfalls angewandt werden.Eine solche grundsätzliche Eignung der angewandten Behandlungsmethode liegt weder für die Neuraltherapie noch für die Grundregulation nach Pischinger vor.
5. Auch bei der Anwendung von anderen als von der Schulmedizin überwiegende anerkannten Behandlungsmethoden und Arzneimittel, um die es hier geht, muss darauf abgestellt werden, dass es sich um solche handelt, die auf einem nach medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatz beruhen, was letztlich nichts anderes bedeutet, als dass die Methode hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Evidenz bewertet werden muss.
a) Die Klägerin hat ein anerkennenswertes und vom geschlossenen Versicherungsvertrag auch gedecktes Interesse daran, dass ihr Kosten für Behandlungsmethoden und Arzneimittel erstattet werden, die in ihrer Wirksamkeit und Evidenz den von der Schulmedizin gebilligten Methoden gleichzustellen sind, so dass für beide Behandlungsmethoden dieselben Kriterien gelten müssen. Erforderlich ist jedenfalls eine klinische Wirksamkeit. Die Klägerin muss daher nicht mehr beweisen, was sie auch bei Anwendung einer überwiegend von der Schulmedizin anerkannten Behandlungsmethode hätte nachweisen müssen, nämlich die medizinische Notwendigkeit. Eine Bevorzugung der anderen Behandlungsmethoden und des anderen Arzneimittels ist aus dem geschlossenen Versicherungsvertrag nicht ersichtlich. Eine umfassende Leistungspflicht ohne weitere Prüfung einer Wirksamkeit der Methode oder des Arzneimittels ist im Vertrag zwischen den Parteien nicht vereinbart.
b) Eine solche Bevorzugung besteht - ebenso wie im hier vorliegenden Fall - auch nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch für die sog. anderen Behandlungsmethoden und Arzneimittel gilt dort, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben (siehe Beschlussempfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Änderung der Richtlinie über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung vom 21.12.2004, in Kraft getreten am 21.06.2012, veröffentlich im Bundesanzeiger, BAnz AT 20.06.2012 B 1, abrufbar über das Informationsarchiv des Gemeinsamen Bundesausschusses www.g-ba.de).
c) Die Wirksamkeit und Evidenz muss - ebenso wie in der gesetzlichen Krankenversicherung - anhand von ausreichend zuverlässigen und wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen - auch aus der Praxis - überprüft werden können. Der Behandlungserfolg muss objektivierbar, d. h. in einer ausreichenden Anzahl von Fällen belegt sein. Hierzu können direkte Vergleichsstudien, aber auch andere, hinreichend aussagekräftige Studien herangezogen werden. Reine Expertenmeinungen können im Rahmen einer Gesamtschau ebenfalls herangezogen werden.

Private Krankenversicherung (PKV) ist keine "Auffangversicherung" für nicht der
Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zuzuordnende Personen

OLG Köln
Entstehungsgeschichte, Gesetzessystematik und Zweck der privaten Krankenversicherungspflicht im Basistarif führen dazu, § 193 Abs. 3 Satz 1 mit Satz 2 Nr. 4 VVG über seinen Wortlaut hinaus dahingehend auszulegen, dass auch solche Sozialhilfeempfänger keine Verpflichtung zum Abschluss einer privaten Krankenversicherung haben, deren Leistungsbezug erst nach dem 01.01.2009 begonnen hat, wenn sie auch bei nicht bestehendem Sozialhilfebezug der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V unterliegen würden.

Ansprüche aus der privaten Krankenversicherung fallen nicht in die Isolvenzmasse
LG Köln
Ansprüche aus privaten Krankenversicherungen fallen nicht in die Insolvenzmasse, weil die Leistungen dem Pfändungsschutz nach § 850b Abs. 1 Nr. 4 ZPO unterliegen. § 103 InsO findet auf das private Krankheitskostenversicherungsverhältnis keine Anwendung.

Unwirksame AVB in Auslandskrankenrücktransportversicherung
OLG Stuttgart
1. Eine Klausel bei einer Auslandskrankenrücktransportversicherung, die für den Versicherungsnehmer auch für Fälle von erheblichen Erkrankungen im Ausland nur einen Anspruch auf Kostenerstattung gegen den Versicherer vorsieht, ist unwirksam, § 307 Abs. 1 S. 1 i.V.m. Abs. 2 Nr. 2 BGB. Ein Versicherer verstößt mit einer solch einschränkenden Klausel in erheblichem Maße gegen den Zweck einer Rücktransportversicherung für den Fall der Erkrankung im Ausland, weil der Vertragszweck durch Einschränkung auf die bloße - nachträgliche - Kostenerstattungspflicht gefährdet ist (sog. Aushöhlung).
2. Eine zusätzliche Klausel bei einer Auslandskrankenrücktransportversicherung, die den Versicherungsanspruch davon abhängig macht, dass der Transport oder dessen medizinische Notwendigkeit von einer "ärztlichen Anordnung" oder einem "ärztlichen Attest" vor Beginn des Rücktransports als ärztlichen Nachweis abhängig ist, benachteiligt einen Versicherungsnehmer ebenfalls unangemessen gem. §§ 307 Abs. 1 S. 1 i.V.m. Abs. 2 Nr. 2 BGB.
3. Die ergänzende Vertragsauslegung ergibt, dass der Versicherer im Versicherungsfall auch die Organisation des Auslandskrankenrücktransportes schuldet.

 

Urteile aus dem Jahr 2013


Kein Honoraranspruch eines Zahnarztes bei gänzlich unbrauchbaren Leistungen
OLG München
Ein Honoraranspruch eines Zahnarztes besteht nicht, wenn die in Erfüllung des zahnärztlichen Behandlungsvertrages erbrachten Leistungen für den Patienten aufgrund zahnärztlicher Kunstfehler gänzlich unbrauchbar waren.

§ 205 Abs. 6 VVG findet auf den Widerruf nach § 8 VVG keine (analoge) Anwendung
LG Dortmund
1. § 205 Abs. 6 Satz 1 VVG steht der Wirksamkeit eines Widerrufs einer Krankheitskostenversicherung durch den Versicherungsnehmers nicht entgegen. Denn diese Vorschrift schränkt ihrem Wortlaut nach lediglich das Recht des Versicherungsnehmers nach § 206 Abs. 1 bis 5 ein, eine Krankheitskostenversicherung zu kündigen, die die Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt. Dieser eindeutige Wortlaut des Gesetzes lässt dessen direkte Anwendung auf das Widerrufsrecht nach § 8 VVG nicht zu.
2. Der Auffassung der Klägerin, dass § 205 Abs. 6 VVG analog auf das Widerrufsrecht nach § 8 VVG anzuwenden sei, so dass der nach letzterer Vorschrift erfolgte Widerruf einer Vertragserklärung auf Abschluss einer Krankheitskostenvollversicherung erst wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer den Nachweis einer anderweitigen Versicherung erbracht hat, die den Voraussetzungen einer die Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG erfüllenden Krankheitskostenversicherung entspricht, folgt das Gericht nicht.

Keine Selbstbindung des Versicherers, wenn dieser in der Vergangenheit Krankentagegeld für einen Aufenthalt in einer gemischten Anstalt (hier: Dr. von Ehrenwall'sche Klinik) geleistet hat
Amtsgericht Mayen
1. Bei der Dr. von Ehrenwall'sche Klinik handelt es sich um eine sogenannte gemischte Anstalt, da die Klinik auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführt. Dies folgt für das Gericht in eindeutiger Weise aus dem eigenen Internetauftritt der Klinik.
2. Die hiergegen vorgebrachten Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch. Sie sind zum einen unsubstantiiert und zum anderen nicht stichhaltig und führen gerade nicht der eigenen Einschätzung der Klinik ausweislich ihres Internetauftritts nicht dazu, dass eine Beweisaufnahme über die Frage der Qualifizierung der Klinik als gemischtes Krankenhaus im hiesigen Verfahren erforderlich wäre. Namentlich trägt die Klägerin nicht vor, aufgrund welcher Umstände eine Einvernahme der benannten Zeugen (der Klinik) das Gegenteil von dem erweisen soll, was die Klinik offiziell selbst verlautbart. Die eigene Einordnung der Klinik ist insoweit gerichtsbekannt.
3. Im Übrigen vermag das Gericht die Einordnung der streitbefangenen Anstalt als gemischte Anstalt auch aufgrund eigener Sachkunde zu beurteilen, da der erkennende Richter im Rahmen seiner Tätigkeit am Amtsgericht Bad Neuenahr-Ahrweiler im Jahr 2009 u. a. mit betreuungsrechtlichen Eilentscheidungen befasst war und sich anlässlich zahlreicher Anhörungstermine in der Dr. von Ehrenwall'sche Klinik ein eigenes Bild vom (gemischten) Leistungsangebot der Klinik machen konnte.
3. Ohne Erfolg vermag die Klägerin auch einzuwenden, dass in der Vergangenheit durch die Beklagte Krankenhaustagegeld für Aufenthalt der Dr. von Ehrenwall'sche Klinik gezahlt worden sind. Insoweit ist der Versicherer vielmehr berechtigt, für jeden Aufenthalt die Erteilung und den Umfang seiner Leistungszusage neu zu prüfen und es kann gerade nicht angenommen werden, dass, zumal bei ausdrücklichem Hinweis auf das schriftliche Leistungszusageerfordernis, ein Vertrauenstatbestand angenommen werden (vgl. OLG Koblenz, 1194, 69; Prölss/Martin, VVG, § 4 MB/KK Rn. 5 b). Eine Selbstbindung des Versicherers für künftige gleichgelagerte Anträge eines Versicherungsnehmers begründet daher insoweit kein Vertrauenstatbestand (auch LG Koblenz, Urteil vom 14.07.2009, Az. 6 S 6/09).

Das Abtretungsverbot gemäß § 6 Abs. 6 MB/KK ist wirksam
Landgericht Koblenz
1. Das in § 6 Abs. 6 MB/KK geregelte Abtretungsverbot ist in der Rechtsprechung grundsätzlich als wirksam anerkannt.
2. Die vom BGH dargelegten Umstände, wonach es einem Versicherer ggf. nach Treu und Glauben verwehrt sein kann, sich auf das Abtretungsverbot zu berufen, greifen jedenfalls dann nicht, wenn es sich beim Ausgleich der Rechnungsbeträge durch den Ehemann der Versicherten um ehebedingte Zuwendungen bzw. Erfüllung der ehelichen Unterhaltspflicht handelt.
3. Daran vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass in einer Scheidungsfolgenvereinbarung vereinbart wird, dass die Ansprüche dem Ehemann zustehen sollen. Durch eine solche nachträgliche Vereinbarung kann das Abtretungsverbot nicht umgangen werden. Anderenfalls könnte jeder Versicherungsnehmer durch eine entsprechende Vereinbarung mit einem Dritten das Abtretungsverbot umgehen, welches sodann letztlich leer laufen würde. Es liegen auch keine berechtigten Griffe des Versicherungsnehmers vor. Es hätte der Ehefrau freigestanden, im Rahmen der Scheidungsfolgevereinbarung eine Auszahlungsvereinbarung bzw. eine Zahlungsanweisung zu vereinbaren.

Arglistige Verletzung der Obliegenheit zur (Erst- und Folge-) Anzeige einer Arbeitsunfähigkeit
Landgericht Koblenz
1. Nach § 13 Abs. 1 RB/KT 2008 ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit seinem Krankenversicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist durch Vorlage eines Nachweises nachzuweisen. Gemäß § 4 Abs. 7 RB/KT 2008 der Eintritt und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch Bescheinigung des behandelnden Arztes nachzuweisen.
2. Da der Kläger die ihm übersandten Formulare nicht von dem behandelnden Arzt hat ausfüllen lassen, liegt eine objektive Obliegenheitsverletzung vor.
3. Der Kläger handelte auch arglistig. Arglist verlangt ein bewusstes Einwirken auf die Entscheidung des Versicherers durch unrichtige oder unvollständige Angaben. Ausreichend ist das Bestreben, Beweisschwierigkeiten zu vermeiden oder die Regulierung zu Beschleunigen oder allgemein auf die Entscheidung des Versicherers Einfluss nehmen zu wollen (OLG Karlsruhe, VersR. 2010, 1448). Von einem arglistigen Verhalten des Versicherungsnehmers ist zu sprechen, wenn der Versicherungsnehmer der Obliegenheit bewusst und gewollt zuwiderhandelt und zugleich wenigstens in Kauf nimmt, das Verhalt des Versicherers dadurch zu dessen Nachteil zu beeinflussen (Römer/Langheidt, VVG 3. Auflage, § 28 VVG RdNr. 100). Der Versicherungsnehmer muss einen aus seiner Sicht gegen die Interessen des Versicherers gerichteten Zweck verfolgen. Die Absicht, sich ungerechtfertigt zu bereichern, also betrügerisches Verhalten, muss hingegen nicht vorliegen.
4. Der Versicherer muss die Arglist beweisen. Steht - wie hier - die Unvollständigkeit der Angaben des Versicherungsnehmers fest, muss dieser seinen Fehler plausibel erklären (OLG Karlsruhe a.a.O.).
5. Da der Kläger keine belastbare, plausible Erklärung für seine Obliegenheitsverletzung geliefert hat und der Kläger das Krankentagegeld erstmals reklamierte, als - so sein Vortrag - die Arbeitsunfähigkeit entfallen war, ist die Annahme gerechtfertigt, dass der Kläger auf die Entscheidung seines Krankenversicherers Einfluss nehmen wollte, in dem er ihm die Möglichkeit der Untersuchung des Versicherungsfalls erschwert, bzw. vereitelte. Weiß nämlich ein Versicherungsnehmer, dass er den erkennbaren Informationsbedarf des Versicherers nicht oder unzutreffend befriedigt hat, wird der Grund dafür meistens in dem bewussten und gewollten Versuch einer dem Versicherungsnehmers günstigen Beeinflussung der Regulierung liegen (Römer/Landgheidt, a.a.o., § 28 VVG RdNr. 101 m.w.N.).
6. Da den Kläger hier der arglistige Vorwurf trift, kommt es nicht darauf an, ob die Beklagte ihrer Hinweispflicht nach § 28 Abs. 4 VVG in ausreichendem Maße nachgekommen ist. Zwar ist umstritten, ob dieser Hinweis auch beim arglistigen Verhalten vorausgesetzt wird. Überwiegend wird jedoch die Auffassung vertreten, dass die Leistungsfreiheit bei Arglist nicht an einen vorangegangenen Hinweis auf die Rechtsfolgen geknüpft ist (OLG Karlsruhe VersR. 2010, 1448 RdNr. 25). Das erkennende Gericht folgt der herrschenden Meinung, da sich in der Gesetzesbegründung (BGER-RegE, BT-DruckS 16/3945) die Aussage findet, dass es im Fall der Arglist keiner Belehrung bedürfe.

Bei der Klinik Lahnhöhe handelt es sich - auch nach deren Umstrukturierung - um eine gemischte Anstalt; Keine Selbstbindung des Versicherers durch früherer Leistungszusage
Amtsgericht Lahnstein
1. Nach § 4 Abs. 5 AVB werden die tariflichen Leistungen für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen nur dann gewährt, wenn der Versicherer vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.
2. Dass es sich bei der Klinik Lahnhöhe um eine sogenannte gemischte Anstalt handelt, für welche die zitierte Einschränkung gilt steht aufgrund der Entscheidung des Landgerichts Koblenz vom 27.10.2010 im Verfahren 12 S 95/10 fest. Die Entscheidung hat die kurz vorher stattgefundene Umstrukturierung der Klinik Lahnhöhe zum Hintergrund, und berücksichtigte insbesondere den Auftritt nach außen beider Kliniken (orthopädische Klinik Lahnhöhe und Krankenhaus Lahnhöhe Psychosomatik), wie auch den Inhalt des von der orthopädischen Klinik herausgegebenen Prospekts.
3. Die Krankenversicherung braucht sich nicht daran festhalten zu lassen, dass sie vor sechs Jahren anlässlich eines identischen Sachverhalts Versicherungsleistung erbracht und sich nicht auf die fehlende Zusage berief. Ihr ist es unbenommen, jeden möglichen Versicherungsfall gesondert zu prüfen; insbesondere war die Einstufung der Klinik Lahnhöhe seinerzeit noch heftig umstritten.

Krankenversicherungsvertrag als insolvenzfreies Schuldverhältnis
OLG Frankfurt
Nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens ist der Schuldner berechtigt, einen zur Erfüllung der Krankenversicherungspflicht abgeschlossenen Versicherungsvertrag außerhalb der Insolvenzmasse weiterzuführen. Bei den nach Insolvenzeröffnung fällig gewordenen Versicherungsbeiträgen handelt es sich weder um Insolvenzforderungen noch um Masseverbindlichkeiten, sondern vielmehr um Neuverbindlichkeiten.

90%-ige Leistungskürzung bei grob fahrlässiger Verletzung der Obliegenheit zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit
OLG Oldenburg
1. Nach § 28 Abs. 2 S. 2 VVG in Verbindung mit § 10 MB/KT ist der Versicherer, wenn der Versicherungsnehmer seine Obliegenheit grob fahrlässig verletzt, berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Die vom Landgericht angenommene Quote ist angemessen.
2. Der Kläger hat die Obliegenheit nach § 9 Abs. 1 MB/KT, seine Arbeitsunfähigkeit unverzüglich, also ohne schuldhaftes Zögern (§ 121 Abs. 1 Satz 1 BGB) oder spätestens binnen der im Tarif festgesetzten Frist anzuzeigen, verletzt. Der Kläger hat den ihm obliegenden Beweis nicht geführt, dass die ärztliche Bescheinigung zu einem früheren Zeitpunkt, als der von der Beklagten zugestandene 03.01.2012, der Beklagten zuging.
3. Der Kläger hat gegen diese Obliegenheit grob fahrlässig verstoßen, denn er hat die im Verkehr erforderliche Sorgfalt gröblich außer Acht gelassen. Er hat sich völlig unbekümmert und leichtfertig verhalten, weil ihm nicht einmal in den Sinn gekommen ist, nach etwa drei, vier Wochen ohne Reaktion der Versicherung, dort nach dem Eingang seiner Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nachzufragen. Unter Berücksichtigung üblicher Postlauf- und Bearbeitungszeiten der Versicherung wäre nach Verstreichen einer derartigen Dauer auch während der gerade herrschenden Urlaubszeit, jedenfalls irgendeine Reaktion der Versicherung zu erwarten gewesen und - was jedem einleuchten muss - bei deren Ausbleiben eine Nachfrage seitens des Klägers.
4. Da der Kläger Versicherungsmakler ist, liegt auch in subjektiver Hinsicht ein erhebliches gesteigertes Verschulden vor. Bei jemanden der berufsmäßig mit derartigen Angelegenheiten zu tun hat und die nötigen Kenntnisse schon deshalb besitzt, kann es nicht als Versehen gewertet werden, sich nicht nachdrücklich von dem Zugang der Bescheinigung vergewissert zu haben.

Widerruf einer Vertragserklärung über Krankheitskostenvollversicherung ist ohne Bestehen eines neuen Versicherungsverhältnisses möglich
LG Dortmund
Die Einschränkung im Versicherungsvertragsgesetz (VVG), dass der Versicherungsnehmer eine Versicherung nur dann kündigen kann, wenn er bei einem anderen Versicherer einen neuen Vertrag abschließt, gilt nicht analog für den Widerruf einer auf Abschluss einer Krankheitskostenvollversicherung gerichteten Vertragserklärung. Zum einen verfolgt der Gesetzgeber das Ziel eines nahtlosen Krankenversicherungsschutzes nicht um jeden Preis und nicht ausnahmslos. Zum anderen würde eine analoge Anwendung der Regelung das Recht des Versicherungsnehmers zum Widerruf seiner Vertragserklärung in unvertretbarer Form einschränken: Denn der Widerruf ist nur innerhalb einer 14-tägigen Frist möglich. Innerhalb dieser kurzen Frist müsste der Versicherungsnehmer sich zum Widerruf entschließen, eine anderweitige Krankheitskostenversicherung finden, diese policieren lassen und dem Vorversicherer den Nachweis darüber erbringen. Dies ist innerhalb dieser Frist kaum möglich.

Keine medizinische Notwendigkeit einer retrobulären Injektionsbehandlung bei trockener Makuladegeneration
OLG Koblenz
Für eine trockene Makuladegeneration ist auch angesichts dessen, dass eine schulmedizinische Behandlungsmöglichkeit praktisch nicht besteht, eine in einer ophthalmologischen Klinik angebotene "retrobulbäre Injektionsbehandlung" nicht als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzuerkennen, da kein Wirksamkeitsnachweis erbracht werden kann und eine Verlaufsverzögerung nach den Behandlungen mit gleich hoher Wahrscheinlichkeit einem Placeboeffekt zugeordnet werden kann.

Wirksamkeit einer fristlosen Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung durch den Versicherungsnehmer
LG Dortmund
Die fristlose Kündigung einer Krankheitskostenvollversicherung durch den Versicherungsnehmer bedarf zu ihrer Wirksamkeit nicht des Nachweises einer Anschlusskrankenversicherung. § 205 Abs. 6 VVG ist nicht (analog) anwendbar. Denn diese Vorschrift schränkt ihrem Wortlaut nach lediglich das Recht des Versicherungsnehmers nach § 206 Abs. 1 bis 5 VVG ein, eine Krankheitskostenversicherung zu kündigen, die die Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 S. 1 VVG erfüllt. Dieser eindeutige Wortlaut des Gesetztes lässt dessen direkte Anwendung auf andere Kündigungstatbestände nicht zu. Denn Ausgangspunkt für die Auslegung einer Gesetzesvorschrift ist der in dieser zum Ausdruck gekommene objektivierte Wille des Gesetzgebers, so wie er sich aus dem Wortlaut der Gesetzesbestimmung und dem Sinnzusammenhang ergibt.

Vorliegen einer gemischten Krankenanstalt richtet sich nach äußerem Erscheinungsbild der Klinik
LG Bonn
Im Falle der Behandlung in einer gemischten Krankenanstalt macht ein Klausel in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen eines Krankenhaustagegeldversicherers die Zahlung des Krankenhaustagegeldes davon abhängig, dass dies vor Beginn der Behandlung schriftlich von dem Krankenhaustagegeldversicherer zugesagt worden ist. Die Frage nach dem Vorliegen der Voraussetzungen einer gemischten Krankenanstalt im Sinne der Krankenhaustagegeldversicherung ist ausschließend nach dem äußeren Erscheinungsbild der Klinik und unabhängig von der gesellschaftsrechtlichen Organisationsstruktur zu beantworten. Die ausweislich des Internetauftritts angebotenen Leistungen können den Schluss rechtfertigen, dass es sich um eine gemischte Krankenanstalt handelt.

Gekündigter privater Krankenversicherungsvertrag lebt mit Wegfall der Anschlussversicherung nicht wieder auf
OLG Bamberg
Die Kündigung eines privaten Krankenversicherungs-/Pflegeversicherungsvertrags ist wirksam, wenn der Versicherungsnehmer einen Anschlussversicherungsvertrag abschließt, der den Anforderungen der Krankenversicherungspflicht genügt und dies seinem bisherigen Krankenversicherer gegenüber durch Vorlage eines Nachversicherungsnachweises belegt. Mit der Vorlage dieses Nachweises beim Versicherer tritt die Beendigung des Versicherungsverhältnisses ein. Erklärt der neue Versicherer wegen Täuschung über eine Vorerkrankung den Rücktritt, lässt dies das Vertragsverhältnis unberührt, da ein Anschlussversicherungsvertrag in Form eines Rückgewährschuldverhältnisses besteht Mit Wegfall der Anschlussversicherung lebt der ursprüngliche Versicherungsvertrag auch nicht wieder auf. § 205 Abs. 6 VVG soll und kann zwar verhindern, dass ein der Versicherungspflicht unterliegender Versicherter durch Kündigung seinen Krankenversicherungsschutz verliert, ohne dass ein Anschlussversicherungsvertrag besteht. Diese Regelung soll aber nicht den dauerhaften Bestand der Anschlussversicherung sicherstellen.

Einordnung der privaten Krankenversicherung als insolvenzfreies Schuldverhältnis
OLG Frankfurt
1. Die Einordnung eines privaten Krankenversicherungsvertrages als insolvenzfreies Schuldverhältnis wird damit begründet, dass er einen Gegenstand entsprechend § 36 Abs. 1 InsO i. V. m. § 850b Abs. 1 Nr. 4 ZPO zum Gegenstand habe, der vom Wahlrecht des Verwalters nicht erfasst sei. Dieser Auffassung liegen folgende Erwägungen zu Grunde. Die Pfändung der Ansprüche des Gemeinschuldners auf Erstattung der Kosten für künftige ärztliche Behandlungsmaßnahmen gegen einen Krankenversicherer soll aufgrund von Billigkeitserwägungen nach § 850b Abs. 2 ZPO grundsätzlich nicht in Betracht kommen, da dies den mit dem Versicherungsvertrag verfolgten Zweck gefährde. Es sei nicht zu rechtfertigen, dem Gemeinschuldner die Möglichkeit abzuschneiden, ärztliche Behandlung in der Gewissheit in Anspruch nehmen zu können, dass die entstehenden Kosten im Rahmen des abgeschlossenen Versicherungsvertrages gedeckt seien (BGH, VII ZB 68/06, NJW-RR 2007, 2017). Daraus wird abgeleitet, dass die Insolvenzmasse auch die Prämienforderung des privaten Krankenversicherers aus Billigkeitsgesichtspunkten - unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der Gläubiger - nicht bedienen müsse, wenn die Leistungen aus der Krankenversicherung dem Gemeinschuldner zustehen, noch sei der Insolvenzverwalter anstelle des Versicherungsnehmer Schuldner der Prämienforderung (LG Dortmund, a. a. o; AG Kiel, a. a. o.).
2. Diese rechtliche Argumentation ist auf die streitgegenständliche Konstellation einer gleichzeitig in der gesetzlichen Krankversicherung versicherten und versicherungspflichtigen Gemeinschuldnerin, die auf Zahlung von nach Insolvenzeröffnung entstandenen Prämienforderung aus einer ruhenden privaten Krankenversicherung in Anspruch genommen wird, nicht übertragbar. Der Zweck der privaten Krankenversicherung, der Erfüllung einer Verpflichtung aus § 193 Abs. 3 VVG zu dienen, war seit 17.6.2010 entfallen. Die Folgen eines Prämienrückstandes in einer der Pflicht nach Abs. 3 genügenden Versicherung, bestimmen sich nach Abs. 6. Die vorliegende Konstellation dürfte bereits deshalb vom Anwendungsbereich des Abs. 6 ausgenommen sein, weil die Pflicht nach Abs. 3 S. 2 Nr. 1 für die Beklagte im streitgegenständlichen Zeitraum nicht bestand. Eine Verpflichtung der B, trotz des Ruhens der privaten Krankenversicherung nach Abs. 6 S. 6 zu Aufwendungen verpflichtet zu sein, war wegen der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung der Beklagten ausgeschlossen. Die tatsächlichen Voraussetzungen für die Billigkeitsgesichtspunkte, die zur Herausnahme von Prämienforderungen aus der Insolvenzmasse herangezogen werden, fehlen hier. Die Zielrichtung des Gesetzgebers der VVG-Reform, dass jede Person im Inland über eine Krankenversicherung verfügt, war gemäß § 193 Abs. 3 S. 2 Nr. 1 VVG für die Beklagte, auch unabhängig von der streitgegenständlichen Versicherung, gewährleistet.
3. Der Versicherungsvertrag ist gegenseitiger Vertrag gemäß § 103 InsO (FK-InsO, 7. Aufl., § 103 Rn. 37, m. w. N.). Die nach § 850b Abs. 1 Nr. 4 ZPO eingeschränkte Pfändbarkeit von Versicherungsleistungen vermag hier keine Zuordnung der streitgegenständlichen Prämienforderungen zum insolvenzfreien Vermögen der Beklagten zu rechtfertigen. Die zugrundeliegende private Krankenversicherung der B ist vielmehr von dem Wahlrecht der Verwalterin im Sinne des 103 InsO erfasst, weshalb auch hinsichtlich der Passivlegitimation der Beklagten rechtliche Bedenken bestehen.

Beginn des Versicherungsfalls in der Krankheitskostenversicherung
OLG Karlsruhe
1. In der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherungsfall nicht vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten, wenn vor Beginn ein körperlicher Befund zwar Gegenstand einer ärztlichen Untersuchung war, der vom Arzt angeratene Verzicht auf eine ärztliche Heilbehandlung aus medizinischer Sicht aber eine gut vertretbare Alternative darstellte, weil die mit der Untersuchung begonnene Heilbehandlung auch wieder abgeschlossen wurde.
2. Das Vorliegen einer Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK bemisst sich nach objektiven Kriterien, wobei ein ebenfalls nach objektiven Kriterien zu bestimmender Entscheidungsspielraum eröffnet ist.

Private Zahnzusatzversicherung - kein Versicherungsschutz, wenn zahnmedizinisch notwendige Heilbehandlung schon vor Vertragsbeginn begonnen wurde (gedehnter Versicherungsfall)
OLG Karlsruhe
1. Versicherungsfall ist nach § 1 (2) S. 1 MB/KK die "medizinisch notwendige Heilbehandlung". Der Versicherungsfall ist danach nicht als die nach dem Vertrag mit dem Patienten geschuldete Heilbehandlung, sondern als "die medizinisch notwendige Heilbehandlung" definiert. Damit ist zur Bestimmung des Versicherungsfalls ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt worden. Für die Frage, ob eine ärztliche Leistung als "Beginn der Heilbehandlung" anzusehen ist, ist der richtige Bezugspunkt nicht der konkrete Auftrag des Patienten an den Arzt, sondern die behandlungsbedürftige Krankheit selbst. Das zeigt auch die Bestimmung über das Ende des Versicherungsfalls, der nämlich nicht schon damit endet, dass das Vertragsverhältnis mit dem jeweils behandelnden Arzt seinen Abschluss gefunden hat, sondern erst dann, wenn nach medizinischem Befund keine "Behandlungsbedürftigkeit" mehr besteht, gleichgültig, wie viele Ärzte nebeneinander oder nacheinander zur Behandlung dieser Krankheit tätig geworden sind. "Heilbehandlung" ist daher jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt, mag auch dieses Endziel erst nach Unterbrechungen oder mit Hilfe weiterer Ärzte erreicht werden. Die Heilbehandlung "beginnt" mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit. Zur "Behandlung" einer Krankheit gehört nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige oder richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist (BGH VersR 1978, 271; BGH VersR 1979, 221¸OLG Stuttgart VersR 2011, 1506). Ebenso gehört zur Heilbehandlung die Erstellung eines Heil- und Kostenplans (BGH VersR 1978, 271; VersR 1996, 1224).
2. Danach bemisst sich die Frage, ob die Behandlungsbedürftigkeit nach der Beseitigung des eitrigen Abszesses am 07.05.2009 entfallen ist, nicht nach subjektiven, sondern alleine nach objektiven Kriterien. Der Versicherungsfall endet erst dann, wenn nach objektiv medizinischem Befund keine Behandlungsbedürftigkeit mehr besteht. Hierbei ist ein nach objektiven Kriterien zu bestimmender Entscheidungsspielraum eröffnet (BGH Vers 1978, 271; Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl., § 1 MB/KK Rn. 16). Dabei ist das Zeugnis des behandelnden Arztes alleine kein geeignetes Beweismittel für die Ermittlung der Grenzen der vertretbaren Entscheidungen; vielmehr bedarf es hierfür der Einholung eines Sachverständigengutachtens (BGH VersR 1979, 221 - juris Tz. 20; OLG Stuttgart VersR 2011, 1506 - juris Tz. 24; OLG Koblenz VersR 2008, 339 - juris Tz. 33; OLG Köln VersR 2004, 631).
3. Gemessen hieran ist der Versicherungsfall schon vor Eintritt des Versicherungsschutzes eingetreten. Mit der Entfernung des eitrigen Abszesses anlässlich der Behandlung am 07.05.2009 ist die begonnene Heilbehandlung nicht abgeschlossen gewesen ist. Denn für die Frage, ob eine ärztliche Leistung als "Beginn der Heilbehandlung" anzusehen ist, ist der richtige Bezugspunkt nicht der konkrete Auftrag des Patienten an den Arzt, sondern die behandlungsbedürftige Krankheit selbst (BGH VersR 1978, 271 juris-Tz. 21).

Keine Pflicht zum Nachweis einer Anschlussversicherung gemäß § 205 Abs. 6 VVG für volljährige Mitversicherte, die nicht durch den Versicherungsnehmer gesetzlich vertreten werden
OLG Köln
1. Gemäß § 205 Abs. 6 VVG kann der Versicherungsnehmer eine Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 S. 1 VVG erfüllt, nur dann kündigen, wenn er bei einem anderen Versicherer für die versicherte Person einen neuen Vertrag abschließt, der dieser Pflicht genügt. Die Regelung stellt die Beachtung der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG sicher (Voit in Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl., § 205 Rn 42). Nach dem Willen des Gesetzgebers soll der Versicherte über einen nahtlos angrenzenden Versicherungsschutz verfügen, wenn er seinen bisherigen Vertrag kündigt (vgl. Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu Art. 43 (§178a) GKV-WSG, Bundestagsdrucksache 16/4247, S. 68).
2. Ob die Pflicht zum Nachweis einer Anschlussversicherung gemäß § 205 Abs. 6 VVG auch für volljährige Mitversicherte gilt, die nicht durch den Versicherungsnehmer gesetzlich vertreten werden, wurde bisher - soweit ersichtlich - nicht höchstrichterlich entschieden. In der Instanzrechtsprechung und Teilen der Literatur wird vertreten, dass für volljährige Mitversicherte eine Nachweispflicht nicht bestehe, da § 193 Abs. 3 S. 1 VVG die Verpflichtung zum Abschluss und zum Aufrechterhalten einer Krankheitskostenversicherung ausdrücklich auf den Versicherungsnehmer selbst sowie auf gesetzlich von diesem vertretene Personen beschränke. Der volljährige Mitversicherte sei in der Lage, für sich selber eine neue Versicherung abzuschließen, und auch vor dem Hintergrund des Fortsetzungsrechtes aus § 207 Abs. 2 VVG nicht schutzwürdig. Dagegen wird eingewandt, dass die volljährige mitversicherte Person durch die Mitversicherung regelmäßig ihre eigene Versicherungspflicht aus § 193 Abs. 3 S. 1 VVG erfülle. Da § 205 Abs. 6 VVG nicht dem Schutz des Mitversicherten, sondern der Sicherstellung des nahtlosen Versicherungsschutzes diene, bestehe die Pflicht zum Abschluss und Nachweis einer Anschlussversicherung auch für den Fall, dass der Versicherungsnehmer die Versicherung eines volljährigen Mitversicherten kündigen wolle (Rogler in jurisPR-VersR 3/11 Anm. 3).
3. Der Senat folgt der erstgenannten Auffassung. Der Senat ist der Auffassung, dass der Versicherungsnehmer bei der Kündigung einer Versicherung, durch welche die versicherte dritte Person ihre eigene Versicherungspflicht erfüllt, nicht der Einschränkung des Kündigungsrechts aus § 205 Abs. 6 VVG unterliegt. Dafür spricht schon der Gesetzeswortlaut. Gemäß § 205 Abs. 6 VVG kann der Versicherungsnehmer die Versicherung nur dann kündigen, wenn er bei einem anderen Versicherer für die versicherte Person einen neuen Vertrag abschließt. Zum Abschluss eines neuen Vertrages für die versicherte Person ist der Versicherungsnehmer aber nur in der Lage, wenn er diese gesetzlich vertritt. Ist der Mitversicherte volljährig, verfügt der Versicherungsnehmer nicht über die erforderliche Vertretungsmacht. Hat der Versicherungsnehmer es aber nicht in der Hand, für die versicherte Person einen neuen Krankenversicherungsvertrag abzuschließen, kann der Abschluss eines solchen Vertrages nicht zur Voraussetzung für die Kündigung der (Mit-)Versicherung gemacht werden.

Kein automatisches Aufleben des ursprünglichen Versicherungsschutzes beim Ausgleich von Zahlungsrückständen
OLG Celle
Kommt es bei einem privaten Krankenversicherungsvertrag aufgrund Prämienverzugs kraft Gesetzes zu einem Wechsel in den Basistarif, führt der Ausgleich der Zahlungsrückstände nicht automatisch zum Aufleben des ursprünglichen Versicherungsschutzes. Vielmehr wird die Versicherung im Basistarif fortgeführt. Mit dem Wechsel in den Basistarif und der anschließenden Wiederaufnahme der laufenden Prämienzahlung durch den Versicherungsnehmer endet die Ruhenszeit nicht. Vielmehr blieben auch die Leistungen im Basistarif weiter ruhend. Hierfür spricht bereits der Gesetzeswortlaut. Hierfür spricht weiter, dass es sich bei dem Wechsel in den Basistarif nicht um den Abschluss eines neuen Vertrags handelt.

Keine Erstattungsfähigkeit einer Hyperthermiebehandlung bei metastasierendem Nierenzellkarzinom
OLG Schleswig
Bei einem metastasierten Nierenzellenkarzinom ist eine Hyperthermiebehandlung nicht
als medizinisch notwendige Heilbehandlung erstattungsfähig (§ 1 Nr. 2, § 4 Nr. 6 MB/KK).

Ausschluss der Nachforderung der restlichen Vergütung für bereits abgerechnete und bezahlte Krankenhausbehandlung
BSG
Ein Krankenhaus kann eine Nachberechnung nur dann vornehmen, wenn der Nachberechnungsbetrag mehr als 5% der Ausgangsrechnungssumme und 300 EUR übersteigt und die Nachberechnung innerhalb des auf das Rechnungsjahr folgenden Geschäftsjahres erfolgt.

Medizinische Notwendigkeit einer stationären Liposuktion (Fettabsaugung)
LSG Darmstadt
1. Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Liposuktion in Abgrenzung zur ambulanten Behandlung sind die Kriterien der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ästhetische Chirurgie zur Liposuktion heranzuziehen.
2. Differenzierungskriterien zwischen ambulanter und stationärer Behandlungsbedürftigkeit sind danach die Menge des abzusaugenden Fettgewebes und die damit zusammenhängenden
spezifischen Komplikationsmöglichkeiten.
3. Obwohl die Leitlinien für den außerhalb des Leistungsspektrums der gesetzlichen Krankenversicherung liegenden Anwendungsbereich der ästhetischen Chirurgie entwickelt worden sind, besitzen diese umfassende medizinische Relevanz.
4. Im Bereich der stationären Leistungserbringung müssen die Kriterien der evidenzbasierten
Medizin nicht erfüllt sein.

Erstattungsfähigkeit der Reha-Behandlung des Gesellschafters in der eigenen als GbR betriebenen Praxis
AG Offenbach
Reha-Maßnahmen zur Behandlung eines Gesellschafters in einer zusammen mit anderen in Form einer GbR betriebenen Physiotherapiepraxis stellen notwendige Aufwendungen
gemäß § 1 Abs. 1 Satz 3a AVB dar.

Ambulante Hebammenkosten nach stationärer Entbindung
AG Halle (Saale)
Zur Erstattungsfähigkeit ambulanter Hebammenkosten nach stationärer Entbindung in
der privaten Krankenversicherung.

Arzt kann Krankenkasse Weitergabe eines ehrverletzenden Schreibens untersagen lassen
VGH Baden-Württemberg
Wirft eine Krankenversicherung in Form einer bundesunmittelbaren Körperschaft des öffentlichen Rechts einem Arzt in einem Schreiben sinngemäß vor, dass er seinen Patienten wiederholt und über einen längeren Zeitraum hinweg diagnostische Leistungen in Rechnung gestellt habe, die über das Maß des medizinisch Notwendigen hinausgingen und dementsprechend nicht erstattungsfähig seien, so kann eine (angekündigte) Weitergabe des Schreibens durch die Krankenkasse an die Patienten zu einer Beeinträchtigung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts des Arztes führen. Der verfassungsrechtliche Schutz des allgemeinen Persönlichkeitsrechts umfasst den Schutz vor ehrverletzenden oder rufschädigenden Äußerungen. Der Krankenkasse kann daher in der genannten Konstellation untersagt werden, das Schreiben ihren Mitgliedern zur Kenntnis zu bringen.

Keine analoge Anwendung des § 205 Abs. 6 VVG auf den Fall der Arglistanfechtung des Neuversicherers
LG Berlin
1. Bei einer Krankentagegeldversicherung handelt es sich nicht um eine Versicherung, die im Sinne des § 205 Abs. 6 S. 1 VVG "eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 S. 1 VVG erfüllt". Denn der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 S. 1 VVG unterfällt nach dem eindeutigem Wortlaut dieser Vorschrift ausschließlich die "Krankheitskostenversicherung", nicht aber auch die Krankentagegeldversicherung.
2. Der Fall der Anfechtung einer Krankheitskostenversicherung durch den Versicherer gemäß § 22 VVG, § 123 Abs. 1 BGB führt nicht zum Wiederaufleben / Fortbestand des Altvertrages gemäß oder entsprechend § 205 Abs. 6 VVG.
a) § 205 Abs. 6 VVG ist auf die streitgegenständliche Fallgestaltung nicht unmittelbar anwendbar. Denn die Vorschrift ("wenn er bei einem anderen Versicherer für die versicherte Person einen neuen Vertrag abschließt (..:)") stellt nach ihrem klaren Wortlaut nicht auf die Wirksamkeit des Neuvertrages ab, sondern nur auf dessen Zustandekommen ("abschließt"). Das bedeutet, dass für die Wirksamkeit der Kündigung des Altvertrages nach § 205 Abs. 6 VVG der Abschluss des Neuvertrages (neben dem hier gegebenen weiteren Erfordernis des Nachweises des Neuvertrages) durch zwei sich inhaltlich deckende Willenserklärungen ausreicht. Der dauerhafte Bestand des zustande gekommenen Neuvertrages ist dagegen nicht Voraussetzung der Wirksamkeit der Kündigung des Altvertrages. Daran ändert auch die Formulierung in § 205 Abs. 6 S. 2 VVG nichts, wonach der kündigende Versicherungsnehmer nachweisen muss, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer "ohne Unterbrechung" versichert ist. Denn damit stellt der Gesetzgeber nur ein formelles Kriterium des abzuschließendes Neuvertrages auf, der seinem Inhalt nach ununterbrochenen Versicherungsschutz gewähren muss, und knüpft damit nur an den Abschluss des Neuvertrages, nicht aber an dessen Wirksamkeit an. Ohne Erfolg beruft sich der Kläger in diesem Zusammenhang darauf, dass die von der ... Krankenversicherung AG erklärte Anfechtung - ihre Wirksamkeit unterstellt - gemäß § 22 VVG in Verbindung mit §§ 123, 142 Abs. 1 BGB (modifiziert durch § 39 Abs. 1 S. 2 VVG) zur Nichtigkeit des Neuvertrages von Anfang an ("ex tunc") führt. Denn diese Rechtsfolge betrifft nicht das im Rahmen des § 205 Abs. 6 VVG allein maßgebliche Merkmal des Abschlusses des Neuvertrages, sondern nur dessen Wirksamkeit.
b) § 205 Abs. 2 VVG ist auch nicht etwa entsprechend auf die streitgegenständliche Fallkonstellation anzuwenden.
aa) Dabei mag zu diskutieren sein, ob die Vorschrift analog auf den Fall des Widerrufs des Neuvertrages durch den Versicherungsnehmer gemäß § 8 VVG oder auch auf den Fall der außerordentlichen Kündigung des Neuvertrages durch den Versicherungsnehmer aus wichtigem Grund gemäß § 314 zu erstrecken ist, also auf Fallkonstellationen, in denen dem Versicherungsnehmer ein Fehlverhalten nicht vorzuwerfen ist.
bb) Denn jedenfalls kommt eine analog Anwendung des § 205 Abs. 6 VVG nur für Gestaltungserklärungen des Versicherungsnehmers in Betracht und nicht für solche des Versicherers.
cc) Im Übrigen scheidet eine entsprechende Anwendung des § 205 Abs. 6 VVG auf die vorliegende Konstellation der Arglistanfechtung des Neuversicherers auch aus Wertungsgesichtspunkten aus. Zwar ist es das Ziel der Reform der privaten Krankheitskostenversicherung gewesen, den privaten Krankheitskostenversicherungsschutz nach Möglichkeit dauerhaft aufrechtzuerhalten. Dieses Ziel verfolgt der Gesetzgeber indes nicht um jeden Preis und nicht ausnahmslos. So ist insbesondere trotz der in § 193 Abs. 3 S. 1 VVG festgelegten Versicherungspflicht in § 194 VVG für den Fall der arglistigen Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten durch den Versicherungsnehmer keinerlei Einschränkung der Arglistanfechtung durch den Versicherer (§ 22 VVG) bestimmt. Trotz grundsätzlich bestehender Versicherungspflicht ordnet damit der Gesetzgeber ganz bewusst gerade für den Fall der Anfechtung nach § 22 VVG keinerlei Fortbestand des Versicherungsvertrages an, sondern belässt es bei den Rechtsfolgen aus §§ 142 BGB, 39 Abs. 1 S. 2 VVG; zum Ausgleich gewährt der Gesetzgeber dem arglistig Täuschenden Versicherungsnehmer gemäß § 193 Abs. 5 S. 1 VVG lediglich einen Anspruch auf Versicherung im Basistarif, das gemäß § 193 Abs. 5 S. 4 VVG allerdings nicht gegenüber demjenigen Versicherer, den er arglistig getäuscht hat.
Wenn also keine Vorversicherung bestand, bestimmt die Neuregelung des privaten Krankenversicherungsrechts klar und deutlich, dass der im Sinne des § 22 VVG arglistig täuschende Versicherungsnehmer seinen Versicherungsschutz gegenüber dem getäuschten Versicherer vollständig verliert. Einen Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif hat er nur gegenüber anderen Versicherern. Altersrückstellungen verliert er.
Es wäre nicht einzusehen, warum diese klare gesetzgeberische Regelung im Falle des Bestehens einer Vorversicherung abweichend ausfallen sollte. Insbesondere ist kein Grund ersichtlich, weshalb der arglistig Täuschende "ohne Vorversicherung" hart stürzen, der arglistig Täuschende "mit Vorversicherung" dagegen weich fallen sollte. Im Gegenteil ergibt der vorstehend durchgeführte Abgleich mit §§ 194, 193 Abs. 5 S. 4 VVG, dass der Gesetzgeber den arglistig Täuschenden gerade nicht an der Wohltat des unkündbaren Versicherungsvertrages teilhaben lassen wollte.

Private Pflegeversicherung: elektrisches Pflegebett als Pflegehilfsmittel
LSG München
Ein Pflegebett kann als Pflegehilfsmittel unter die Leistungspflicht der privaten Pflegepflichtversicherung fallen (Abgrenzung zu BSG, Urt. v. 25.01.1995 - 3/1 RK 63/93 = SozR 3-2500 § 33 Nr 13 und zu LSG München, Urt. v. 29.06.2006 - L 4 KR 253/03 = Breith 2007, 283).

Kein Anspruch eines Leistungen nach dem SGB II beziehenden Antragstellers auf Aufnahme im Basistarif
LG Bochum
1. Ausgehend vom Sinn und Zweck des § 193 Abs. 5 S. 1 VVG und entgegen der Ansicht des Antragstellers steht der Basistarif nur Personen offen, die in der PKV entweder versichert sind oder versichert werden können oder dem System der privaten Krankenversicherung grundsätzlich zuzuordnen sind. Dies trifft auf den Antragsteller nicht zu. Er ist weder Beamter, noch Selbstständiger oder auf Grund einer Überschreitung der Beitragsbemessungsgrenze aus der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschieden. Dabei legt der Antragsteller selber dar, dass er über "keine Berührungspunkte zur privaten Krankenversicherung verfüge und auch nicht als Selbstständiger oder Beamter der privaten Krankenversicherung zuzuordnen ist" (Bl. 4 d.A.). Vielmehr hat der Antragsteller nach § 23 Abs. 1 S. 1, 4 SGB XII in Form der Sozialhilfe einen Anspruch gegen den Sozialhilfeträger zur Hilfe bei Krankheit. Denn er ist ein Ausländer, der sich aufgrund eines Aufenthaltstitels nach dem AufenthG im Bundesgebiet aufhält.
2. Bereits aus Gründen der Verfassungskonformität ist der Kontrahierungszwang des § 193 Abs. 5 S. 1 VVG allein auf Personen zu beziehen, die der PKV aufgrund ihrer Tätigkeit oder ihrer Einkommensverhältnisse zuzuordnen sind. Zwar wird die PKV durch die Verpflichtung zur Einräumung eines der GKV entsprechenden Basistarifes als paralleles Sicherungssystem neben der GKV etabliert (Pabst, NZS 2012, 772, 773), allerdings ist diese sozialstaatliche Beanspruchung der PKV-Unternehmen nur nach Rspr. des BVerfG zulässig, um eine Vollfunktionalität der PKV für alle ihr "zugewiesenen Personen" zu erreichen (BVerfG, Urt. v. 10.06.2009 - Az. 1 BvR 706/08, juris Rn. 187). Denn der Gesetzgeber hat durch Einführung des Kontrahierungszwanges den Versicherern die Aufgabe zugewiesen, dem bei diesen "versicherten Personenkreis einen Basisschutz bereitzustellen" (BVerfG, Urt. v. 10.06.2009 - Az. 1 BvR 706/08, juris Rn. 241).
3. Dabei ist im Rahmen der Auslegung des § 193 Abs. 5 S. 1 VVG auch die Bedeutung der "dritten Säule" der Absicherung des Krankheitsrisikos, also insbesondere die Leistungen bei Krankheit nach SGB XII und nach AsylblG, zu berücksichtigen (zur Differenzierung der "drei Säulen": BVerfG, Urt. v. 10.06.2009 - Az. 1 BvR 706/08, juris Rn. 13, 14). Denn aus der weiten Fassung des Wortlauts ("Absicherung im Krankheitsfall") des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V folgt, dass der über Ziff. 13 des § 5 Abs. 1 SGB V begründeten Versicherungspflicht in der GKV nicht nur ein Versicherungsschutz in der GKV oder PKV sondern auch anderweitiger Versicherungsschutz entgegenstehen könne (BSG, Urt. v. 06.10.2010 - Az. B 12 KR 25/09 R, juris Rn. 13). Dieses negative Tatbestandsmarkmal wird durch § 5 Abs. 8a S. 2 SGB V konkretisiert, indem diese Norm Bezug auf die Leistungen nach SGB XII nimmt (BSG, Urt. v. 06.10.2010 - Az. B 12 KR 25/09 R, juris Rn. 13). Ferner spricht für eine Begrenzung des Kontrahierungszwanges auf einen der PKV zuzuordnenden Personenkreis, dass die Pflicht aus § 193 Abs. 3 VVG zum Abschluss und zur Aufrechterhaltung einer Krankheitskostenversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen zudem lediglich für alle Personen, die weder gesetzlich krankenversichert sind noch einem dritten Sicherungssystem angehören, gilt (ausdrücklich: BVerfG, Urt. v. 10.06.2009 - Az. 1 BvR 706/08, juris Rn. 14). § 193 Abs. 3 S. 2 VVG selbst normiert, dass der Kontrahierungszwang der PKV sich nur auf Personen bezieht, die dieser zuzuordnen sind (ebfs. darauf abstellend: Römer/Langheid - Römer, VVG, 3. Auflage 2012, § 193 VVG Rn. 54). Denn diese Norm führt zum Ausschluss aller Personen, die gerade nicht der PKV zuzuordnen sind, da sie entweder der GKV oder der dritten Säule zugewiesen sind. Eine Auffangzuständigkeit der PKV lässt sich daher nicht begründen. Dagegen spricht auch nicht § 193 Abs. 3 S. 2 Nr. 4 VVG, indem dieser darauf abstellt, ob die Leistungsgewährung nach SGB II vor dem 01.01.2009 erfolgt ist. Ist dies der Fall, ist der Zugang zum Basistarif ausdrücklich über § 193 Abs. 3 S. 2 Nr. 4 VVG versperrt. Erfolgte die Leistungsgewährung nach dem 01.01.2009, ist weiter zu differenzieren. Im Fall der Zugehörigkeit der betroffenen Personen zur dritten Säule ist ebenfalls nicht von einer Auffangzuständigkeit der PKV, sondern von einer Zuständigkeit der Sozialhilfeträger auszugehen. Vielmehr ist die Formulierung des § 193 Abs. 3 S. 2 Nr. 4 VVG als "redaktioneller Fehler" zu werten (Pabst, NZS 2012, 771, 777).
4. Dieses Ergebnis folgt ebenfalls aus § 5 Abs. 8a S. 2, 1 SGB V. Diese Vorschrift bestimmt, dass die Empfänger von Leistungen der Grundsicherung nach dem SGB XII und Leistungsempfänger nach § 2 AsylblG nicht zum Personenkreis der GKV zuzuordnen sind. So verdeutlicht diese Vorschrift, dass bei fehlender Zuordnungsfähigkeit zur GKV gerade eine Belastung der Solidargemeinschaft der in der GKV Versicherten vermieden werden soll, daher ist auch dem Sozialhilfeträger mangels einer vorrangigen Verpflichtung Dritter (also GKV oder PKV) die Berufung auf den Grundsatz der Subsidiarität verwehrt, mit der Folge, dass dieser zur Leistung verpflichtet ist (BSG, Urt. v. 06.10.2010 - Az. B 12 KR 25/09 R, juris Rn. 24, 25). Daher ergibt sich aus § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V die Subsidiarität der GKV gegenüber dem Anspruch auf Sozialhilfeleistungen (BSG, Urt. v. 06.10.2010 - Az. B 12 KR 25/09 R, juris Rn. 24). Aus diesem Grund folgt auch aus § 5 Abs. 8a SGB kein Anspruch auf Aufnahme in die PKV. Diese Norm grenzt nicht die GKV zur PKV, sondern die Zuständigkeit der GKV zu der der Sozialhilfeträger ab (BSG, Urt. v. 06.10.2010 - Az. B 12 KR 25/09 R, juris Rn. 13; Pabst, NZS 2012, 771, 776).

Wirtschaftliche Aufklärungspflicht einer Privatklinik bei ungesicherter Kostenübernahme durch den privaten Krankenversicherer
OLG Stuttgart
Der Patient, der ein Krankenhaus aufsucht, in dem - ohne dass er das weiß - unter einem Dach eine Privatklinik und ein Plankrankhaus betrieben werden, ist von der Behandlungsseite wirtschaftlich aufzuklären, wenn diese Anhaltspunkte dafür hat, dass der private Krankenversicherer die Behandlungskosten in der Privatklinik nur in der Höhe übernimmt, wie sie im Plankrankenhaus angefallen wären (BGH VersR 2011, 1187).

Keine Erstattungspflicht für mit Pauschalhonorar abgerechnete Dialyse
LG Kempten
Der Krankenversicherer muss Dialysekosten nicht erstatten, solange die Rechnungen den formellen Anforderungen der GOÄ genügen.

Die Kündigung für ein mitversichertes Kind durch den nicht sorgeberechtigten Versicherungsnehmer setzt keinen Anschlussversicherungsnachweis voraus
AG Düsseldorf
Der Versicherungsnehmer kann den Krankenversicherungsvertrag für sein mitversichertes uneheliches Kind auch ohne Anschlussversicherungsnachweis kündigen, wenn er für das Kind nicht das Sorgerecht hat.

Vollständige Arbeitsunfähigkeit liegt auch dann vor, wenn der Versicherungsnehmer zwar noch untergeordnete, aber die berufliche Tätigkeit nicht prägende, Teiltätigkeiten ausüben kann
BGH
1.Arbeitsunfähigkeit i.S. von § 1 Abs. 3 Satz 1 MB/KT 2009 entfällt nicht, wenn der Versicherte lediglich zu einzelnen Tätigkeiten in der Lage ist, die im Rahmen seiner Berufstätigkeit zwar auch anfallen, isoliert aber keinen Sinn ergeben.
2. Arbeitsunfähigkeit eines Rechtsanwalts ist gegeben, wenn diesem die Fähigkeit zur umfassenden Bearbeitung der übernommenen Mandate und Vertretung des Mandanten fehlt.

§ 204 VVG über den Tarifwechsel verstößt nicht gegen das Grundgesetz
BGH
Die in § 204 VVG getroffene Regelung über einen Tarifwechsel verletzt einen Versicherungsnehmer in der privaten Krankenversicherung nicht in seinen Grundrechten aus Art. 14 Abs. 1 GG oder Art. 3 Abs. 1 GG. Der Gesetzgeber hat die ihm zustehende weitgehende Gestaltungsfreiheit nicht dadurch überschritten. indem er die in einen Volltarif bei einem anderen Versicherer wechselnden Versicherungsnehmer von der (befristeten) Übertragbarkeit der Alterungsrückstellungen ausgeschlossen hat. Der Umstand, dass der Grundrechtseingriff zu Lasten der Versicherer gering gehalten wird, stellt einen hinreichenden sachlichen Grund für die Differenzierung der Rechtsfolgen bei einem Wechsel zu einem anderen Versicherer in den Basistarif einerseits und den Normaltarif andererseits dar.

Keine Erstattungsfähigkeit einer Hyperthermiebehandlung
OLG Schleswig
Bei einem metastasierten Nierenzellenkarzinom ist eine Hyperthermiebehandlung nicht als medizinisch notwendige Heilbehandlung erstattungsfähig (§§ 1 Nr. 2, 4 Nr. 6 Musterbedingungen MB/KK in der privaten Krankenversicherung).

Das in § 1 Abs. 3 MB/KT enthaltene Erfordernis einer 100%-igen Arbeitsunfähigkeit ist wirksam
OLG Köln
Die Beschränkung der Leistungspflicht des Krankentagegeldversicherers auf Fälle vollständiger Arbeitsunfähigkeit i.S.v. § 1 Absatz 3 MB/KT 2009 ist wirksam.Die Klausel führt dem VN klar und deutlich vor Augen, dass VersSchutz nur dann besteht, wenn er seine berufliche Tätigkeit in keiner Weise mehr ausüben kann. Dieser Leistungsumfang führt weder zu einer Aushöhlung des VersSchutzes noch zu einer unangemessenen Benachteiligung des VN.

Bei der Median Klinik in Bernkastel-Kues handelt es sich um eine gemischte Anstalt - Charakter als gemischte Anstalt kann anhand des Internetauftritts der Klinik auch ohne Sachverständigengutachten beurteilt werden
Amtsgericht Daun
1. Ein Anspruch gegen die Beklagte ist gemäß § 4 Abs. 5 AVB ausgeschlossen, da es sich bei dem Median Rehazentrum Bernkastel-Kues um eine gemischte Anstalt im Sinne des § 4 Abs. 5 MB/KK 2009 handelt und die Beklagte unstreitig vor Beginn des Aufenthaltes eine schriftliche Leistungszusage nicht erteilt hat.
2. Die Frage, ob es sich bei der Institution, bei welcher der Versicherungsnehmer sich behandeln lassen möchte bzw. behandelt wurde, um ein reines Krankenhaus, eine gemischte Anstalt oder um reines Sanatorium handelt, ist durch das Gericht aufgrund eigener Würdigung der vorgetragenen Tatsachen und insbesondere der Unterlagen, die belegen, wie sich der entsprechende Betrieb in seinem Auftritt nach außen präsentiert, zu entscheiden. Insoweit sind die von der Beklagten vorgelegten Unterlagen, insbesondere der Internetauftritt des Rehazentrums Bernkastel-Kues, auszuwerten und der Entscheidung zugrunde zu legen.
3. Die Einholung einer vorherigen schriftlichen Zusage der Beklagten zur Gewährung der tariflichen Leistungen war für die Klägerin auch möglich. Zwischen der Entlassung aus dem Krankenhaus am 01.05.2012 und dem Beginn der Anschlussbehandlung im Rehazentrum am 07.05.2012 gab es hinreichend Zeit, um bei der Beklagten mittels Fax oder ähnlichen Telekommunikationsmitteln eine schriftliche Einwilligung zu erfragen.

Erstattungsfähigkeit der Kosten für ein Pflegebett in der privaten Pflegepflichtversicherung
LSG München
Ein Pflegebett kann als Pflegehilfsmittel unter die Leistungspflicht der privaten Pflegepflichtversicherung fallen.

Wahlleistungsvereinbarung mit freier Zuweisung des "Wahlarztes" kann unwirksam sein
LG Heidelberg
Eine formularmäßige Wahlleistungsvereinbarung, nach der dem Krankenhaus als Verwender die Möglichkeit offen steht, dem Patienten den "Wahlarzt" unter mehreren (hier: insgesamt sechs) aufgeführten Ärzten frei zuzuweisen, ist wegen Verstoßes gegen § 308 Nr. 4 BGB unwirksam. Denn in einem solchen Fall besteht entgegen dem eigentlichen Sinn einer Wahlleistungsvereinbarung für eine höchst persönliche Leistungserbringung durch einen bestimmten Wahlarzt vorbehaltlich des Verhinderungsfalles keinerlei Gewähr. Unwirksam wegen Gefährdung des wesentlichen Zwecks der Wahlleistungsvereinbarung ist außerdem eine Formularklausel, nach welcher der Wahlarzt frei ist, jeden beliebigen Arzt innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses an seiner Stelle die Leistung erbringen zu lassen.

Beruft sich der Versicherer auf eine Beendigung der Krankentagegeldversicherung wegen Eintritts von Berufsunfähigkeit muss der Versicherungsnehmer im Rahmen seiner sekundären Darlegungslast seine berufliche Tätigkeit substantiiert im Rahmen eines Stundenplanes dezidiert darlegen
OLG Oldenburg
1. Zwar trägt prinzipiell der Versicherer die Beweislast dafür, dass das Versicherungsverhältnis wegen zwischenzeitlich eingetretener Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers beendet ist. Aus dem nachträglichen Eintritt der Berufsunfähigkeit folgt die Beendigung des Versicherungsverhältnisses. Darin liegt ein Einwand des Versicherers gegen seine Leistungspflicht, für den er beweispflichtig ist.
2. Allerdings besitzt der Versicherer im Allgemeinen keine nähere Kenntnis darüber, wie die bisherige Berufstätigkeit des Versicherungsnehmers im Einzelnen ausgestaltet ist und welche einzelnen Tätigkeitsfelder er nunmehr krankheitsbedingt nicht mehr ausüben kann. Deshalb ist es zunächst Sache des Versicherungsnehmers, den Eintritt seiner Berufsunfähigkeit substantiiert zu bestreiten und näher darzulegen, wie das von ihm konkret ausgeübte Berufsbild ausgestaltet ist Denn erst dann, wenn der Versicherer über derartige Informationen verfügt, kann er zu dem durch die Arbeitsunfähigkeit bedingten Wegfall der Versicherungsfähigkeit des Versicherungsnehmers seinerseits substantiiert vortragen und entsprechenden Beweis antreten.
3. Die Substantiierungslast des Versicherungsnehmers in der Krankentagegeldversicherung entspricht insoweit prinzipiell derjenigen in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung. Mithin muss der Versicherungsnehmer, der sich dagegen wehrt, dass ihm der Versicherer wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit den weiteren Versicherungsschutz versagt, dieselben Anforderungen an die Darlegung seiner bisherigen Berufstätigkeit erfüllen, als wollte er Ansprüche aus der Berufsunfähigkeitsversicherung geltend machen.
4. Der BGH hat dies bisher explizit nur für die Beendigung der Krankentagegeldversicherung wegen Beendigung des ständigen festen Arbeitsverhältnisses des Versicherungsnehmers entschieden. Aufgrund der parallel gelagerten Sachverhalte liegt es nahe, diese Rechtsprechung des BGH auch auf die Beendigung der Krankentagegeldversicherung wegen Eintritts einer Berufsunfähigkeit zu übertragen.
5. Knüpft man nach alldem an die Rechtsprechung des BGH zur sekundären Darlegungslast bei der Geltendmachung von Ansprüchen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung an, so kommt es bei der Beurteilung, ob der Versicherungsnehmer berufsunfähig geworden ist, zunächst darauf an, wie sich seine gesundheitlichen Beeinträchtigungen in seiner konkreten Berufsausübung auswirken. Deshalb muss der Versicherungsnehmer im Einzelnen darlegen, wie sein tägliches Arbeitsfeld tatsächlich beschaffen ist und welche Anforderungen es an ihn stellt. Hierzu hat der Versicherungsnehmer substantiiert vorzutragen und ggf. Beweis für sein Vorbringen antreten. Als Sachvortrag genügt insofern nicht allein die Angabe des Berufstyps und der Arbeitszeit. Der Versicherungsnehmer muss eine ganz konkrete Arbeitsbeschreibung vorlegen, mit der die anfallenden Tätigkeiten ihrer Art, ihrem Umfang und ihrer Häufigkeit nach für einen Außenstehenden nachvollziehbar werden. Dies setzt im Allgemeinen voraus, dass der Versicherungsnehmer die einzelnen Tätigkeiten unter Angabe ihrer zeitlichen Anteile nach Art einen Stundenplans aufschlüsselt. Handelt es sich bei dem Versicherungsnehmer - wie hier bei dem Kläger - um einen Selbstständigen, bedarf es des Weiteren der Darlegung, wie sein Betrieb vor seiner gesundheitlichen Beeinträchtigung organisiert war und in welcher Art und in welchem Umfang er selbst bzw. etwaige Mitarbeiter tätig geworden sind.
6. Ohne derartige Angabe ist es einem Sachverständigen nämlich von vornherein unmöglich, über das "Ob" und den etwaigen Umfang der Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers Aussagen zu treffen, insbesondere, nachdem keine vollständige, sondern nur eine mindestens 50 %-ige Berufsunfähigkeit festzustellen ist. Dem Sachverständigen sollen mithilfe der substantiierten Angaben des Versicherungsnehmers die notwendigen tatsächlichen Vorgaben zur medizinischen Beurteilung einer etwaigen Berufsunfähigkeit an die Hand gegeben werden, sodass er in die Lage versetzt wird zu beurteilen, ob der Versicherungsnehmer trotz einer etwa bestehenden Erkrankung noch dazu in der Lage ist, die bei ihm prinzipiell anfallenden Arbeiten im Umfang von wenigstens 50 % zu bewältigen.

Zur Erstattungsfähigkeit der Aufwendungen für eine Protonenstrahlenbehandlung eines "low-risk"-Prostatakarzinoms in der privaten Krankheitskostenversicherung
LG Nürnberg-Fürth
1. Gemäß § 1 Abs. 2 MB/KK ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar - zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zuheilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers. Die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung im Sinne von § 1 Abs. 2 S.1 MB/KK trägt der Versicherungsnehmer (BGH NJW-RR 2004, 1399).
2. Ob die durchgeführte Protonentherapie medizinisch notwendig im Sinne der Definition des Versicherungsfalls nach § 1 Abs. 2 MB/KK war aber offen bleiben, da ihre Durchführung jedenfalls nicht vom vertraglich vereinbarten Leistungsumfang gedeckt ist.
a) Voraussetzung für einen Anspruch aus dem Versicherungsvertrag ist nicht nur der Eintritt des Versicherungsfalls (medizinisch notwendige Heilbehandlung), sondern auch, dass die durchgeführte Behandlung ihrer Art und Höhe nach vom Versicherungsvertrag erfasst wird. Gerade weil der Leistungsrahmen des Hauptleistungsversprechens des § 1 Abs. 1 S. 3 Buchst. a) MB/KK weit gesteckt ist, ist für den Versicherungsnehmer klar, dass dieser Rahmen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt. Nach § 4 Abs. 1 MB/KK ergeben sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.
b) Nach § 4 Abs. 6 MB/KK leistet der Versicherer im vertraglichen Umfang für Behandlungsmethoden, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Die Vorschrift ist wirksam. S. 1 enthält eine Risikobegrenzung, so dass insoweit den Versicherungsnehmer die primäre Darlegungs- und Beweislast trifft. Gleiches gilt für die Voraussetzungen des S. 2 Hs. 1. Für die (wirksame) Kürzungsbefugnis des S. 2 Hs. 2 ist dagegen der Versicherer beweispflichtig.
c). Der Kläger hat mit dem gerichtlich eingeholten Sachverständigengutachten den ihm obliegenden Beweis, dass die Protonentherapie "von der Schulmedizin überwiegend anerkannt" ist (§ 4 Abs. 6 S. 1 MB/KK) nicht erbracht (wird ausgeführt).

Berufsunfähigkeit im Sinne des § 15 b MB/KT setzt nicht die Feststellung voraus, dass der Versicherte innerhalb der nächsten 3 Jahre seiner Arbeit nicht mehr nachgehen kann
OLG Oldenburg
1. Rechtsirrig geht der Kläger davon aus, dass die hier relevante Erwerbsunfähigkeit "auf nicht absehbare Zeit" voraussetze, dass feststehe, dass der Versicherungsnehmer in dem von ihm ausgeübten Beruf aus gesundheitlichen Gründen für die Dauer von zumindest drei Jahren nicht mehr tätig werden könne. Unerheblich ist für die Beurteilung einer etwaigen Berufsunfähigkeit des Klägers im Sinne der Krankentagegeldversicherung auch, ob er tatsächlich seine Berufstätigkeit im Januar 2012 wieder aufgenommen hat.
2. Entscheidend ist nämlich, dass es sich bei der Erwerbsunfähigkeit um einen Zustand handle, dessen Fortbestand typischerweise nicht als endgültig oder unveränderlich beurteilt werden kann. In der Regel lässt sich eine ins Gewicht fallende Besserung zu irgendeinem späteren Zeitpunkt weder zuverlässig voraussagen noch sicher ausschließen. Die anzustellende Prognose kann daher nur einzelfallabhängig gestellt werden und ist abhängig von individuellen Umständen des Versicherungsnehmers wie Alter, Art und Schwere der Erkrankung sowie den konkreten Anforderungen der von ihm zuletzt ausgeübten Tätigkeit.
3. Der von dem Kläger ins Spiel gebrachte fest umrissener Prognosezeitraum von etwa drei Jahren, für den sich früher ein Teil der Obergerichte ausgesprochen hatte, ist mit dem Begriff der Erwerbsunfähigkeit "auf nicht absehbare Zeit" unvereinbar und daher auch kein tauglicher Entscheidungsmaßstab.
4. Entscheidend ist nach alldem ausschließlich, ob zum Zeitpunkt der durch die Beklagte veranlassten Befunderhebung - im Rahmen einer Prognoseentscheidung davon ausgegangen werden musste, dass der Kläger voraussichtlich auf absehbare Zeit zu 50 % nicht mehr berufsfähig sein wird; der weitere Lauf der Dinge ist hierfür unbeachtlich.
4. Davon abgesehen lässt sich aus der tatsächlichen Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit des Versicherungsnehmers ohnedies nicht auf die Wiedererlangung der Berufsfähigkeit rückschließen, insbesondere nicht, wenn die nahe liegende Annahme besteht, dass der Versicherungsnehmer "Raubbau an seiner Gesundheit" betreibt.

Kein Anspruch auf Krankentagegeld ab Zeitpunkt vorgezogener Rentenzahlung durch Versorgungswerk
OLG Frankfurt
1. Bei einer vorgezogenen Altersrente eines Versorgungswerks handelt es sich um Altersrente im Sinne von § 15 Abs. 1 c, § 7 MB/KT. Zwar findet sich in dem Regelwerk keine Definition dessen, was unter einer Altersrente zu verstehen ist. Ein verständiger Versicherungsnehmer wird jedoch verstehen, dass die Krankentagegeldversicherung dem Schutz vor krankheitsbedingtem Verlust von Arbeitseinkommen dient. Dieses Schutzes bedarf er dann nicht mehr, wenn sein Unterhaltsbedarf aus - unabhängig von Erkrankungen - zu zahlenden Renten, Pensionen oder sonstigen Altersruhegeldern bestritten wird; eine Absicherung wegen Verdienstausfällen ist dann überflüssig. Dabei soll der Schutzzweck naturgemäß unabhängig davon entfallen, ob die Altersrente in Form einer von Sozialversicherungsträgern gewährten Rente oder einer entsprechenden Leistung eines berufsständischen Versorgungswerkes gezahlt wird. Für diese Sichtweise spricht, dass die Versicherung primär die Absicherung des Verdienstausfalles bezweckt und mit dem Bezug einer Altersrente deshalb kein versicherbarer Bedarf mehr vorhanden ist. Dieser Zweck ist unabhängig davon erfüllt, von welchem Träger oder Versorgungswerk die Rente gezahlt wird und ob es sich um eine freiwillige Rentenvorsorgemaßnahme handelt oder eine gesetzliche Maßnahme. Ein Grund zur Differenzierung zwischen dem Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente aus einer privaten Versicherung und einer Rente aus einer gesetzlichen Versicherung besteht daher nicht. Schließlich handelt es sich bei dem Begriff der Altersrente auch nicht um einen fest definierten Ausdruck. Die hier gezahlten Leistungen des Versorgungswerkes, die im Übrigen von diesem selber ausdrücklich als Altersrente bezeichnet werden (§ 2 der Versorgungsordnung), werden deshalb ohne weiteres von § 15 Abs. 1 c MB/KT erfasst. Dies gilt ebenso für vorgezogene Altersrenten, da sie in gleicher Weise den Schutzzweck entfallen lassen, lediglich zu einem etwas früheren Zeitpunkt. Die Altersrente in § 15 Abs. 1 c MB/KT ist nicht ausschließlich an das Erreichen eines bestimmten Alters gebunden, sondern beendet das Versicherungsverhältnis vielmehr auch dann, wenn der Versicherungsnehmer das übliche Rentenalter, das ihm den Bezug der „normalen" Altersrente ermöglicht, noch nicht erreicht hat. Dies wird deshalb als unschädlich angesehen, weil die Krankentagegeldversicherung bei Bezug einer Altersrente nicht mehr substitutiv ist im Sinne von § 50 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und damit nicht mehr unter das Befristungsverbot von § 195 VVG fällt.
2. Der Versicherer ist auch nicht nach dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben gehalten, dem Kläger dennoch Versicherungsleistungen zu gewähren, weil er weiterhin arbeitet und es deshalb auch künftig zu Verdienstausfall kommen könnte. Es kommt nicht darauf an, dass der Kläger seine Berufstätigkeit noch weiter ausübt. Dass der Versicherungsnehmer nicht mehr arbeitet, ist gerade keine Voraussetzung für die Beendigung des Versicherungsvertrages nach § 15 MB/KT. Dies wird insbesondere an dem Umstand deutlich, dass als weiterer Beendigungszeitpunkt das Erreichen des 65. Lebensjahres vorgesehen ist. Dieses Alter markiert den typischen durchschnittlichen Zeitpunkt, zu dem die Versicherten ihr Arbeitsleben beenden; darauf, ob der Versicherungsnehmer im Einzelfall länger arbeitet, soll es hingegen gerade nicht ankommen (OLG Köln, Urteil vom 21.10.1993, Az. 5 U 19/93; zitiert nach Juris). Dem Kläger erwächst nämlich auch bei Fortsetzung seiner Arbeitstätigkeit kein Nachteil. Zwar sind dann Verdienstausfälle theoretisch weiterhin möglich, jedoch erhält der Kläger nunmehr durchgängig und unabhängig von einer Arbeitsunfähigkeit fortlaufend die Altersrente.
3. Die in § 15 Abs. 1 c MB/KT getroffene Vereinbarung hält im Übrigen auch einer Wirksamkeitskontrolle stand.
4. Schließlich kann der Kläger auch nichts für sich Günstiges daraus herleiten, dass die Beklagte ihn nicht gemäß § 196 VVG belehrt hat. Die Vorschrift ist hier anwendbar, denn es handelt sich vorliegend zwar um einen Altvertrag, der Versicherungsfall ist aber erst 2009 und damit nach dem 01.01.2008 eingetreten, so dass nach Art. 1 Abs. 1 und 2 EGVVG neues Recht Anwendung findet.
Eine Belehrung nach § 196 VVG brauchte hier dennoch nicht zu erfolgen, da der Kläger keinen solchen Anspruch auf Fortsetzung des Versicherungsvertrages hatte. Dieser ergibt sich insbesondere nicht aus § 196 Abs. 1 VVG, auf den § 15 Abs. 1 c) Satz 2 MB/KT Bezug nimmt. Danach kann der Versicherungsnehmer im Falle der Beendigung des Vertrages wegen Erreichens der Altersgrenze vom Versicherer verlangen, dass dieser den Antrag auf Abschluss einer mit Vollendung des 65. Lebensjahres beginnenden neuen Krankentagegeldversicherung annimmt. Der hier vorliegende Fall der vorgezogenen Altersrente ist hingegen von der Regelung schon gar nicht erfasst. Eine entsprechende Regelung für Fälle der Beendigung wegen Bezuges von Altersrente sehen die Vereinbarung und auch das Gesetz nicht vor.

Ausgleich des Prämienrückstands nach Wechsel in den Basistarif führt nicht zum Aufleben des alten Versicherungsschutzes
OLG Celle
1. Kommt es bei einem privaten Krankenversicherungsvertrag aufgrund Prämienverzugs kraft Gesetzes zu einem Wechsel in den Basistarif, führt der Ausgleich der Zahlungsrückstände nicht automatisch zum Aufleben des ursprünglichen Versicherungsschutzes. Vielmehr wird die Versicherung im Basistarif fortgeführt.
2. Hat der Versicherer die Leistungen aus dem Versicherungsvertrag bereits vor dem Wechsel in den Basistarif ruhend gestellt, dauert die Ruhenszeit nach dem Wechsel in den Basistarif unverändert an.
3. Die Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen des Versicherungsnehmers führt nicht zu einer Beendigung der Ruhenszeit.

Weitere Entwicklung des Krankheitsverlaufes nach dem Stichtag der Prognose kann für die Bewertung der Berufsunfähigkeit nicht herangezogen werden
LG Köln
Berufsunfähig ist nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung ein Zustand, dessen Fortbestand aus sachkundiger Sicht für nicht absehbare Zeit prognostiziert wird, der jedoch typischerweise auch nicht als endgültig oder unveränderlich beurteilt werden kann. Denn es lässt sich eine ins Gewicht fallende Besserung zu irgendeinem späteren Zeitpunkt nicht selten weder zuverlässig voraussagen noch ausschließen. Die erforderliche Prognose kann nur auf den jeweiligen Einzelfall bezogen werden; sie ist abhängig von individuellen Umständen, wie etwa dem Alter des Versicherten, der Art und Schwere seiner Erkrankung und den Anforderungen der von ihm zuletzt ausgeübten Tätigkeit. Ein bestimmter Zeitraum, für den die Prognose zu stellen ist, im Sinne einer festen zeitlichen Grenze ist der Prognose nicht zugrunde zu legen. Da es sich um eine Prognoseentscheidung auf der Grundlage der zum Stichtag der Prognoseentscheidung vorliegenden Befunde handelt, kann auch die weitere Entwicklung des Krankheitsverlaufes nach dem Stichtag der Prognose nicht, auch nicht indiziell herangezogen werden (vgl. BGH VersR 2010, 1171).

Für die medizinische Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme ist es unerheblich, ob darunter nach dem Vortrag des Versicherungsnehmers eine Besserung oder gar eine Heilung eingetreten ist
OLG Köln
Die medizinische Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahmen folgt nicht schon daraus, dass der Versicherungsnehmer - nach seinem Empfinden -geheilt worden ist. Maßgeblich für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme ist allein deren Eignung für einen möglichen Behandlungserfolg; darauf, ob dieser auch eintritt, kommt es dagegen nicht an. Deshalb ist eine Maßnahme nicht - ex post - allein deshalb als medizinisch notwendig zu bewerten, weil ein Erfolg eintritt, der nach wissenschaftlichen Erkenntnissen im Vorfeld nicht zu erwarten war.

Es besteht kein Kontrahierungszwang des privaten Krankenversicherers zur Aufnahme in den Basistarif gegenüber Personen, die Leistungen nach § 2 Asylberwerberleistungsgesetz beziehen oder gegenüber Empfängern laufender Leistungen nach dem 3., 4., 6. und 7. Kapitel des SGB XII
Landgericht Koblenz
1. Gemäß § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 VVG ist der private Krankenversicherer verpflichtet, allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, nicht zum Personenkreis nach Nr. 1 oder Abs. 3 Satz 2 Nr. 3 und 4 VVG gehören und ihm nicht bereits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht nach Abs. 3 genügt, verpflichtet, Versicherungen im Basistarif nach § 12 Abs. 1a VAG zu gewähren.
2. Gemäß § 193 Abs. 3 Satz 2 Nr. 4 VVG besteht die Verpflichtung jedoch nicht für Personen, die Empfänger laufender Leistungen u.a. nach dem 3. Kapitel des XII. Sozialgesetzbuches sind.
3. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Tatsache, dass die Versicherungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in Verbindung mit § 5 Abs. 8 a Satz 2 SGB V ebenfalls wegen des Empfangs laufender Leistungen nach dem 3. Kapitel des SGB XII ausgeschlossen ist. Den § 5 Abs. 8 a SGB V stellt klar, dass der Sozialhilfeträger im Verhältnis zu gesetzlichen Krankenversicherungen für die Absicherung im Krankheitsfall zuständig bleibt. Das Zusammenspiel des § 193 Abs. 3 VVG mit § 5 Abs. 8 a SGB V zeigt, dass sich der Gesetzgeber bewusst entschieden hat, die Empfänger laufender Leistungen nach dem SGB XII weder der gesetzlichen noch der privaten Krankenversicherung zuzuordnen; vielmehr soll der Sozialhilfeträger weiterhin für die Krankenbehandlung der Empfänger von Leistungen nach dem 3. bis 9. Kapitel des SGB XII zuständig bleiben.
4. Dies ergibt sich letztlich systemimmanent auch aus § 264 SGB V. Gemäß § 264 Abs. 2 SGB V wird die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen nach dem 3. bis 9. Kapitel des XII. Buches, von Empfängern laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen nach dem 8. Buch, die nicht versichert sind, von der Krankenkasse übernommen. Gemäß § 264 Abs. 7 SGB V werden die Aufwendungen, die den Krankenkassen durch die Übernahme der Krankenbehandlung nach den Abs. 2 bis 6 entstehen, von den für die Hilfe zuständigen Trägern der Sozialhilfe oder der öffentlichen Jugendhilfe vierteljährlich erstattet.

Unwirksamkeit einer Wahlleistungsvereinbarung bei einseitigem Zuweisungsmöglichkeitrecht eines von mehreren Ärzten durch das Krankenhaus
LG Heidelberg
1. Eine formularmäßige Wahlleistungsvereinbarung, nach der dem Krankenhaus als Verwender die Möglichkeit offen steht, dem Patienten den "Wahlarzt" unter mehreren (hier: insgesamt sechs) aufgeführten Ärzten frei zuzuweisen, ist wegen Verstoßes gegen § 308 Nr. 4 BGB unwirksam.
2. Unwirksam wegen Gefährdung des wesentlichen Zwecks der Wahlleistungsvereinbarung (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB) ist weiterhin eine Formularklausel, nach welcher der Wahlarzt frei ist, jeden beliebigen Arzt innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses an seiner Stelle die Leistung erbringen zu lassen.

Wirksamkeit Allgemeiner Geschäftsbedingungen über die Kostenerstattung für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung
OLG Zweibrücken
Allgemeine Geschäftsbedingungen eines privaten Krankenversicherers, die eine Kostenerstattung für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung von einer vor Behandlungsbeginn erteilten Zusage abhängig machen, sind wegen Verstoßes gegen das Transparenzgebot unwirksam, wenn die Erteilung der Zusage unter bestimmten Bedingungen als nur möglich in Aussicht gestellt wird

Versicherungsnehmer muss nachweisen, dass die versicherte Person die Kündigung kennt
BGH
Der Versicherungsnehmer hat den Nachweis zu erbringen, dass die versicherte Person von der Kündigung des Versicherungsverhältnisses Kenntnis erlangt hat. Damit übereinstimmende Bestimmungen in Allgemeinen Versicherungsbedingungen benachteiligen den Versicherungsnehmer nicht unangemessen. Der Versicherer hingegen ist nach Treu und Glauben verpflichtet, den Versicherungsnehmer darauf hinzuweisen, dass eine von ihm erklärte Kündigung mangels Nachweises der Kenntnis der versicherten Person unwirksam ist. Damit erhält der Versicherungsnehmer die Gelegenheit, die Kenntnis der versicherten Person spätestens bis zum Ablauf der Kündigungsfrist nachzuweisen. Dadurch wird das Schutzbedürfnis der versicherten Person nicht über Treu und Glauben unterlaufen, sondern gewahrt.

Für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung zur Überwindung einer durch eine Sterilisation herbeigeführten Unfruchtbarkeit besteht kein Versicherungsschutz
Landgericht Koblenz
1. Bei der beim Kläger vorliegenden Sterilität handelt es sich nicht um eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen. Gemäß § 1 Abs. 2 MB/KK 94 ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der BGH hat ausgehend von dieser allgemeinen Definition der Krankheit die organisch bedingte Sterilität als bedingungsgemäße Krankheit anerkannt.
2. Ein bewusst und gewollt in der Absicht künftiger Lebensgestaltung herbeigeführter Zustand der Unfruchtbarkeit zu dem Zweck, eine Schwangerschaft zu vermeiden, stellt jedoch keine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen dar.
3. Versicherungsschutz besteht bei einer durch Sterilisierung bewusst herbeigeführte Sterilität nicht. Eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen ist nur eine schicksalhafte Unfruchtbarkeit, nicht aber bei ein bewusster und gewollter, in der Absicht künftiger Lebensgestaltung herbeigeführter, Zustand der Unfruchtbarkeit zu dem Zweck, eine Schwangerschaft zu vermeiden. Dass die damalige Partnerin einen psychischen Druck auf den Versicherungsnehmer ausgeübt haben soll, sich sterilisieren zu lassen, ist nach Auffassung der Kammer nicht ausreichend, um von einer nicht gewussten, sondern schicksalhaften Unfruchtbarkeit auszugehen. So hat beispielsweise das OLG Köln (VersR 1994, 208) nicht einmal aus dem Umstand, dass bei einer Versicherungsnehmerin im Falle einer Schwangerschaft die Gefahr der Erblindung bestand, auf eine Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen geschlossen.
4. Des Weiteren ist eine Leistungspflicht des Beklagten auch gemäß § 5 (1) b) MB/KK 94 ausgeschlossen. Danach besteht keine Leistungspflicht für auf Vorsatz beruhende Krankheiten einschließlich deren Folgen. Würde man die Sterilität des Klägers, entgegen den obigen Ausführungen, als Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen anerkennen, so hat der Kläger diese jedoch schuldhaft durch die vorgenommene Sterilisation herbeigeführt. Anders wäre es, wenn die Sterilisation medizinisch notwendig gewesen wäre, dies war jedoch nach dem Sach- und Streitstand nicht der Fall.

Medizinische Notwendigkeit einer in den USA durchgeführten Protonentherapie bei Prostatacarcinom
LG Berlin
1. Eine Heilbehandlung ist nämlich medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Vertretbar wiederum ist es die Heilbehandlung als notwendig anzusehen, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet.
2. Das ist hier der Fall, auch wenn es sich um eine Methode handelt, die in Deutschland wohl wegen der damit verbundenen Kosten nicht angeboten wird und andere Methoden zur Verfügung stehen, die zumindest alternativ als medizinisch notwendige Heilbehandlung angesehen werden könnten.
3. Neben dem einstigen "Goldstandard" in der Behandlung des Prostatakarzinoms, der chirurgischen Entfernung der Prostata, hat sich heute die Strahlentherapie als non-invasive, effektive und nebenwirkungsarme Standardtherapie etabliert. Die Vorteile der Protonenstrahlung ergeben sich u.a. aus physikalischen Eigenschaften. Sie ist aber weniger verbreitet und mit größeren Kosten verbunden. Evidenzen aus Vergleichsstudien bzgl. der Überlegenheit der Protonentherapie gegenüber den anderen strahlentherapeutischen Verfahren hinsichtlich der medizinischen Ergebnisse liegen nicht vor. Trotzdem war die Protonenbehandlung beim Kläger durchaus medizinisch notwendig, denn es war nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme vertretbar, sie als notwendig anzusehen. Es muss nach den Ausführungen des Sachverständigen angenommen werden, dass es sich um eine adäquat geeignete Therapiemöglichkeit handelt.
4. Es handelt sich auch um eine Behandlungsmethode, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt ist. Insoweit steht § 4 Abs. 6 MB/KK 2009 dem Anspruch des Klägers nicht entgegen. Zur Bejahung oder Verneinung der Beweisfrage muss von den vereinbarten Bedingungen ausgegangen werden; diese sind auszulegen. Bei der hier vorgenommenen Behandlungsart liegt es nicht direkt auf Hand, welche Anforderungen zu stellen sind, denn die Behandlungsmethode ist jedenfalls in den USA durchaus gängig- was allein noch nichts besagt- und ist durchaus - wenn man auch die Ausführungen des Sachverständigen heranzieht- durchaus erfolgversprechend. Allein auf den Umstand, dass die Methode in Deutschland zur Behandlung von Prostatakarzinomen nicht zur Verfügung steht, kann nicht geschlossen werden, dass sie nicht schulmedizinisch anerkannt ist. Auch der Umstand, dass es keine anerkannte Vergleichsstudie gibt zwischen 2 Behandlungsvarianten also der Protonen- und der Photonentherapie, kann nicht dazu führen, dass der durchschnittliche Versicherungsnehmer annehmen muss, es liege hier eine Methode vor, die von der Schulmedizin nicht überwiegend anerkannt ist.
5. AVB sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer (VN) die Allgemeinen Bedingungen bei verständiger Würdigung aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines VN ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an (BGH VersR 1992, 349; VersR 1982, 841). Ein verständiger VN geht vom Wortlaut der Klausel aus. "Anerkannt" versteht er so, dass die Methode Anerkennung gefunden hat. Für die Frage, wer die Untersuchungs- oder Behandlungsmetthoden und die Arzneimittel anerkannt haben muss, damit die Kosten erstattungsfähig sind, gibt dem versicherungsrechtlich nicht vorgebildeten VN der in der Klausel verwendete Begriff "Schulmedizin" Auskunft. Allgemein wird unter dem Begriff der "Schulmedizin" eine wissenschaftliche anerkannte Methode verstanden, eine Methode also, die von den an den Hochschulen und Universitäten Tätigen überwiegend anerkannt, also im wesentlichen außer Streit ist.
6. Nicht entgegensteht, dass etwa auch innerhalb der Schulmedizin Richtungskämpfe ausgetragen werden. Für das Verständnis eines durchschnittlichen VN von dem, was wissenschaftlich allgemein anerkannt ist, entscheidet allein, dass über die generelle Wirksamkeit einer Methode unter den Schulmedizinern kein nennenswerter Streit besteht Nicht allgemein anerkannt ist eine Methode erst, wenn namhafte Wissenschaftler sie als unwissenschaftlich kritisieren.(BGH VersR 93, 957).

Darlegungslast des den Eintritt von Berufsunfähigkeit bestreitenden Versicherungsnehmer einer Krankentagegeldversicherung
OLG Oldenburg
Beruft sich der Versicherer bei einer Krankentagegeldversicherung auf Leistungsfreiheit wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers, so trägt der Versicherer hierfür die Beweislast. Jedoch hat der Versicherungsnehmer im Rahmen seiner sekundären Darlegungslast die Verpflichtung, seine Berufsunfähigkeit substantiiert zu bestreiten und im Einzelnen darzulegen, wie der von ihm ausgeübte Beruf konkret ausgestaltet ist. Hierfür gelten die von der Rechtsprechung für die Berufsunfähigkeitsversicherung entwickelten Grundsätze.

Zum Prognosezeitpunkt für eine „auf nicht absehbare Zeit" bestehende Erwerbsunfähigkeit i.S.d § 15 Abs. b MB/KT
OLG Oldenburg
1. Bei der Erwerbsunfähigkeit handelt es sich um einen Zustand, dessen Fortbestand typischer Weise nicht als endgültig oder unveränderlich beurteilt werden kann. In der Regel lässt sich eine ins Gewicht fallende Besserung zu irgendeinem späteren Zeitpunkt weder zuverlässig voraussagen noch sicher ausschließen (BGH r+s 2012, 499; BGH r+s 2010, 381; BGH r+s 1992, 174). Die anzustellende Prognose kann daher nur einzelfallabhängig gestellt werden und ist abhängig von individuellen Umständen des Versicherungsnehmers wie Alter, Art und schwere der Erkrankung sowie den konkreten Anforderungen der von ihm zuletzt ausgeübten Tätigkeit (BGH r+s 2010, 381).
2. Der von dem Kläger ins Spiel gebrachte fest umrissene Prognosezeitraum von etwa drei Jahren, für den sich früher ein Teil der Obergerichte ausgesprochen hatte (OLG Köln r+s 1994, 432; OLG Hamm VersR 1992, 346) ist mit dem Begriff der Erwerbsunfähigkeit „auf nicht absehbare Zeit" unvereinbar und daher auch kein tauglicher Entscheidungsmaßstab (BGH r+s 2010, 387).
3. Entscheidend ist ausschließlich, ob zum Zeitpunkt der zur Annahme der Berufsunfähigkeit führenden Begutachtung des Versicherers im Rahmen einer Prognoseentscheidung davon ausgegangen werden musste, dass der Kläger voraussichtlich auf absehbare Zeit zu 50 % nicht mehr berufsunfähig sein wird; der weitere Lauf der Dinge ist hierfür unbeachtlich.
4. Davon abgesehen lässt sich aus der tatsächlichen Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit des Versicherungsnehmers ohne dies nicht auf die Wiedererlangung der Berufsfähigkeit rückschließen (OLG R Naumburg 2006, 100; OLG Koblenz NVersZ, 1999, 475) insbesondere nicht, wenn die naheliegende Annahme besteht, dass der Versicherungsnehmer „Raubbau an seiner Gesundheit" betreibt (OLG Düsseldorf NJWE-VHR 1998, 220).

90%-ige Leistungskürzung bei Verletzung der Obliegenheit zur (Erst)Anzeige der Arbeitsunfähigkeit
LG Oldenburg
Unterlässt es der Versicherungsnehmer grob fährlässig, die ärztliche festgestellte Arbeitsunfähigkeit dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen, kann das zu einer Leistungskürzung um 90 % führen.

Wirksamkeit der Vertragskündigung hinsichtlich eines unterversicherten volljährigen Kindes
LG Stuttgart
Zur Wirksamkeit der Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages, in dem die volljährige Tochter des Versicherungsnehmers mitversichert ist, bedarf es nicht des Nachweises eines ununterbrochenen Krankenversicherungsschutzes der mitversicherten Person gemäß § 205 Abs. 6 VVG. Die betroffene Mitversicherung der volljährigen Tochter betrifft keinen Fall des § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG, denn die dort statuierte Verpflichtung zum Abschluss und zum Aufrechterhalten einer Krankheitskostenversicherung beschränkt sich ausdrücklich auf den Versicherungsnehmer selbst sowie auf gesetzlich von diesem vertretene Personen.

Erstattungsfähigkeit der Kosten der Behandlung von mehr als fünf Eizellen
AG München
1. Auch die Behandlung von mehr als fünf Eizellen im Rahmen einer IVF-ICSI-Behandlung kann medizinisch notwendig sein.
2. Selbst ein - hier unterstellter - Verstoß gegen § 1 Abs. 1 Nr. 3 in Verbindung mit Nr. 5 ESchG führt nicht zur Nichtigkeit des Behandlungsvertrages und lässt daher den Anspruch des Versicherungsnehmers auf Erstattung der Behandlungskosten unberührt.

Zur Beendigung der Krankentagegeldversicherung wegen Arbeitslosigkeit
OLG Köln
1. Bei einem zum Eintritt der Erwerbslosigkeit 59 Jahre alten Mann mit abgeschlossener Berufsausbildung und langjähriger Berufserfahren im Bereich der Brandschutztechnik kann nicht generell davon ausgegangen werden, dass aufgrund objektiver Umstände die Arbeitssuche trotz ernsthafter Bemühungen ohne Erfolg bleiben wird. Die Versicherungsfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung endet daher nicht automatisch mit dem Ende des bisherigen Beschäftigungsverhältnisses.
2. Bei der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit nach beendetem Arbeitsverhältnis ist nicht auf die konkrete Situation am bisherigen Arbeitsplatz abzustellen. Maßgeblich ist die bislang ausgeübte Berufstätigkeit ohne Berücksichtigung besonderer Erschwernisse am bisherigen Arbeitsplatz.

Übernahme der Krankenbehandlung für nicht versicherte Sozialhilfeempfänger durch die Krankenkassen im gesetzlichen Auftrag - private Krankenversicherung
Landessozialgericht Baden
1. § 264 Abs 2 S 1 SGB V ist so zu lesen, dass Personen, die Anspruch auf Leistungen nach den §§ 47ff SGB XII haben, für die organisatorische Bereitstellung der Hilfe bei Krankheit in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkassen fallen. Durch § 264 Abs 2 bis 7 SGB V überträgt das Gesetz den Krankenkassen die Aufgabe, die einzelne Leistung der Krankenbehandlung gegenüber Leistungsberechtigten nach dem SGB XII zu "übernehmen". Insoweit besteht zwischen der Krankenkasse und dem Sozialhilfeträger ein gesetzliches Auftrags- oder zumindest ein auftragsähnliches Verhältnis (vgl BSG vom 17.6.2008 - B 1 KR 30/07 R = BSGE 101, 42 = SozR 4-2500 § 264 Nr 1 und vom 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R = BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2). Aus diesem erwächst dem einzelnen Hilfebedürftigen ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf die Erbringung einzelner Leistungen der Behandlung im Krankheitsfall (vgl BSG vom 17.6.2008 aaO). Grundlage hierfür ist ein grundsätzlicher Leistungsanspruch des Hilfebedürftigen gegen den Sozialhilfeträger nach den Vorschriften des Dritten bis Neunten Kapitels des SGB XII
2. Ein Hilfebedürftiger ist aufgrund seines Studiums weder gem § 22 Abs 1 SGB XII noch nach § 21 S 1 SGB XII oder der entsprechenden Vorschrift des § 5 Abs 2 SGB II von Ansprüchen auf Krankenhilfe ausgeschlossen.
3. Der Abschluss eines Vertrages darf nicht vom Ergebnis einer Risikoprüfung abhängig gemacht werden.

Hinweispflicht des Krankenhauses bei vorhandener Privatklinik und Plankrankenhaus; Schaden bei zugesicherter Übernahme der nicht erstatteten Kosten im Innenverhältnis
OLG Stuttgart
1. Der Patient, der ein Krankenhaus besucht, in dem - ohne dass er das weiß - unter einem Dach eine Privatklinik und ein Plankrankenhaus betrieben werden, ist von der Behandlungsseite wirtschaftlich aufzuklären, wenn sie Anhaltspunkte dafür hat, dass der private Krankenversicherer die Behandlungskosten in der Privatklinik nur in der Höhe übernimmt, wie sie im Plankrankenhaus angefallen wären (vgl. BGH, Beschluss vom 21. April 2011, III ZR 114/10).
2. Zu den Voraussetzungen für das Vorliegen eines Schadens, wenn der Krankenversicherer die Behandlungskosten nicht vollständig erstattet, aber dem daraufhin auf Zahlung verklagten Patienten zusagt, sie im Falle der Verurteilung im Innenverhältnis zu ersetzen.

In der Krankheitstagegeldversicherung darf die Versicherungsfähigkeit nicht von einem Arbeitsverhältnis abhängen
OLG Köln
Wenn die Versicherungsfähigkeit eines Arbeitnehmers und damit der Fortbestand des Versicherungsvertrags vom Vorhandensein eines festen Arbeitsverhältnisses abhängig gemacht werden, schränkt dies wesentliche Rechte, die sich aus der Natur der Krankentagegeldversicherung ergeben, so ein, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist. Der im Vertrag versprochene Schutz vor Verdienstausfall muss sich grundsätzlich auch auf Zeiten der Arbeitssuche nach einem beendeten Arbeitsverhältnis erstrecken. Eine solche Klausel in den Bedingungen einer Krankentagegeldversicherung ist daher unwirksam.

Kein Anspruch auf Krankentagegeld ohne Nachweis vollständiger Arbeitsunfähigkeit
OLG Köln
Arbeitsunfähigkeit i.S. der Allgemeine Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung (AVB-G) liegt nur vor, wenn der Versicherte seine berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann. Wenn der Versicherungsnehmer den ihm obliegenden Nachweis der vollständigen Arbeitsunfähigkeit nicht geführt hat, ist ein Anspruch auf Krankentagegeld nicht begründet. Da die Klausel nach ihrem Inhalt dem Versicherungsnehmer klar und deutlich vor Augen führt, dass Versicherungsschutz nur für den Fall besteht, dass er seine berufliche Tätigkeit in keiner Weise mehr ausüben kann, und mit diesem Leistungsumfang der Versicherungsschutz auch nicht ausgehölt wird, ist eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers zu verneinen.

Krankenversicherer darf Aufnahme in den Basistarif von ärztlicher Untersuchung abhängig machen
OLG Köln
Zwar ist der private Krankenversicherer nach dem VVG verpflichtet, Versicherung im Basistarif zu gewähren. Ein Krankenversicherer ist dennoch berechtigt, die Aufnahme eines Antragstellers in den Basistarif von einer ärztlichen Untersuchung abhängig zu machen. Zwar dürfen im Basistarif keine Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse vereinbart werden. Jedoch ist eine Risikoprüfung insoweit zulässig, als sie für die Zwecke des Risikoausgleichs nach dem VAG oder für spätere Tarifwechsel erforderlich ist.

Die Versicherungsleistung kann vor erforderlicher Übersendung einer Kopie der Patientenkartei nicht fällig sein
OLG München
Aus § 9 Abs. 2 MB/KK 09 folgt nicht die Obliegenheit des Versicherungsnehmers, eine Kopie des Patientenblatts vorzulegen. Wenn eine solche aber zu Überprüfung des Versicherungsfall, wozu auch die Prüfung der Vorvertraglichkeit gehört, notwendig ist, darf der Versicherer sich auf fehlende Fälligkeit der Versicherungsleistung berufen.

Kein Anspruch auf Erlass einer einstweiligen Verfügung auf Weiterversicherung wenigstens im Basistarif bis zur Entscheidung in der Hauptsache nach Anfechtung des Krankenversicherungsvertrages durch den Versicherer
OLG Koblenz
1. Begehrt der Verfügungskläger von der verfügungsbeklagten Krankenversicherung im Wege der einstweiligen Verfügung, den Kläger bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung über die Wirksamkeit eines von der Beklagten erklärten Rücktritts weiter zu den üblichen Bedingungen, hilfsweise im Basistarif zu versichern, sind seine Anträge auf eine Leistungsverfügung im Sinne des § 940 ZPO gerichtet, denn der Kläger begehrt vorläufigen Versicherungsschutz aus der Krankenversicherung bis zum rechtskräftigen Abschluss des zwischen den Parteien anhängigen Hauptsacheverfahren.
2. Der Erlass einer derartigen einstweiligen Verfügung führt, auch wenn sie nicht unmittelbar auf Zahlung eines Geldbetrages gerichtet ist, im Ergebnis zu einer endgültigen Befriedigung des Klägers (OLG Koblenz, VersR 2008, 1638). Dies gilt entgegen der Auffassung des Klägers nicht nur für den Bereich der Krankentagegeldversicherung, sondern auch im Bereich der privaten Krankenversicherung.
3. Bei einer einstweiligen Verfügung (§ 935, 940 ZPO) handelt es sich um eine vorläufige, auf einer summarischen Prüfung des Gerichts beruhenden Maßnahme, die grundsätzlich lediglich der Sicherung, nicht aber der Erfüllung des vom Gläubiger geltend gemachten Anspruchs dient. Dieser Grundsatz, der sich bereits aus dem vorläufigen Charakter der Maßnahme ergibt, kann insbesondere für die Leistungsverfügung und zumal dann Geltung beanspruchen, wenn die zur Erfüllung des mit der Verfügung gewährten Anspruchs von dem Schuldner erbrachte Leistung, soll später das Vorliegen der Voraussetzung für den Erlass der einstweiligen Verfügung oder in dem Hauptsacheverfahren das Bestehen des geltend gemachten Anspruchs verneint werden, nicht mehr zurück gewährt oder ungeschehen gemacht oder durch ein Schadensersatzanspruch nach § 945 ZPO in angemessener Weise kompensiert werden kann (OLG Koblenz a.a.O.).
4. Aus diesem Grunde sind an die Zulässigkeit einer derartigen Leistungsverfügung besonders strenge Anforderungen zu stellen. Die dem Kläger aus der Nichtleistung, d.h. hier der Ablehnung von Versicherungsschutz im Basistarif, drohenden Nachteile müssen unverhältnismäßig groß, ja sogar irreparabel und die Leistungsverfügung zur Abwendung einer existenziellen Notlage erforderlich sein (OLG a.a.O.; OLGR 2007, 760; OLG Oldenburg VersR 2011, 256; OLG Köln MDR 2005, 290).
5. Unter Anwendung dieser Kriterien kommt eine Verurteilung der Beklagten zur Gewährung von Versicherungsschutz im Basistarif nicht in Betracht. Es ist dem Kläger - unstreitig - möglich, sich aufgrund des gesetzlichen Kontrahierungsfangs nach § 193 Abs. 5 VVG bei einem anderen Versicherungsunternehmen im Basistarif versichern zu lassen. Was ihm der Abschluss eines solchen Versicherungsvertrages aus wirtschaftlichen Gründen nicht möglich sein soll, ist weder dargetan, noch erkennbar. Es ist nicht nachvollziehbar, und wird vom Landgericht auch nicht aufgezeigt, warum dem Kläger der Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages zum Basistarif bei einem anderen Versicherungsunternehmen nicht zumutbar sein soll. Dem Kläger drohen nicht - wie für den Erlass einer einstweiligen Verfügung erforderlich - unverhältnismäßig große Nachteile in Form von irreparablen Schäden und einer die Existenz des Klägers gefährdenden Notlage. Jedenfalls werden solche Nachteile vom Kläger nicht aufgezeigt. Der Kläger hat auch nicht geltend gemacht, dass er aufgrund einer finanziellen Notlage, der nicht einmal durch die Inanspruchnahme von Grundsicherungsleistungen, auf die sich der Kläger vorrangig verweisen lassen müsste, abgeholfen werden könne, auf den Erlass einer Leistungsverfügung angewiesen sei (OLG Koblenz, Urteil vom 17.09.2010, Az. 10 U 276/10).
6. Soweit das Landgericht damit argumentiert, dem Kläger sei nicht zuzumuten, einen Basisversicherungsvertrag bei einem anderen Versicherungsunternehmen abzuschließen, weil es zweifelhaft erscheine, ob dann, wenn sich im Hauptverfahren herausstellen sollte, dass die Beklagte nicht wirksam vom Versicherungsvertrag zurückgetreten sei, er die geleisteten Versicherungsbeiträge von der Beklagten zurückverlangen könnte, verkennt es die Anforderungen, die an das Vorliegen eines Verfügungsgrundes im Rahmen einer Leistungsverfügung zu stellen sind. Alleine ein etwaiges Kostenrisiko kann nach den hier gegebenen Umständen nämlich den Erlass einer einstweiligen Verfügung nicht rechtfertigen, zumal dem Kläger dann, wenn im Hauptsacheverfahren rechtskräftig festgestellt werden sollte, dass der Krankenversicherungsvertrag zwischen den Parteien fortbesteht, ein Schadensersatzanspruch gegen die Beklagten zustehen dürfte. Es kann daher nicht festgestellt werden, dass etwaige Nachteile des Klägers außer Verhältnis stehen zu dem Schaden, den die Beklagte erleiden kann. Es ist vielmehr umgekehrt so, dass der Schaden, den die Beklagten erleiden kann, außer Verhältnis zu eventuellen Nachteilen des Klägers steht.

Der Erlass einer einstweiligen Leistungsverfügung scheidet gegen einen privaten Krankenversicherung grundsätzlich aus, wenn die existenzielle Notlage des Versicherungsnehmers durch die Inanspruchnahme von Leistungen nach dem SGB II abgewendet werden kann
OLG Düsseldorf
1. Kündigt eine private Krankenversicherung die Verträge mit ihrem Versicherungsnehmer fristlos, kommt eine einstweilige Verfügung zur Feststellung der Verpflichtung des Krankenversicherers, die Kosten für eine vom Versicherungsnehmer gewünschte Behandlung zu übernehmen, nur bei einer existenziellen Notlage und damit nur in Betracht, wenn feststeht, dass der Versicherungsnehmer die Kosten einer lebenserhaltenden Behandlung nicht selbst tragen kann, die Behandlung als solche eilbedürftig ist und der Verfügungsbeklagte diese Kosten mit hoher Wahrscheinlichkeit wird erstatten müssen (Anschluss OLG München, 24. Februar 2010, 14 W 14/10, VersR 2010, 755 und OLG Koblenz, 17. September 2010, 10 U 276/10, VersR 2011, 1000)
2. Eine solche Notlage ist dann nicht gegeben, wenn der Versicherungsnehmer nicht glaubhaft gemacht hat, dass er die Mittel für eine ihm nach § 193 VVG zuständige Krankenversicherung im Basistarif nicht tragen kann. Auch die Inanspruchnahme von Sozialleistungen ist zumutbar.

Medizinische Notwendigkeit einer Lasik-Operation an den Augen
LG Frankfurt
1. Bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Korrektur von Fehlsichtigkeit durch eine Laser-Operation an den Augen (sogenannte Lasik-Operation) kann auf die Bewertung der Kommission für refraktive Chirurgie (KRC) und die darin beschriebenen Grenzbereiche zurückgegriffen werden.
2. Eine „Nachrangigkeit" der Lasik-Operation gegenüber der Verwendung von Brillen oder Kontaktlinsen besteht nicht.
3. Um einen niedergelassenen Arzt im Sinne von § 4 Abs. 2 MB/KK 94 handelt es sich auch dann, wenn dieser im rahmen der Behandlung und Vertragsabwicklung mit einer juristischen Person zusammengearbeitet hat; maßgeblich ist, dass der Behandlungsvertrag zwischen dem Arzt und dem Patienten geschlossen worden ist.

Medizinische Notwendigkeit einer LASIK bei leichter Fehlsichtigkeit
LG Köln
1. Eine Feststellungsinteresse für eine Klage auf Feststellung der Leistungspflicht gegen eine privaten Krankenversicherer besteht grundsätzlich dann, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist.
2. Auch bei einer leichten Fehlsichtigkeit kann der Versicherte nicht darauf verwiesen werden, dass für eine Operation keine medizinische Notwendigkeit besteht, weil diese mit einer Brille oder Kontaktlinsen behoben werden könne. Insoweit ist er berechtigt, seine Fehlsichtigkeit auch durch eine Operation beheben zu lassen.
3. Bei einer leichten Fehlsichtigkeit stellt eine Cataract-Operation regelmäßig keine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar, da die leichte Fehlsichtigkeit mit der deutlich invasiveren Behandlungsmöglichkeit der LASIC-Behandlung behoben werden kann.

Betrieb von Privatklinik und Plankrankenhaus unter einem Dach kann aufklärungspflichtig sein
OLG Stuttgart
Bei der Pflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung handelt es sich um eine Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag. Sie soll den Patienten vor finanziellen Überraschungen schützen. Es gehört zu den Pflichten der Behandlungsseite, den Patienten vor unnötigen Kosten und unverhältnismäßigen finanziellen Belastungen zu bewahren, soweit sie über bessere Kenntnisse und ein besseres Wissen verfügt. Der Patient, der ein Krankenhaus besucht, in dem - ohne dass er das weiß - unter einem Dach eine Privatklinik und ein Plankrankenhaus betrieben werden, ist von der Behandlungsseite daher wirtschaftlich aufzuklären, wenn sie Anhaltspunkte dafür hat, dass der private Krankenversicherer die Behandlungskosten in der Privatklinik nur in der Höhe übernimmt, wie sie im Plankrankenhaus angefallen wären.

Wirksamkeit der in allgemeinen Versicherungsbedingungen enthaltenen Beschränkung der Erstattungsfähigkeit von "Brillengestellen in einfacher Ausführung"
LG Wiesbaden
1. Die Klausel "Brillengestelle in einfacher Ausführung" hält einer AGB-Kontrolle stand.
2. Ein Brillengestell zum Preis von 410 € ist kein Gestell einfacher Ausführung.

Kündigung; Vorlage des Nachversicherungsnachweises
OLG Bamberg
Die durch den Versicherungsnehmer ausgesprochene Kündigung eines privaten Krankenversicherungsvertrags, der die Versicherungspflicht aus § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG erfüllt, wird, wenn der Nachversicherungsnachweis erst nach Ablauf der Kündigungsfrist vorgelegt wird, erst mit der Vorlage dieses Nachweises wirksam (Anschluss an OLG Karlsruhe, Urteil vom 15. November 201, 12 U 101/11).

Dauer des Säumniszuschlags nach § 193 Abs. 6 S. 8 VVG
OLG Hamm
1. Zahlt der VN über einen längeren Zeitraum (hier zwei Jahre) seine Beiträge zur Krankenvers. nicht mehr ein, dann ist eine Klage des Versicherers auf Leistung zukünftiger Beträge gemäß § ZPO § 259 ZPO zulässig.
2. Der in § VVG § 193 Abs. VVG § 193 Absatz 6 S. 8 VVG genannte Säumniszuschlag beinhaltet materiellrechtlich Verzugszinsen.
3. Die Dauer des Säumniszuschlags bzw. die Verzinsung wegen Verzuges endet (entgegen Voit in Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl. 2010, § 193 Rn. 43) nicht, wenn die Beitragsrückstände innerhalb eines Jahres nach Beginn des Ruhens nicht vollständig gezahlt sind.

 

Urteile aus dem Jahr 2012

 

Einheitlicher oder neuer Versicherungsfall in der Krankentagegeldversicherung bei unterbrochenen Arbeitsunfähigkeitszeiten
Landgericht Mainz
Entscheidend für die Frage, ob ein oder mehrere Versicherungsfälle i.S.d. § 1 Abs. 2, 3 MB/KT vorliegen, ist nicht allein der Umstand, ob den jeweiligen Arbeitsunfähigkeitszeiten die gleiche Krankheit zugrunde liegt oder nicht, sondern entscheidend ist vielmehr der Umstand, ob noch akute Behandlungsbedürftigkeit bestand. Ein neuer Versicherungsfall liegt immer dann vor, wenn bei Auftreten der Krankheit die vorhergehenden Behandlungen bereits abgeschlossen waren (OLG Hamm, VersR 91, 915).

Sozialhilfe hat Vorrang vor einer einstweiligen Verfügung auf Krankentagegeldzahlungen
OLG Düsseldorf
Der Senat schließt sich der Rechtsprechung des OLG München (VersR 2010, 755) und des OLG Koblenz (VersR 2011, 1000) an, wonach auch bei der Geltendmachung von Ansprüchen aus einer privaten Krankentagegeldversicherung der Erlass einer auf Zahlung gerichteten Leistungsverfügung grundsätzlich ausscheidet, wenn die Notlage durch die Inanspruchnahme von Leistungen nach dem SGB II abgewendet werden kann.

Versicherungsnehmer muss notfalls einen Dritten bitten, sich um die Einhaltung seiner vertraglichen Obliegenheiten zu kümmern, falls er selbst dazu (krankheitsbedingt) nicht (mehr) in der Lage ist
LG Mainz
1. Der Sinn der Regelung, eine Arbeitsunfähigkeit durch Vorlage einer (Erst)Bescheinigung (§ 4 Abs. 7 MB/KT) anzuzeigen und deren Fortdauer alle zwei Wochen zu wiederholen, liegt darin, dem Versicherer unmittelbar zu Beginn und sodann während des Ablaufs des Versicherungsfalls eine zeitnahe Kontrolle seiner Leistungspflicht zu ermöglichen und ihm Gelegenheit zu geben, in Zweifelsfällen eine Untersuchung durch einen von ihm beauftragten Arzt durchzuführen (OLG Frankfurt, VersR 1980, 326).
2. In den Fällen, in denen der Versicherungsnehmer nicht mehr selbst in der Lage ist, sich (krankheitsbedingt) um seine Angelegenheiten zu kümmern, muss er zu Not einen Dritten wie z.B. seine Ehefrau bevollmächtigen, sich um seine Angelegenheiten zu kümmern.

Rezepturarzneimitteleigenschaft ist unabhängig von der Wesentlichkeit des in der Apotheke erfolgenden Herstellungsschrittes
BGH
Ein in Deutschland nicht zugelassenes Fertigarzneimittel wird durch Hinzugabe von
Kochsalzlösung, um eine Injektion vornehmen zu können, nicht zu einem zulassungsfreien
Rezepturarzneimittel.

Die Beurteilung einer Klink als gemischte Anstalt kann sich aus deren Internetauftritt ergeben
AG Bad Segeberg
1. Trägt der Versicherer unter Bezugnahme auf die Selbstdarstellung einer Klinik substantiiert vor, dass es sich um eine "gemischte Krankenanstalt" im Sinne des § 4 Abs. 5 MB/KK handelt und ist dem Gericht bekannt, dass in der Klinik auch Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden, ist der Sachvortrag des Versicherers der Entscheidung zugrunde zu legen, ohne dass es einer Beweisaufnahme bedarf, wenn der Versicherungsnehmer dem substantiierten Vortrag auf einen entsprechenden gerichtlichen Hinweis hin nicht mehr entgegentritt. Holt der Versicherungsnehmer vor Durchführung einer Behandlungsmaßnahme in einer "gemischten Krankenanstalt" keine vorherige schriftliche Leistungszusage des Versicherers ein, steht etwaigen Ansprüchen des Versicherungsnehmers auf Zahlung von Krankenhaustragegeld die Regelung des § 4 Abs. 5 MB/KK entgegen, ohne dass es darauf ankommt, ob es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt hat und der Versicherer bei Einholung einer vorherigen Leistungszusage eine solche erteilt hätte.
2. Beschränkt sich eine schriftliche Leistungszusage auf eine bestimmte Behandlung (hier: kardiologische Akutdiagnostik), hat der Versicherungsnehmer vor einer Anschlussbehandlung in einer "gemischten Krankenanstalt" erneut eine schriftliche Leistungszusage des Versicherers einzuholen.
3. Die Regelung in § 4 Abs. 5 MB/KK ist nicht unwirksam, insbesondere verstößt sie weder gegen § 307 BGB, noch handelt es sich um eine überraschende Klausel i.S. des § 305c Abs. 2 BGB. Da es sich bei § 4 Abs. 5 MB/KK nicht um eine (verhüllte) Obliegenheit handelt, ist die Klausel auch nicht deshalb gemäß § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB unwirksam, weil sie entgegen § 28 Abs. 2 Satz 2 VVG unabhängig von einem Verschulden des Versicherungsnehmers einen Leistungsanspruch ausschließt, wenn vor der Behandlung keine schriftliche Leistungszusage eingeholt worden ist (Abgrenzung zu BGH, Urt. v. 12.10.2011 - IV ZR 199/10, BGHZ 191, 159 = NJW 2012, 217 ff.).

Die Beurteilung einer Klink als gemischte Anstalt kann sich aus deren Internetauftritt ergeben
OLG Hamm
1. Die Frage, ob eine gemischte Anstalt i.S.d. § 4 Abs. 5 MB/KK 94 vorliegt, kann das erkennende Gericht im Einzelfall ohne Zuhilfenahme eines Sachverständigen in eigener Würdigung entscheiden. Die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen einer gemischten Anstalt trägt der Versicherer. Allerdings muss der Versicherungsnehmer, wenn sich aus ohne Weiteres öffentlich zugänglichen Quellen - z.B. aus dem Internetauftritt einer Klinik - eindeutig das objektive Leistungsangebot einer gemischten Anstalt ergibt, das Bestehen einer gemischten Anstalt substantiiert bestreiten.
2. Der Versicherungsnehmer hat keinen Anspruch auf die Zustimmung des Versicherers zur Behandlung in einer gemischten Anstalt, da es sich insoweit um eine Ermessensentscheidung handelt.
3. Verweigert der Versicherer die Zusage zur Behandlung in einer gemischten Anstalt allein unter Hinweis auf die fehlende Notwendigkeit einer stationären Behandlung, ist dies in der Regel nicht als Bereitschaft des Versicherers zu deuten, dem Aufenthalt des Versicherungsnehmers in der gemischten Anstalt zuzustimmen, falls sich die Notwendigkeit einer stationären Behandlung später herausstellt.
4. Gleiches gilt für den Fall, dass der Versicherer die Zustimmung zur Behandlung in einer gemischten Anstalt verweigert, aber vor Aufnahme der Behandlung zusagt, auf der Grundlage des Entlassungsberichts die Frage der medizinischen Notwendigkeit noch einmal prüfen zu wollen. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Versicherer von der Möglichkeit einer freiwilligen Leistung bei Nachweis der Notwendigkeit der Behandlung gesprochen hat.

Die für die Behandlung im Rahmen einer In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) geforderte Erfolgswahrscheinlichkeit von zumindest 15 % kann auf Inseminationsbehandlungen nicht übertragen werden
OLG Köln
1. Maßgeblich für die Frage, ob eine reproduktionsmedizinische Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, ist zum einen, ob die angewandte Methode zur Überwindung der Sterilität anerkannt ist, und zum anderen, ob sie im konkreten Einzelfall ausreichend erfolgversprechend ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass reproduktionsmedizinische Maßnahmen nicht vital lebensnotwendig sind und daher erst ein höherer Grad der Erfolgswahrscheinlichkeit es als vertretbar erscheinen lässt, eine Maßnahme als bedingungsgemäß notwendig anzusehen (vgl. BGH, VersR 2005, 1673).
2. Die für die Behandlung im Rahmen einer In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) geforderte Erfolgswahrscheinlichkeit von zumindest 15 % kann auf Inseminationsbehandlungen nicht übertragen werden kann, da die Erfolgsaussicht bei der Insemination grundsätzlich geringer einzustufen ist und Mindestanforderungen für die Schwangerschaftsrate bei der Insemination nicht etabliert sind.
3. Hat die Frau bei Durchführung der Inseminationsbehandlung das 40. Lebensjahr bereits vollendet, ist unter Berücksichtigung des verfügbaren Datenmaterials bereits altersbedingt lediglich eine Erfolgswahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft von 5 % bzw. 6,5 % gegeben. Demgegenüber ist bei der Insemination über alle Altersgruppen hinweg eine Erfolgswahrscheinlichkeit von durchschnittlich 9,8 % gegeben.
4. Eine besonders niedrige Erfolgswahrscheinlichkeit der Insemination besteht auch dann, wenn keine kontrollierte ovarielle Stimulation durchgeführt wurde. Nach dem vorhandenen Datenmaterial zeigt die Insemination ohne Stimulationstherapie die schlechteste Erfolgsrate (knapp über 5 %), während bei einer Behandlung mit Stimulation Erfolgsraten von über 20 % erreicht werden.
4. Zudem ließ auch die bei den streitgegenständlichen Inseminationsbehandlungen festgestellte Ejakulatqualität nach den Feststellungen des Sachverständigen nur eine geringe Erfolgsaussicht der Insemination erwarten. So lag die lineare Progressiv-Motilität der Spermien bei der zweiten Insemination nur bei 5 %. Bei der dritten Insemination wurde sie sogar mit 0 angegeben. Nach dem verfügbaren Datenmaterial liegt die Schwangerschaftsrate bei einer Spermien-Motilität von bis zu 5 % bei lediglich 3,8 %. Bereits im erstinstanzlich erstatteten Gutachten hat der Sachverständige konstatiert, dass die beim Kläger festgestellte Progressiv-Motilität bei sämtlichen Inseminationsbehandlungen unter der geforderten Mindestnorm von 25 % lag.
5. Der dem Kläger obliegende Nachweise der medizinischen Notwendigkeit kann ohne Informationen darüber, ob der Eileiter d durchgängig war, nicht geführt werden. Mit relativ einfacher Diagnostik könnte die Eileiterfunktion überprüft werden. Wenn diese diagnostische Maßnahme nicht getroffen worden ist, kann nicht ausgeschlossen werden, dass der Eileiter nicht funktionsfähig war und den Inseminationen schon von daher der Erfolg versagt sein musste.
6. Der medizinischen Notwendigkeit steht nicht entgegen, dass der Sachverständige die Inseminationsbehandlung des Klägers und seiner Ehefrau für medizinisch vertretbar hält. Zwar mag es - auch unter Berücksichtigung des Patientenwillens - aus ärztlicher Sicht vertretbar sein, reproduktionsmedizinische Behandlungsmethoden auch bei einer äußerst geringen Erfolgswahrscheinlichkeit anzuwenden. Nach der Systematik der Krankheitskostenversicherung dient das Merkmal der Notwendigkeit einer Heilbehandlung aber vor allem dazu, den Versicherer und die Versichertengemeinschaft vor Kosten für überflüssige oder nicht aussichtsreiche Behandlungen zu schützen. Für kostenträchtige und nicht vital lebensnotwendige reproduktionsmedizinische Behandlungsmethoden muss daher eine ausreichende Erfolgsaussicht gegeben sein (vgl. BGH, VersR 2005, 1673).
7. Es ist rechtsfehlerhaft, die medizinische Notwendigkeit der Behandlung „ex post" allein mit der Begründung zu bejahen, die Behandlung sei im Ergebnis erfolgreich gewesen. Die Frage der bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit ist „ex ante" anhand der objektiven medizinischen Befunde im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung zu beantworten (BGH a.a.O., Kalis a.a.O. Rn 30 m.w.N.).
8. Unstreitig ist die IVF/ICSI-Behandlung eine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung der Sterilität. Bei der im Einzelfall vorzunehmenden Prüfung, ob die Maßnahme ausreichend erfolgversprechend ist, ist zunächst anhand des IVF-Registers und des Lebensalters der Frau die allgemeine Erfolgsaussicht zu bestimmen. Sodann ist zu prüfen, inwieweit individuelle Faktoren dazu führen, dass die persönliche Erfolgsaussicht höher oder niedriger als die Durchschnittswerte einzustufen ist. Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht - und damit von einer nicht gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung - ist dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryonentransfer (Punktion) zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % nicht mehr erreicht wird (BGH a.a.O.).

Mitwirkungspflichten des Klägers bei dem Abschluss einer privaten Krankheitskostenvollversicherung im Basistarif
LG Köln
1. Der Versicherer ist berechtigt, die Annahme des Antrages auf Aufnahme im Basistarif von der Vorlage eines geforderten ärztlichen Untersuchungsberichts abhängig zu machen. Das Ergebnis einer ärztlichen Untersuchung darf dabei keinen Einfluss auf die Frage der Annahme des Antrages auf Abschluss der Krankheitskostenversicherung im Basistarif haben. Die Beklagte ist aufgrund des Kontrahierungszwanges verpflichtet, einen Vertrag abzuschließen, § 193 Abs. 5 VVG. Dennoch kann sie ihre auf Abschluss des Vertrages gerichtete Willenserklärung davon abhängig machen, dass der Kläger sich einer ärztlichen Untersuchung unterzieht und die Untersuchungsberichte vorlegt, wobei allerdings die hierdurch entstehenden Kosten von ihr zu tragen sind, da die Untersuchung allein in ihrem Interesse liegt.
2. Gemäß § 12g VAG müssen sich die Versicherungsunternehmen, die einen Basistarif anbieten zur dauerhaften Erfüllbarkeit der Verpflichtungen der Versicherer am Ausgleich der Versicherungsrisiken im Basistarif beteiligen und dazu ein Ausgleichssystem schaffen. Mehraufwendungen, die im Basistarif auf Grund von Vorerkrankungen entstehen, sind auf alle im Basistarif Versicherten gleichmäßig zu verteilen. Gemäß § 203 Abs. 1 Satz 3 VVG ist im Basistarif eine Risikoprüfung nur zulässig, soweit sie für Zwecke des Risikoausgleichs nach § 12g VAG oder für spätere Tarifwechsel erforderlich ist.
3. Die in § 203 Abs. 1 Satz 3 VVG genannte Risikoprüfung beinhaltet, dass der Versicherer vor Vertragsschluss eine ärztliche Untersuchung und die Vorlage eines ärztlichen Berichtes fordern kann. Der vom Gesetzgeber gewählte Wortlaut der Risikoprüfung ist dabei so auszulegen, dass der Versicherer eine umfassende Abwägung der vorliegenden Risiken vorzunehmen hat. Dies umfasst, dass der Versicherer berechtigt ist, alle Informationen zu erfragen, welche er benötigt um eine Abschätzung der Risiken vorzunehmen.
4. Dabei verkennt die Kammer nicht die Erwägungen des Landgerichts München I in seinem Urteil vom 11.05.2011, Az.: 23 O 544/11. In der zitierten Entscheidung lehnt das Gericht die Mitwirkungspflicht des Antragstellers durch Vornahme einer ärztlichen Untersuchung ab. Dies ergebe sich aus einer Analogie zu § 151 VVG. Die Erwägungen des § 151 VVG sind aber nicht auf den vorliegenden Fall übertragbar.

Kein Nachweis des Vorliegens einer organisch bedingten Sterilität bei Vorliegen einer idiopathischen Sterilität
Landgericht Koblenz
1. Die fehlende Fortpflanzungsfähigkeit wird dann als Krankheit im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK angesehen, wenn sie auf einer biologischen Beeinträchtigung der Körperfunktionen beruht. Demnach ist nicht die Kinderlosigkeit als solcher eine Krankheit im Sinne der MB/KK, sondern nur eine organische Störung als Ursache der Kinderlosigkeit. Die Sterilität muss mithin organisch bedingt sein (BGH, Urteil vom 17.12.1986, IV a ZR 78, 85; OLG München vom 23.11.2004, 25 U 3379/04).
2. Es steht lediglich fest, dass die Klägerin an einer idiopathischen Sterilität leidet, hat sie dem ihr obliegenden Beweis des Vorliegens einer organisch bedingt Sterilität und damit einer Krankheit im Sinne der MB/KK nicht erbracht.

Angemessenheit der Vergütung für eine Wahlleistung im Rahmen einer Krankenhausbehandlung ist überprüfbar
LG Itzehoe
Nach dem Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen dürfen Entgelte für Wahlleistungen in keinem unangemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. Diese Regelung ist ein Verbotsgesetz im Sinne von § 134 BGB. Die Vorschrift soll ihrem Zweck nach die Vergütung für Wahlleistungen auf die im Verhältnis zur Leistung angemessene Höhe beschränken, und dies nicht nur im Verhältnis zwischen Krankenhausbetreiber und Krankenversicherung, sondern auch im Verhältnis zwischen Krankenhausbetreiber und Patient. Bei der Beurteilung, ob eine Vergütung von Wahlleistungen angemessen ist, sind die in der Bundespflegesatzverordnung ausdrücklich vorgesehenen Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und des Verbandes der privaten Krankenversicherung eine wesentliche Entscheidungshilfe des Gerichts.

Versicherer kann in Ausnahmefällen (hier: Inhaftierung) verpflichtet sein, nach einer ordentlichen Kündigung des Versicherungsnehmers vorrangig Umstellung auf eine Ruhensversicherung anzubieten
OLG Hamm
Ist aus den Umständen ersichtlich, dass es dem Versicherungsnehmer nur um die Befreiung von der Beitragsbelastung während des Eintretens der Heilfürsorge geht und nicht darum, auch für die Zeit nach der Haftentlassung den Krankenversicherungsschutz zu beenden, ist der Versicherer zur Zurückweisung dieser außerordentlichen Kündigung verpflichtet, diese ergibt sich nach Treue und Glauben. Der Versicherer muss den Versicherungsnehmer dann die Umstellung auf eine Ruhensversicherung (Anwartschaftsversicherung) anbieten.

Eine dem Versicherungsnehmer gegenüber vorab ausgesprochene Begrenzung der erstattungsfähigen Behandlungen auf eine bestimmte Höchstzahl pro Jahr widerspricht den vertraglichen Vereinbarungen
AG Montabaur
1. Vorfragen bzw. einzelne Elemente eines Rechtsverhältnisses können grundsätzlich nicht Gegenstand einer Feststellungsklage sein. Anderes gilt hingegen hinsichtlich der aus einem konkreten Rechtsverhältnis ergebenden einzelnen Rechte und Pflichten.
2. Gerade darum geht es aber, wenn der Kläger die Klärung der Frage begehrt, ob der Krankenversicherer aufgrund der konkreten vertraglichen Regelungen des zwischen den Parteien bestehenden Krankenversicherungsvertrages das Recht zusteht, den Umfang der pro Jahr erstattungsfähigen physikalisch-medizinischen Heilbehandlungen im Voraus quantitativ zu begrenzen.
3. Nicht erforderlich ist entgegen der Ansicht des Versicherers, dass das begehrte Feststellungsurteil dazu führt, dass damit ein für alle mal auch die Frage der Erstattungsfähigkeit zukünftiger physikalisch-medizinischer Behandlungen geklärt ist. Denn für die Zulässigkeit einer Feststellungsklage genügt, dass mit der begehrten Feststellung ein das Vertragsverhältnis zwischen den Parteien betreffender Streitpunkt abschließend geklärt wird, vgl. BGH NJW 1986, 2507; BGH NJW-RR 2006, 1485).
4. Dass die abschließende Klärung eines das Vertragsverhältnis zwischen den Parteien betreffenden Streitpunkts genügt, folgt nämlich daraus, dass das rechtliche Interesse an der alsbaldigen Feststellung nicht deshalb entfällt, weil der Kläger später eine Leistungsklage erheben könnte. Zwar ist das Feststellungsinteresse grundsätzlich zu verneinen, wenn dasselbe Ziel mit einer Klage auf Leistung erreichbar ist. Das setzt aber voraus, dass eine solche Leistungsklage im gegenwärtigen Zeitpunkt auch schon erhoben werden kann (BGH NJW 1986, 2507). Ein solches ist dem Kläger vorliegend indes in Bezug auf die weiteren möglichen zukünftigen Heilbehandlungsaufwendungen noch nicht möglich, weil diese noch gar nicht angefallen bzw. verordnet sind.
5. Beschränkt sich die Feststellungsklage somit auf einzelne Streitpunkte aus dem zwischen den Parteien bestehenden konkreten Rechtsverhältnis, so ist eine solche Feststellungsklage nur unzulässig, wenn weitere zukünftige Prozesse zu befürchten sind, die durch eine Klageergänzung bzw. -erweiterung im gegenwärtigen Feststellungsklageprozess vermeidbar wären. Dies ist wie aufgezeigt vorliegend jedoch nicht der Fall, denn die Frage nach der medizinischen Notwendigkeit jeder einzelnen später erfolgten physikalisch-medizinischen Behandlung kann gegenwärtig noch nicht festgestellt werden.
6. Allein der Umstand, dass unter dem Aspekt der Eindämmung der Kosten, insbesondere aufgrund des sich gebildeten Verdachts des Ärztehoppings und der bestehenden Zweifel hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit des durchgeführten Umfangs der physikalisch-medizinischen Heilbehandlungen aus Sicht der beklagten Krankenversicherung in gewisser Weise nachvollziehbar erscheint, vermag rechtlich gesehen in keine Begrenzung der erstattungsfähigen Behandlungen auf eine bestimmte Höchstzahl pro Jahr rechtfertigen.

Bei der Klinik am Steigerwald handelt es sich um eine gemischte Anstalt
Amtsgericht Reutlingen
1. Nach § 4 Abs. 5 Satz 1 MB/KK werden für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen, die tariflichen Leistung nur dann gewährt, wenn der Versicherer dies vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Insoweit ist die Regelung als wirksame und zulässige Risikobegrenzung anerkannt.
2. Entscheidend für die Qualifikation als gemischte Anstalt ist nach herrschender Meinung in Literatur und Rechtsprechung (vgl. insbesondere die beiden Leitentscheidungen des BGH, NJW 1995, 3057; NJW 1983, 2088 sowie zuletzt OLG Hamm VersR 2012, 1290 und OLG Koblenz VersR 2011, 1382 sowie Bolz/Martin, VVG, 28. Auflage, § 4 MB/KK, Rdnr. 49 ff. und Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Auflage, § 4 MB/KK Rdnr. 36 ff.) ist im Rahmen der gebotenen Gesamtbetrachtung der objektive Auftritt der Einrichtung nach außen, also die tatsächlicher Ausgestaltung des erkennbaren gesamten Leistungsangebotes, somit also auch etwa, wie sich dies anhand eines Internet-Auftrittes darstellt.
3. Ob das Gericht diese Qualifikation der Klinik am Steigerwald als gemischte Anstalt bereits aufgrund dieser Umstände vornehmen kann, mag dahinstehen. Aufgrund des Beweisbeschlusses hat das Gericht keinerlei Zweifel daran, dass die Klinik am Steigerwald eine gemischte in diesem Sinne darstellt. Bereits der Internet-Auftritt der Klinik und dessen Leistungsangebote unter vorrangiger Hervorhebung der TCM-Tradionelle-Chinesische-Medizin ergibt sich, dass die Klinik am Steigerwald im Rahmen ihrer Behandlungen jedenfalls auch Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführt.

Leistungsausschluss bei Tarifwechsel in der privaten Krankenversicherung
BGH
Macht der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung von seinem Recht Gebrauch, innerhalb eines bestehenden Versicherungsverhältnisses von dem bisherigen Tarif ("Herkunftstarif") mit einem absoluten jährlichen Selbstbehalt in einen neuen Tarif ("Zieltarif") mit behandlungsbezogenem Selbstbehalt zu wechseln, kann der Versicherer gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG einen Leistungsausschluss nur verlangen, soweit der behandlungsbezogene Selbstbehalt den absoluten Selbstbehalt nicht ausschöpft. Der kumulative Ansatz sowohl des absoluten als auch des behandlungsbezogenen Selbstbehalts ist unzulässig.

Nachweis einer Anschlussversicherung Wirksamkeitsvoraussetzung für die Kündigung einer Krankenversicherung
LG Köln
Die Kündigung der Krankenversicherung des mitversicherten Sohnes kann unwirksam sein, wenn den Sohn des Versicherungsnehmers kein Krankenversicherungsschutz bei einem anderen Versicherer besteht. Nach dem VVG kann eine Krankenversicherung aber nur wirksam gekündigt werden, wenn der Versicherungsnehmer für die versicherte Person bei einem anderen Versicherer eine neue Versicherung abschließt und den Abschluss gegenüber der bisherigen Versicherung nachweist. Der Versicherungsnachweis ist auch für die Kündigung des Versicherungsschutzes eines volljährigen Mitversicherten Wirksamkeitsvoraussetzung. Die Mitversicherung des Sohnes erfüllt dessen eigene Pflicht zur Unterhaltung einer Krankenversicherung.

Dem Versicherungsnehmer muss nach Herabsetzung des Krankentagegeldes wegen einer Einkommensminderung eine Anwartschaftsversicherung bis zur Höhe des ursprünglichen Krankentagegeldes angeboten werden
OLG München
1. Die Regelung des § 4 IV MB/KT, wonach der Krankentagegeldversicherer berechtigt ist, das Krankentagegeld im Falle einer Einkommensminderung herabzusetzen, ist nicht überraschend i.S.d. § 305 c Abs. 1 BGB.
2. Die Regelung des § 4 IV MB/KT stellt jedenfalls dann keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers dar, wenn ihm nach einer Herabsetzung des Krankentagegeldes wegen einer Einkommensminderung der Abschluss einer Anwartschaftsversicherung angeboten wird, wonach er im Falle einer zukünftigen Einkommenssteigerung berechtigt ist, das Krankentagegeld wieder bis zur Höhe des ursprünglich versicherten Tagegeldes ohne (erneute) Gesundheitsprüfung aufzustocken.
3. Dass sich die Höhe des zuletzt erzielten Nettoeinkommens nur wegen gesundheitlicher
Beeinträchtigungen des Versicherten gemindert hat, steht der Berechtigung des
Versicherers zur Herabsetzung des Krankentagegeldes nicht entgegen.

Aufklärungs- und Beratungspflichten bei empfohlenen Versicherungswechsel zu einer neuen Krankenversicherung
OLG München
1. Ein Versicherungsnehmer, der behauptet, aufgrund fehlerhafter Beratung und Empfehlung eines Versicherungsvertreters einen Wechsel von seinem bisherigen Krankenversicherer zu einem neuen vorgenommen zu haben, kann zulässig Feststellungsklage zur Haftung des Vertreters und des neuen Versicherers dem Grunde nach erheben, wenn er durch den Wechsel zwar derzeit geringere Beiträge zahlt, aber seine langjährige Alterungsrückstellung verloren hat und der Deckungsumfang der neuen Versicherung erheblich geringer ist als bisher.
2. Eine Beratungsdokumentation, die sich in einem solchen Fall in einem schematischen Ankreuzen bestimmter Themenbereiche ohne nähere Erläuterung erschöpft, weder Angaben zur konkreten Motivation für den Versichererwechsel noch zu den Vorstellungen des Versicherungsnehmers vom gewollten Umfang des Versicherungsschutzes im Vergleich zum bisherigen, noch zu einer Aufklärung über etwaige erhebliche Risiken, die mit dem Wechsel verbunden sind, enthält, sowie nicht einmal Eckdaten des gewählten Produkts aufführt, genügt nicht den Anforderungen des § 61 Abs. 1 bzw. des § 6 Abs. 1 VVG. Mit einer solchen Dokumentation kann vom Versicherungsvertreter oder dem neuen Versicherer nicht belegt werden, dass die konkrete Beratung zu bestimmten dort nur thematisch erfassten Punkten im Wesentlichen korrekt war; diese müssen dann vielmehr ihrerseits eine pflichtgemäße Beratung beweisen.
3. Ein Versicherungsvertreter schuldet im Vergleich zum Versicherungsmakler nur eine eingeschränkte Produktberatung und muss grundsätzlich seine eigene Marktposition nicht schwächen. Auch er muss aber über solche Punkte, die für den Abschluss des konkreten Vertrages üblicherweise von wesentlicher Bedeutung sind, aufklären und etwaige irrige Vorstellungen des Versicherungsnehmers in zentralen Punkten richtigstellen. Dabei ist die Aufklärungsverantwortlichkeit bei einem beabsichtigten Wechsel zu einem neuen Krankenversicherer unter Kündigung des Vertrags beim bisherigen privaten Mitbewerber besonders hoch. Bei einem 58-jährigen Versicherungsnehmer, dessen bisherige private Krankenversicherung seit etwa 25 Jahren besteht und der dort einen zusätzlichen Tarif zur Beitragsentlastung im Alter abgeschlossen hatte, muss der Versicherungsvertreter abklären, ob dieser sich der Tatsache und wirtschaftlichen Bedeutung des Verlustes der dortigen Alterungsrückstellungen durch den Wechsel bewusst ist und hier nicht etwa einer erheblichen Fehlvorstellung unterliegt.
4. Eine pflichtwidrige Beratung durch den Versicherungsvertreter bei der Vertragsanbahnung muss sich der neue Versicherer gemäß § 278 BGB zurechnen lassen.

Kein Erlass einer einstweiligen Leistungsverfügung bei möglicher Inanspruchnahme von Sozialleistungen
OLG Düsseldorf
Der Erlass einer einstweiligen Leistungsverfügung scheidet gegen eine private Krankentagegeldversicherung grundsätzlich aus, wenn die existenzielle Notlage des Versicherungsnehmers durch die Inanspruchnahme von Leistungen nach dem SGB II abgewendet werden kann (Anschluss OLG München, 24. Februar 2010, 14 W 14/10, VersR 2010, 755 und OLG Koblenz, 17. September 2010, 10 U 276/10, VersR 2011, 1000).

Vorbehaltlose Bezahlung von Rechnungen durch den Krankenversicherer stellt Anerkenntnis dar
OLG Frankfurt
Die vorbehaltlose Begleichung von Arztrechnungen durch den Krankenversicherer stellt ein Anerkenntnis dar, wenn über die Erstattungsfähigkeit der Rechnungen bereits ein Rechtsstreit geführt wird, die Rechnungen auf einen Hinweis des Gerichts durch die Ärzte neu begründet und sie von der Prozessbevollmächtigten des Versicherungsnehmers mit einem Begleitschreiben beim Versicherer eingereicht wurden, in dem auf alle diese Umstände ausdrücklich hingewiesen wird.

Nichterstattungsfähigkeit der Kosten einer ECT-Therapie in der privaten Krankenversicherung
OLG Frankfurt
Die Electric Cancer Therapie (ECT; Galvanotherapie) stellt keine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar. Die Kosten für parallel zu dieser Therapie durchgeführte regelmäßige bildgebende Untersuchungen (Computertomografie, CT, Magnetresonanztomografie, MRT) sind in der privaten Krankenversicherung nicht erstattungsfähig.

Abgrenzung der Krankenversicherungspflicht in der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung - Auslegung des Merkmals der "Unmittelbarkeit" in § 5 Abs 5a SGB 5 -
SG Potsdam
Für die Frage, ob die Krankenversicherungspflicht von Alg-II-Beziehern in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a ausgeschlossen ist, weil unmittelbar vor dem Alg-II-Bezug eine gesetzliche oder private Krankenversicherung nicht bestanden hatte, ist im Sinne des § 5 Abs. 5a SGB V nicht Voraussetzung, dass der Alg-II-Bezieher unmittelbar zuvor auch zum Kreis der versicherungsfreien Personen gehört haben muss.

Private Pflegeversicherung - Ausschluss der Aufrechnung eines Anspruchs aus ungerechtfertigter Bereicherung mit unpfändbaren Ansprüchen auf Pflegegeld und auf Ersatz von Krankheitskosten
SG Hamburg
1. Eine Aufrechnung des privaten Pflegeversicherungsunternehmens mit einem Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung wegen überzahlten Pflegegeldes gegen laufende Ansprüche auf Pflegegeld ist wegen der Unpfändbarkeit des Pflegegeldes ausgeschlossen.
2. Für Ansprüche auf Erstattung konkreter Arzt-, Kranken- und Heilmittelkosten ist allgemein anerkannt, dass sie ausschließlich zu Unterstützungszwecken gewährt werden, da sie der notwendigen Fürsorge für den Krankheitsfall dienen (vgl LG Köln vom 24.3.2004 - 23 O 167/03 = IVH 2004, 115). Eine Aufrechnung ist insoweit nach § 394 BGB iVm § 850b Abs 1 Nr 4 ZPO ausgeschlossen.

Weiterbehandlung (Anschlussheilbehandlung) in einer gemischten Anstalt nach "Kardiologischer Akutdiagnostik" erfordert Einholung erneuter Leistungszusage beim Versicherer
AG Bad Segeberg
Die Versicherungsnehmerin einer Krankenhaustagegeldversicherung hat für einen Aufenthalt in einer "gemischten Krankenanstalt" nur dann einen Anspruch gegen den Versicherer, wenn dieser vor Beginn des Aufenthalts schriftlich zugesagt hat. Bezieht sich die Leistungszusage hinsichtlich der Behandlung ihres Sohnes lediglich auf eine "Kardiologische Akutdiagnostik" muss der Versicherungsnehmer im Zweifel über die Tragweite der Zusage beim Versicherer nachfragen. Dies gilt jedenfalls dann, wenn der Patient auf die Station "Kardiologie AHB" verlegt wird und sich dadurch Zweifel über den Leistungsumfang aufdrängen.

Nachweis vollständiger Arbeitsunfähigkeit bei chronischen Erkrankungen mit wechselhaften Verläufen
OLG Karlsruhe
1. In der Krankentagegeldversicherung trägt der Versicherungsnehmer die Beweislast dafür, dass er an konkreten, genau zu bestimmenden, Tagen (bzw. in konkreten Zeiträumen) arbeitsunfähig war. Es ist eine volle Überzeugungsbildung des Gerichts im Sinne von § 286 ZPO erforderlich; Wahrscheinlichkeits- oder Plausibilitätsüberlegungen reichen auch dann nicht aus, wenn retrospektive Feststellungen für einen Sachverständigen im Prozess - mehrere Jahre nach dem fraglichen Zeitraum - schwierig sind.
2. Bei chronischen Erkrankungen mit wechselhaftem Verlauf, wie z. B. bei einer schwerwiegenden Schmerzerkrankung, kann es im Nachhinein schwierig sein, zu unterscheiden, in welchen Zeiträumen eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vorlag, und in welchen Zeiträumen lediglich gewisse Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit vorhanden waren. Auch in diesen Fällen müssen die Zeiträume der Arbeitsunfähigkeit eindeutig festgestellt werden; es reicht nicht aus, lediglich eine Mindestzahl von Tagen - ohne Festlegung der Daten - anzugeben, an denen der Versicherungsnehmer während eines Jahres arbeitsunfähig gewesen sein muss.
3. Maßgeblich für den Begriff der Arbeitsunfähigkeit ist die Frage, ob und inwieweit der Versicherungsnehmer in der Lage ist, die zu seinem Berufsbild gehörenden Tätigkeiten auszuüben. Auf die Frage, ob der Versicherungsnehmer - im Hinblick auf gesundheitliche Einschränkungen - noch in der Lage war, über einen längeren Zeitraum ausreichende Einkünfte zu erzielen, kommt es hingegen nicht an.

Vor Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen des Versicherungsnehmers fällig gewordene Beitragsforderungen einer privaten Krankenversicherung richten sich gegen die Insolvenzmasse i.S. des § 240 ZPO bzw. der §§ 35, 36 InsO
OLG Hamm
1. Nach § 35 Abs. 1 InsO erfasst das Insolvenzverfahren das gesamte Vermögen, das dem Schuldner zur Zeit der Verfahrenseröffnung gehört und das er während des Verfahrens erlangt. Nur Gegenstände, die nicht der Zwangsvollstreckung unterliegen, gehören nach § 36 Abs. 1 Satz 1 InsO nicht zur Insolvenzmasse. Insoweit verweist § 36 Abs. 1 Satz 2 InsO auf die Vollstreckungsschutzvorschriften der ZPO, die auch im Rahmen des Insolvenzverfahrens dem Schuldner die Führung eines menschenwürdigen Lebens unabhängig von staatlicher Hilfe ermöglichen sollen. Dem Schuldner soll im Insolvenzverfahren nicht aufgrund gesetzlicher Regelungen etwas zugunsten der Gläubiger weggenommen werden dürfen, was der Staat mittels Sozialhilfeleistung zur sozialen Sicherung wieder geben müsste. Darüber hinaus bezweckt die Übernahme der Vollstreckungsschutzvorschriften ins Insolvenzverfahren auch, für den Schuldner einen Anreiz zu schaffen, durch den Einsatz der verbleibenden Vermögensgegenstände seinen Verpflichtungen gegenüber den Gläubigern nachzukommen (MünchKomm/Peters, InsO, 2. Aufl. 2007, § 36, Rn. 1).
2. Vor diesem Hintergrund geht die Ansicht der Klägerin fehl, mit dem Verweis auf § 850 e Abs. 1 Nr. 1 b ZPO in § 36 Abs. 1 Satz 2 InsO sei das von ihr zur Geltendmachung rückständiger Versicherungsprämien betriebene Klageverfahren der Insolvenzmasse entzogen. Zwar gehören nach § 850 e Abs. 1 Nr. 1 b ZPO die Beträge, die der Schuldner im Rahmen des Üblichen an eine private Krankenversicherung leistet, nicht zum pfändbaren Arbeitseinkommen und damit nach § 36 Abs. 1 Satz 2 InsO auch nicht zur Insolvenzmasse. Die Vorschrift dient dem Schutz des privat krankenversicherten Schuldners, dem im Insolvenzverfahren ebenso wie dem gesetzlich Versicherten die Aufrechterhaltung seines Krankenversicherungsschutzes ermöglicht werden soll, welcher im Falle des Prämienrückstandes nach § 193 Abs. 6 VVG auf reine Akutbehandlungen begrenzt würde. Keinesfalls dient der Verweis auf § 850 e Abs. 1 Nr. 1 b ZPO dem Schutz des privaten Krankenversicherungsträgers, der seine vor Eröffnung des Insolvenzverfahrens entstandenen Prämienforderungen durchsetzen möchte.

Kein Anspruch eines gesunden Versicherten auf Erstattung der Kosten einer prädiktiven Gendiagnostik
LG Stuttgart
1. Die Kosten einer prädiktiven Gendiagnostik eines gesunden Versicherten lassen sich nicht unter § 192 Abs.1 VVG subsumieren - auch nicht im Wege der richterlichen Rechtsfortbildung.
2. Eine Klausel in den AVB eines privaten Krankenversicherers benachteiligt den Versicherten nicht unangemessen, wenn sie den Leistungsumfang eindeutig auf denjenigen des § 192 Abs.1 VVG begrenzt.
3. Ein gesunder Versicherter kann nicht ohne Weiteres davon ausgehen, dass die Übernahme der Kosten einer prädiktiven Gendiagnostik Bestandteil jedes Vertrages der privaten Krankenversicherung sei. Der Leistungsumfang des "Basistarifs" kann jedenfalls dann nicht zur Auslegung des Versicherungsvertrages herangezogen werden, wenn der Versicherungsvertrag lange vor Einführung des "Basistarifs" abgeschlossen wurde.

Eine Klage auf Feststellung, dass ein Versicherer zukünftig zu Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung verpflichtet ist, ist unzulässig
OLG Hamm
1. Die Klage auf Feststellung der Zahlungspflicht für einen zukünftigen Zeitraum ist schon deshalb unzulässig, weil in Bezug auf die Zukunft gar nicht beurteilt werden kann, ob ein Anspruch auf Krankentagegeld wirklich entstehen wird.
2. Versicherungsfall in der Krankentagegeldversicherung ist nach § 1 Abs. 2 Satz 1 der hier vereinbarten MB/KT 2009 die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Gemäß § 1 Abs. 3 MB/KT liegt diese Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen dann vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Erst im Nachhinein, also konkret mit Ablauf eines jeden Tages bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit, kann deshalb gerichtlich festgestellt werden, ob diese Voraussetzungen einschließlich des medizinischen Nachweises fortbestehender Arbeitsunfähigkeit und des Fehlens einer anderweitigen Erwerbstätigkeit wirklich erfüllt sind und deshalb ein Versicherungsfall vorliegt. Eine auf die Zukunft bezogene gerichtliche Feststellung der Leistungspflicht scheidet damit in der Krankentagegeldversicherung notwendig aus.

Nachweis einer die gesetzliche Krankenversicherungspflicht ausschließenden privaten Krankenversicherung
LSG Stuttgart
Der Nachweis einer die gesetzliche Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB 5 ausschließenden privaten Krankenversicherung kann nicht nur durch Vorlage eines Versicherungsscheines geführt werden. Vielmehr sind alle verfügbaren Erkenntnismöglichkeiten auszuschöpfen.

Wirksamkeit der Kündigung einer Pflichtkrankenversicherung erst nach Vorlage des Nachweises einer Anschlussversicherung
BGH
Die Kündigung einer Pflichtkrankenversicherung kann nur erfolgen, wenn der Versicherungsnehmer bei einem anderen Versicherer einen neuen Vertrag abschließt, der dieser Pflicht genügt. Eine Kündigung wird daher erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass er bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist. Ziel dieser Regelung ist es, einen ununterbrochenen Versicherungsschutz sicherzustellen. Gegen eine Rückwirkung auf den Zeitpunkt der bloßen Kündigungserklärung lässt sich anführen, dass der Versicherer ein berechtigtes Interesse daran hat, möglichst zeitnah Klarheit über die Wirksamkeit einer Kündigung zu erlangen. Wird ihm erst mit erheblicher zeitlicher Verzögerung nach der Kündigungserklärung und möglicherweise dem Ablauf der Kündigungsfrist der Nachweis über die Anschlussversicherung vorgelegt, so wäre er für diese Schwebezeit dem Risiko ausgesetzt, zwischenzeitlich dem Versicherungsnehmer erbrachte Leistungen infolge von Zahlungsschwierigkeiten nicht oder nur erschwert zurückfordern zu können.

Eine Verrechnung von Erstattungsansprüchen mit Prämienrückständen durch den Krankenversicherer ist auch dann zulässig, wenn der Versicherungsnehmer Leistungen nach Hartz IV bezieht
Landgericht Koblenz
Entgegen der klägerischen Auffassung begegnet die Zulässigkeit der Aufrechnung keine Bedenken. Macht der Versicherungsnehmer deren Unzulässigkeit im Hinblick darauf geltend, er habe in den hier relevanten Zeiträumen Leistungen nach Hartz IV bezogen, die nicht pfänddbar seien, weshalb auch eine Aufrechnung gemäß § 294 Satz 1 BGB, 850 B Abs. 1 Ziffer 4 ZPO unzulässig sei, so verkennt sie die Regelung des § 394 Satz 2 BGB, wonach gegen die Erstattungsforderungen aus Krankenversicherungsverträgen mit aus diesem geschuldeten Versicherungsbeträgen aufgerechnet werden kann.

Die Beurteilung einer Klink als gemischte Anstalt kann sich aus deren Internetauftritt ergeben
AG Bad Segeberg
Trägt der Versicherer unter Bezugnahme auf die Selbstdarstellung einer Klinik substantiiert vor, dass es sich um eine "gemischte Krankenanstalt" im Sinne des § 4 Abs. 5 MB/KK handelt und ist dem Gericht bekannt, dass in der Klinik auch Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden, ist der Sachvortrag des Versicherers der Entscheidung zugrunde zu legen, ohne dass es einer Beweisaufnahme bedarf, wenn der Versicherungsnehmer dem substantiierten Vortrag auf einen entsprechenden gerichtlichen Hinweis hin nicht mehr entgegentritt. Holt der Versicherungsnehmer vor Durchführung einer Behandlungsmaßnahme in einer "gemischten Krankenanstalt" keine vorherige schriftliche Leistungszusage des Versicherers ein, steht etwaigen Ansprüchen des Versicherungsnehmers auf Zahlung von Krankenhaustragegeld die Regelung des § 4 Abs. 5 MB/KK entgegen, ohne dass es darauf ankommt, ob es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt hat und der Versicherer bei Einholung einer vorherigen Leistungszusage eine solche erteilt hätte. Beschränkt sich eine schriftliche Leistungszusage auf eine bestimmte Behandlung (hier: kardiologische Akutdiagnostik), hat der Versicherungsnehmer vor einer Anschlussbehandlung in einer "gemischten Krankenanstalt" erneut eine schriftliche Leistungszusage des Versicherers einzuholen. Die Regelung in § 4 Abs. 5 MB/KK ist nicht unwirksam, insbesondere verstößt sie weder gegen § 307 BGB, noch handelt es sich um eine überraschende Klausel i.S. des § 305c Abs. 2 BGB. Da es sich bei § 4 Abs. 5 MB/KK nicht um eine (verhüllte) Obliegenheit handelt, ist die Klausel auch nicht deshalb gemäß § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB unwirksam, weil sie entgegen § 28 Abs. 2 Satz 2 VVG unabhängig von einem Verschulden des Versicherungsnehmers einen Leistungsanspruch ausschließt, wenn vor der Behandlung keine schriftliche Leistungszusage eingeholt worden ist (Abgrenzung zu BGH, Urt. v. 12.10.2011 - IV ZR 199/10, BGHZ 191, 159 = NJW 2012, 217 ff.).

Die Beurteilung einer Klink als gemischte Anstalt kann sich aus deren Internetauftritt ergeben
OLG Hamm
1. Die Frage, ob eine gemischte Anstalt i.S.d. § 4 Abs. 5 MB/KK 94 vorliegt, kann das erkennende Gericht im Einzelfall ohne Zuhilfenahme eines Sachverständigen in eigener Würdigung entscheiden. Die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen einer gemischten Anstalt trägt der Versicherer. Allerdings muss der Versicherungsnehmer, wenn sich aus ohne Weiteres öffentlich zugänglichen Quellen - z.B. aus dem Internetauftritt einer Klinik - eindeutig das objektive Leistungsangebot einer gemischten Anstalt ergibt, das Bestehen einer gemischten Anstalt substantiiert bestreiten.
2. Der Versicherungsnehmer hat keinen Anspruch auf die Zustimmung des Versicherers zur Behandlung in einer gemischten Anstalt, da es sich insoweit um eine Ermessensentscheidung handelt.
3. Verweigert der Versicherer die Zusage zur Behandlung in einer gemischten Anstalt allein unter Hinweis auf die fehlende Notwendigkeit einer stationären Behandlung, ist dies in der Regel nicht als Bereitschaft des Versicherers zu deuten, dem Aufenthalt des Versicherungsnehmers in der gemischten Anstalt zuzustimmen, falls sich die Notwendigkeit einer stationären Behandlung später herausstellt.
4. Gleiches gilt für den Fall, dass der Versicherer die Zustimmung zur Behandlung in einer gemischten Anstalt verweigert, aber vor Aufnahme der Behandlung zusagt, auf der Grundlage des Entlassungsberichts die Frage der medizinischen Notwendigkeit noch einmal prüfen zu wollen. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Versicherer von der Möglichkeit einer freiwilligen Leistung bei Nachweis der Notwendigkeit der Behandlung gesprochen hat.

§ 205 Abs.6 VVG findet auf alle mitversicherten Personen Anwendung, also auch auf die Kündigung des Vertrages einer volljährigen mitversicherten Person
LG Köln
1. Die Frage, ob § 205 Abs. 6 i.V.m. § 193 Abs. 3 S. 1 VVG auch auf Fälle der Kündigung des Vertrages einer volljährigen mitversicherten Person Anwendung findet, ist in der Rechtsprechung und Literatur umstritten ist.
2. Nach einer Ansicht soll § 205 Abs. 6 VVG i.V.m. § 193 Abs. 3 S. 1 VVG nur vom Versicherungsnehmer abhängige Personen davor schützen, ihren Krankheitskostenversicherungsschutz zu verlieren. Der Wortlaut des § 193 Abs. 3 S. 1 VVG beziehe sich ausdrücklich nur auf den Versicherungsnehmer sowie von ihm gesetzlich vertretene Personen (AG Düsseldorf, Urteil vom 21.06.2012 - 48 C 11351/11; LG Stuttgart, Urteil vom 20.4.2012, 22 O 29/12; Landgericht Hagen, Urteil vom 11.10.2010, 10 O 128/10). Nach anderer Ansicht findet § 205 Abs.6 VVG dagegen auf alle mitversicherten Personen Anwendung, da nur so das gesetzgeberische Motiv einer allgemeinen Versicherungspflicht umgesetzt werden könne (Rogler, jurisPR-VersR 3/2011, Anm. 3).
3. Die Kammer schließt sich der letztgenannten Auffassung an. Der Versicherungsnachweis des § 205 Abs. 6 VVG ist auch für die Kündigung des Versicherungsschutzes eines volljährigen Mitversicherten - hier des Sohnes des Klägers - Wirksamkeitsvoraussetzung. Die Mitversicherung des Sohnes erfüllt dessen eigene Pflicht zur Unterhaltung einer Krankenversicherung nach § 193 Abs. 3 S. 1 VVG. § 193 Abs. 3 S. 1 VVG statuiert eine generelle Versicherungspflicht für alle „Personen mit Wohnsitz im Inland". Diese Personen müssen über Krankenversicherungsschutz verfügen - sei es als Versicherungsnehmer oder als versicherte Person. Eine Beschränkung der Pflicht auf den Versicherungsnehmer und von ihm gesetzlich vertretene Personen findet sich im Wortlaut des § 193 Abs. 3 S. 1 VVG gerade nicht.
§ 205 Abs. 6 VVG i.V.m. § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG zielt auch bei teleologischer Betrachtung nicht darauf ab, ausschließlich vom Versicherungsnehmer abhängige Personen vor fehlendem Versicherungsschutz zu bewahren. Durch § 205 Abs. 6 VVG wird vielmehr die Beachtung der allgemeinen Versicherungspflicht des § 193 Abs. 3 S. 1 VVG sichergestellt und eine nahtlose Weiterversicherung gewährleistet (BT-Drucksache 16, 4247, S. 68; Prölss/Martin Voit VVG 28.Aufl., § 205 Rn. 42). Darüber hinaus ist es dem Versicherer auch nicht zuzumuten, im Einzelfall zu überprüfen, ob sein Versicherungsnehmer gegebenenfalls aus unterhaltsrechtlichen Gesichtspunkten oder ähnlichem heraus verpflichtet ist, für bei ihm mitversicherte Personen eine Krankheitskostenversicherung zu unterhalten.

Follikelreifungsstörungen begründen eine Indikation alleine für eine hormonelle Stimulation der Follikelreifung, nicht aber für die Durchführung eines IVF/ISCI-Therapie
OLG Köln
1. Nach § 1 Abs. 2 MB/KK 94 ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Krankheit im Sinne der Bedingungen ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand. Dazu zählt auch eine auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen (zuletzt BGH, VersR 2010, 1485). Soweit in der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs in diesem Zusammenhang verschiedentlich von einer „organisch bedingten Sterilität" die Rede ist (vgl. etwa BGHZ 166, 122; BGHZ 158, 166; BGHZ 99, 228), ist damit nach Auffassung des Senats keine Einschränkung auf spezifische Ursachen der Sterilität verbunden, insbesondere nicht dahin, dass ein Körperorgan erkrankt sein muss. Liegt eine Organschädigung vor (beispielsweise eine Eileiterundurchlässigkeit), ist zwar zweifellos ein regelwidriger Körperzustand anzunehmen. Ein solcher liegt aber auch dann vor, wenn ein sonstiger, nicht einem bestimmten Körperorgan zuzuordnender pathologischer Zustand gegeben ist, der zur Unfruchtbarkeit führt. In diesem Sinne ist etwa eine zu geringe Spermiendichte bei einem Mann ohne weiteres ein regelwidriger Körperzustand (BGHZ 164, 122; BGH, VersR 2010, 1485), ohne dass es Feststellungen dazu bedarf, welche (körperlichen oder sonstigen) Ursachen diesem Befund zugrunde liegen (BGH, VersR 2010, 1485). Ausreichend ist deshalb die Feststellung eines „behandlungsbedürftigen pathologischen Zustandes" (so BGH, aaO, Tz. 16), der die Zeugungsfähigkeit einschränkt.
2. Follikelreifungsstörungen begründen eine Indikation alleine für eine hormonelle Stimulation der Follikelreifung, nicht aber für die Durchführung eines IVF/ISCI-Therapien. Die Erstattung der Aufwendungen für die IVF/ISCI-Therapien könnte die Klägerin indes nur beanspruchen, wenn die Follikelreifungsstörungen schon für sich genommen eine künstliche Befruchtung mittels einer IVF/ISCI-Therapie rechtfertigen würden (vgl. insoweit BGH, VersR 2006, 1673 und VersR 2010, 1485 zum Zusammentreffen von Fertilitätsstörungen bei Mann und Frau). Das ist hier indes nach den Feststellungen von Prof. C. nicht der Fall; die IVF/ICSI-Behandlungen waren ausschließlich mit Blick auf die beim Ehemann der Klägerin aufgetretenen Fertilitätsstörungen angezeigt. Bei dieser Sachlage kommt ein Kostenerstattungsanspruch nur gegen den Krankenversicherer des Ehemannes der Klägerin in Betracht, soweit sich die Behandlungen auch im übrigen (insbesondere bezogen auf die Erfolgsaussichten) als medizinisch notwendig erweisen sollten.

Dem Versicherten steht kein ungeschmälerter Krankenversicherungsschutz im Basistarif zu, solange er nicht die Rückstände aus der Zeit vor dem Wechsel in den Basistarif beglichen hat
LG Dortmund
1. Dem Versicherten steht kein ungeschmälerter Krankenversicherungsschutz im Basistarif zu, solange er nicht die Rückstände aus der Zeit vor dem Wechsel in den Basistarif beglichen hat. Allerdings wird die Auffassung vertreten, dass das Ruhen des Versicherungsschutzes endet, wenn die Prämien im Basistarif gezahlt werden (Voit in Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl. § 193 Rn-Nr. 44). Das Gericht hat erwogen, sich dieser Auffassung anschließen, weil sie der Intention des Gesetzgebers Rechnung trägt, jedem Bürger mit dem Basistarif einen preiswerten Krankenversicherungsschutz zur Verfügung zu stellen. Auf der anderen Seite würde der Krankenversicherer, wenn er trotz des Prämienrückstandes aus der Zeit vor Geltung des Basistarifes den vollen Versicherungsschutz des Basistarifes gewähren müsste, nicht über Gebühr benachteiligt. Denn er hätte die Möglichkeit, gegen die Leistungsansprüche aus dem Basistarif mit den rückständigen Prämienforderungen aufzurechnen. Das Aufrechnungsverbot des § 12 MB/KK richtet sich nur an den Versicherungsnehmer, nicht aber an den Versicherer (OLG Frankfurt vom 03.08.2005 - 7 U 84/04 -; Rogler in Rüffer/Halbach/Schimikowski, HK-VVG, 2. Aufl. § 12 MB/KK Rd.-Nr. 1). Auch § 394 BGB würde eine Aufrechnung nicht entgegenstehen, da gemäß § 394 S. 2 BGB geschuldete Beiträge gegenüber Leistungen aus der Krankenversicherung aufgerechnet werden können.
2. Der Auffassung von Voit steht allerdings § 193 Abs. 6 S. 5 VVG entgegen, wonach das Ruhen erst endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind. Da mit dem gesetzlich angeordneten Wechsel in den Basistarif keinen neuer Versicherungsvertrag zustande kommt (BVerwG VersR 2007, 1253) und die Parteien mit der Vereinbarung des Basistarifs den Wechsel nur deklaratorisch nachvollzogen haben, endet nach dem eindeutigen Wortlaut von § 193 Abs. 6 S. 5 VVG das Ruhen des Versicherungsschutzes erst, nachdem der Kläger auch die Prämien für den Krankenversicherungsschutz aus der Zeit vor Wechsel in den Basistarif gezahlt hat (OLG Köln zfs 2012, 37; Rogler/Marko in Rüffer/Halbach/Schimikowski, a. a.O., § 193 Rd-Nr. 77)

Die Vorschrift des § 4 Abs. 4 MB/KT ist wirksam - dem Versicherten ist aber im Falle der Herabsetzung des Krankentagegeldes eine Anwartschaftsversicherung anzubieten
OLG München
1. Die Regelung des § 4 Abs. 4 MB/KT ist nicht überraschen iSd § 305 c Abs. 1 BGB.
2. Die Regelung des § 4 Abs. 4 MB/KT stellt jedenfalls dann keine uangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers dar, wenn ihm nach einer Herabsetzung des Krankentagegeldes wegen einer Einkommensminderung der Abschluss einer Anwartschaftsversicherung angeboten wird, wonach er im Falle einer zukünftigen Einkommenssteigerung das Krankentagegeld wieder bis zur Höhe des ursprünglich versicherten Tagegeldes ohne Risikoprüfung aufstocken kann.
3. Dass sich die Höhe des zuletzt erzielten Nettoeinkommens nur wegen gesundheitlicher Beeinträchtigungen des Versicherten gemindert hat, steht der Berechtigung des Versicherers zur Herabsetzung des Krankentagegeldes nicht entgegen.

Nichtsorgeberechtigter Vater hat bei Kündigung der Krankheitskostenversicherung für mitversicherte Tochter keinen Weiterversicherungsnachweis zu erbringen
AG Düsseldorf
Die Wirksamkeit der Kündigung einer privaten Krankheitskostenversicherung ist nicht von dem Nachweis des Versicherungsnehmers darüber, dass die von der Kündigung betroffene mitversicherte Tochter trotz der Kündigung ununterbrochen krankenversichert ist, abhängig. Dies gilt jedenfalls dann, wenn der Versicherungsnehmer über kein Sorgerecht für seine uneheliche Tochter verfügt und damit kein gesetzlicher Vertreter seines Kindes ist. Die Verpflichtung zum Abschluss und zum Aufrechterhalten einer Krankheitskostenversicherung ist ausdrücklich auf den Versicherungsnehmer selbst sowie auf gesetzlich von diesem vertretene Personen beschränkt. Neben dem nicht sorgeberechtigten Versicherungsnehmer existiert ein gesetzlicher Vertreter der Minderjährigen, der für die Versicherungspflicht Sorge tragen kann und gesetzlich hierzu nach Kenntnisnahme von der Kündigung der Mitversicherung verpflichtet ist.

Kein Leistungsausschluss wegen einer „Entziehungsmaßnahme", wenn Therapie gleichzeitig der Behandlung einer psychotischen Erkrankung dient
OLG Karlsruhe
1. Ein Leistungsausschluss wegen einer „Entziehungsmaßnahme" gemäß § 5 Abs. 1b der Musterbedingungen 2008 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldvers. (MB/KK 2008) kommt nicht in Betracht, wenn die stationäre Behandlung sowohl der Therapie einer psychotischen Erkrankung als auch der Lösung des Patienten aus einer Drogenabhängigkeit dient.
2. Für die Leistungspflicht der Krankenkasse kommt es nicht darauf an, ob es sich bei der Psychose um eine selbstständige Erkrankung handelt oder ob die Psychose durch die Drogensucht verursacht oder verstärkt wurde. Es spielt auch keine Rolle, ob und inwieweit bei den Behandlungszielen der stationären Therapie die psychotische Erkrankung einerseits oder die Suchterkrankung andererseits mehr oder weniger im Vordergrund steht.
3. Auch eine stationäre Adaptionsbehandlung ist keine „Entziehungsmaßnahme" im Sinne von § 5 Abs. 1b MB/KK 2008, wenn die Adaptionsbehandlung nicht nur wegen einer Drogensucht, sondern gleichzeitig wegen einer psychotischen Erkrankung erforderlich ist.
4. Eine sog. Adaptionsbehandlung kann sowohl bei einer Drogensucht als auch bei einer psychotischen Erkrankung Teil eines Gesamttherapiekonzeptes sein. In diesem Fall kommt eine stationäre Heilbehandlung in einem Krankenhaus im Sinne von § MB/KT2008 Artikel 4 Abs. MB/KT2008 Artikel 4 Absatz 4 MB/KK 2008 in Betracht (Abgrenzung zur Kur- oder Sanatoriumsbehandlung im Sinne von § 5 Abs. 1d MB/KK 2008).

Krankenversicherer unterliegt unabhängig von Untersuchungen des Antragstellers einem Kontrahierungszwang
LG Dortmund
Ein Krankenversicherer darf die Annahme eines Antrags auf Abschluss einer Krankheitskostenversicherung zum Basistarif nicht ablehnen oder zurückstellen, weil der Antragsteller geforderte und von ihm zu bezahlende Untersuchungen nicht vornehmen lässt. Eine solche vom Versicherer gewählte Vorgehensweise lässt den mit dem Kontrahierungszwang verbundenen gesetzgeberischen Willen leerlaufen, zumal diejenigen Personen, die auf die Aufnahme in den Basistarif angewiesen sind, ohnehin nicht zu dem finanzstarken Personenkreis zu zählen sein dürften, der in der Läge wäre, die geforderten und zu bezahlenden Untersuchungen auch finanziell zu tragen.

Unzulässigkeit der Kombination eines absoluten jährlichen Selbstbehaltes sowie eines behandlungsbezogenen Selbstbehalts bei Wechsel des Tarifs innerhalb eines bestehenden Krankenversicherungsvertrags
BGH
1. Macht der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung von seinem Recht Gebrauch, innerhalb eines bestehenden Versicherungsverhältnisses in einem anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln, so kann der Versicherer, soweit die Leistung in dem Zieltarif höher oder umfassender ist als in dem bisherigen Tarif, für die Mehrleistungen einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG). Auch der Wegfall eines absoluten Selbstbehalts im Zieltarif kann eine derartige Mehrleistung darstellen, für die der Versicherer grundsätzlich einen Leistungsausschluss verlangen kann.
2. Einen Leistungsausschluss in Gestalt einer erneuten Vereinbarung des absoluten Selbstbehaltes kann der Versicherer aber nur beanspruchen, soweit die Summe der im Zieltarif vereinbarten behandlungsbezogenen Selbstbeteiligungen pro Kalenderjahr den absoluten Selbstbehalt nicht ausschöpft.
3. Ein kumulativer Ansatz sowohl des absoluten als auch des behandlungsbezogenen Selbstbehalts, der zu einer Schlechterstellung des Klägers gegenüber anderen Versicherungsnehmern sowohl im Herkunfts- als auch im Zieltarif führt, ist demgegenüber unzulässig.

Falsche Preisberechnung bei Zytostatika-Herstellung berechtigt nicht zur Nachforderung des Differenzbetrages
OLG Köln
Eine auf die Herstellung von Zytostatika spezialisierte Apotheke ist nicht berechtigt, im Falle der Geltendmachung zu niedriger Preise Differenzbeträge nachzufordern, da sie an die einmal getroffene Preisbestimmung gebunden ist. Insbesondere ist eine Irrtumsanfechtung ausgeschlossen, da derjenige, der aufgrund einer für richtig gehaltenen, in Wirklichkeit aber unzutreffenden Berechnungsgrundlage aufgrund eines falschen Abgabezuschlags einen bestimmten Preis oder eine Vergütungsforderung ermittelt und seiner Erklärung zugrunde legt, das Risiko dafür trägt, dass eine Kalkulation zutrifft.

Die Regelung des § 4 I (4) MB/KT zur Herabsetzung von Leistung und Beitrag ist weder überraschend noch aus anderen Gründen unwirksam
OLG München
1. Bei der Bestimmung handelt es sich weder um eine objektiv ungewöhnliche Klausel noch wohnt ihr ein Überrumpelungs- oder Übertölpelungseffekt inne (vgl. Palandt-Grüneberg, BGB, 71. Aufl., Rn. 3 zu § 305 c). § 4 MB/KT ist mit "Umfang der Leistungspflicht" überschrieben und verweist zunächst für Höhe und Dauer der Versicherungsleistungen auf den Tarif mit Tarifbedingungen. Er enthält sodann in Ziffer I (2) bis (4) Bestimmungen zur Höhe des Krankentagegeldes in Bezug auf das Nettoeinkommen des Versicherten. Insbesondere soll das Krankentagegeld das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht übersteigen. Die Bestimmung zur Herabsetzungsmöglichkeit soll ersichtlich dem Zweck dienen, dem Versicherer im Laufe einer auf langjährige Dauer angelegten Vertragsbeziehung die Möglichkeit zu geben, auf eine Änderung der Vertragsgrundlage in Form eines Absinkens des Einkommens des Versicherten, was unangemessene Anreize für eine Inanspruchnahme der Versicherungsleistung in vereinbarter Höhe setzen würde, zu reagieren. Das ist weder ungewöhnlich noch überraschend.
2. Die Bestimmung stellt auch keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers im Sinne des § 307 Abs. 2 BGB dar, und zwar auch unter Berücksichtigung der Vorgabe, dass im vorliegend betroffenen Tarif nicht nur Angestellte versicherungsfähig sind, sondern auch Personen, die ihren Beruf wie der Kläger als einkommensteuerpflichtige Selbständige ausüben (vgl. Ziffer 2 der Tarifbestimmungen in Anlage K 3).Die Klausel trägt einem berechtigten Interesse des Versicherers daran Rechnung, eine Erhöhung des subjektiven Risikos zu vermeiden. Eine Versicherung, bei der im Fall der Arbeitsunfähigkeit höhere Einnahmen erzielt werden als durch die Arbeitstätigkeit, birgt erhebliche Risiken, so dass ein berechtigtes Interesse des Versicherers anzuerkennen ist (vgl. Prölss/Martin-Voit, VVG, 28. Aufl., Rn. 20 zu § 4 MB/KT 2009). Durch die Vorschrift ist die Höhe des Tagegeldes nicht automatisch an die Einkommensentwicklung des Versicherungsnehmers gekoppelt, was deren Charakter als Summenversicherung widersprechen würde, die Herabsetzung setzt vielmehr eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung des Versicherers voraus und wirkt nur für die Zukunft (vgl. Bach/Moser-Wilmes, Private Krankenversicherung, 4. Aufl., Rn. 11 zu § 4 MB/KT). Sie berücksichtigt auch die Interessen des Versicherungsnehmers dadurch, dass neben der Herabsetzung des Tagegeldes zwingend auch der Beitrag verringert wird. Der Bundesgerichtshof hat schließlich in seiner Entscheidung vom 04.07.2001, VersR 2001, 1100, in der er die Krankentagegeldversicherung als Summen-, nicht Schadensversicherung eingeordnet hat, keine Bedenken an der Wirksamkeit dieser Bestimmung geäußert (vgl. Rz. 34 bei juris). Die vom Kläger angeführte Entscheidung des OLG Hamm vom 03.11.1999 betrifft § 4 I (2) MB/KT, und zwar mit nicht vergleichbarer Problemstellung.
3.Die Klausel ist auch nicht deswegen unbillig, weil sie nicht nach den Gründen für das gesunkene Einkommen differenziert und damit auch zu einer Herabsetzungsmöglichkeit bei nicht nur vorübergehenden Einkommensminderungen führt, die mit krankheitsbedingten Fehlzeiten und damit mit dem abgesicherten Risiko im Zusammenhang stehen.

Arbeitsversuche und 100%ige Arbeitsunfähigkeit
LG Mühlhausen
1. Eine einschränkende Auslegung des Merkmals "Nichtausübung des Berufes" in § 1 Abs. 3 MB/KT dahingehend, dass nur Tätigkeiten von bestimmter Art und gewissem Umfang den Krankentagegeldanspruch entfallen lassen können, ist abzulehnen. Vielmehr genügt jedwede auch geringfügige Tätigkeit, die dem Berufsbild des Versicherungsnehmers zuzuordnen ist. Für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit kommt es daher nicht darauf an, ob der der Versicherte seinen Beruf im früheren Umfang ausüben kann, sondern es kommt darauf an, ob er keinerlei wertschöpfende Tätigkeit mehr ausüben kann. Zur schlüssigen Darlegung der Arbeitsunfähigkeit bedarf es dementsprechend einer konkreten Beschreibung des Berufsbildes sowie eine substantiierte Darlegung der Beschwerden. In Bezug auf die Berufstätigkeit bedarf es weiter des Vortrages, warum der Versicherte den zuletzt konkret ausgeübten Beruf in keiner Weise mehr in dem streitgegenständlichen Zeitraum ausüben konnte. Insofern stellt die Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung keinen Beweis für eine bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit dar.
2. Zwar hat der Kläger recht, wenn er anführt, dass ärztlicherseits angeratene Arbeitsversuche die Arbeitsunfähigkeit als solche nicht hindern. Nach den eigenen Ausführungen des Klägers überschreitet seine ausgeführte Tätigkeit aber bei Weitem solche ärztlicherseits angeratene Arbeitsversuche. Empfiehlt ein Arzt in Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen über einen Zeitraum von mehr als sechs Monate Arbeitsversuche von täglich 2-3 h und übt der Versicherungsnehmer auch tatsächlich eine stundenweise Tätigkeit aus, so liegt im Sinne von § 1 Abs. 3 MD/KT 94 keine Arbeitsunfähigkeit vor. Es kommt, wie dargelegt, nicht bloß auf die vorgelegten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen an (BGH vom 03.05.2000, Aktenzeichen: IV ZR 110/99).

Streitwert einer Feststellungsklage auf Zahlung zukünftigen Krankentagegeldes
OLG München
Der Wert eines auf Feststellung der Verpflichtung zur Zahlung zukünftigen Krankentagegeldes gerichteten Antrags bemisst sich nach dem 3 1/2-fachen Wert des einjährigen Bezugs berechnet. Davon ist allerdings ein Abschlag von 20 % wegen des Charakters als Feststellungsantrag abzuziehen.

Keine Berücksichtigung einer Bezugsberechtigung in einer privat weitergeführten Direktversicherung bei der Beitragsbemessung
SG Darmstadt
Die Bestimmung einer Bezugsberechtigung für eine privat weitergeführte Direktversicherung hat keine Auswirkung auf die Beitragsbemessung zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung.

 

Bei der Klinik am Steigerwald handelt es sich um eine gemischte Anstalt - Frage der gemischten Anstalt kann allein nach dem Internetauftritt der Klinik beurteilt werden
Landgericht Offenburg
1. Gemäß § 4 Abs. 5 MB/KK werden die tariflichen Leistungen für eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren sowie Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Zugrunde liegt, dass statistisch nachgewiesen ist, dass die Verweildauer in solchen „gemischten" Anstalten die in „reinen Krankenhäusern" übersteigt (Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Auflage 2009, Rn. 37 zu § 4 MB/KK). Dieser Leistungsausschluss ist auch in rechtlicher Hinsicht nicht zu beanstanden (BGH, VersR 1983, 576; OLG Stuttgart, VersR 1983, 1576; OLG Karlsruhe, VersR 1990, 37; OLG Hamm, VersR 1999, 1138).
2. Nach Auffassung des Gerichts handelt es sich bei der Klinik am Steigerwald um eine derartige „gemischte Anstalt". Im Hinblick auf die Einordnung der Klinik am Steigerwald als eine „gemischte Anstalt" war nach Auffassung des Gerichts kein Sachverständigengutachten zu erheben, da es soweit auf das äußere Erscheinungsbild ankommt. Danach kommt es auf den objektiven Auftritt der Einrichtung nach außen als die tatsächliche Ausgestaltung des gesamten Leistungsangebotes an. Nach der Rechtsprechung ist für eine Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlung typisch, dass der Patient entweder an einer leichteren chronischen Krankheit leidet oder bereits einen Krankenhausaufenthalt oder eine sonstige Heilbehandlung hinter sich hat, es einer weiteren Krankenhausbehandlung nicht mehr bedarf, jedoch nicht völlig wiederhergestellt ist. Der Heilerfolg wird in erster Linie von einer geregelten Lebensweise, einer zweckmäßigen Diät, der Herausnahme aus der gewohnten Umgebung und der Fernhaltung störender Umwelteinflüsse herbeigeführt. Des Weiteren ist der Sanatoriumsgast meist nicht bettlägerig, sondern hat die Möglichkeit, das Haus zu Spaziergängen zu verlassen (BGH, VersR 1995, 104; OLG Düsseldorf, r+s 1992, 388; OLG Köln, VersR 1987, 251). Demzufolge ist speziell die physikalische Therapie, mithin eine Behandlung mit „natürlichen Mitteln" wie Wasser, Wärme, Licht, Luft, Massagen, Heilgymnastik und Elektrotherapie eine kurtypische Heilanwendung (BGH, VersR 1983, 677).
3. Da diese Leistungen bereits nach dem eigenen Vortrag der Klägerin nicht nur angeboten, sondern auch von der Klägerin in Anspruch genommen wurden, macht die Klägerin die Erstattung von Kosten für einen Aufenthalt in einer derartigen „gemischten Anstalt" geltend, so dass sich die Versicherung zu Recht auf das Leistungsverweigerungsrecht des § 4 Abs. 4 MB/KK berufen kann.

Klage des Versicherers auf Leistung zukünftiger Beiträge kann bei erheblichem Rückstand zulässig sein
OLG Hamm
Wenn der Versicherungsnehmer über einen längeren Zeitraum (hier: zwei Jahre) seine Beiträge zur Krankenversicherung nicht mehr einzahlt, dann ist eine Klage des Versicherers auf Leistung zukünftiger Beiträge gemäß § 259 ZPO zulässig. Nach dieser Vorschrift kann nämlich auch Klage auf zukünftige Leistung dann in zulässiger Weise erhoben werden, wenn den Umständen nach die Besorgnis gerechtfertigt ist, dass der Schuldner sich der rechtzeitigen Leistung entziehen werde. Eine solche Besorgnis besteht auch dann, wenn der Schuldner bereits im Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung zahlungsunfähig ist. Der Gläubiger bedarf in Fällen, in denen sein Vertragspartner über einen längeren Zeitraum seinen vertraglichen Pflichten nicht nachkommt, eines effektiven Rechtsschutzes. Der in § 193 Abs. 6 Satz 8 VVG genannte Säumniszuschlag enthält zudem materiellrechtlich Verzugszinsen.

Keine Einstweilige Verfügung auf Kontrahierung im Basistarif der Krankenversicherung oder Gewährung entsprechender Leistungen
OLG Koblenz
1. Ein Feststellungsbegehren mit dem Inhalt, dass festgestellt werde, dass der Krankenversicherer verpflichtet sei, dem Versicherungsnehmer Leistungen aus der privaten Krankenversicherung im Basistarif zu gewähren, ist unzulässig. Eine Feststellung der geltenden Rechtslage, die sich aus dem Gesetz ergibt und zwischen den Parteien ohnehin nicht streitig ist, kann im Wege einer einstweiligen Verfügung nicht erfolgen. Es würde sich bei einer derartigen Feststellung weder um eine Maßnahme handeln, die im Sinne von § 935 ZPO sicherstellen soll, dass ein bestehender Zustand nicht verändert und so die Verwirklichung eines Rechts des Verfügungsklägers vereitelt oder wesentlich erschwert wird, noch könnte darin eine Regelung in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis gesehen werden, die zur Abwendung wesentlicher Nachteile oder zur Verhinderung drohender Gewalt oder aus anderen Gründen nötig erscheint (§ 940 ZPO). In Bezug auf ein Krankenversicherungsverhältnis zwischen den Parteien unterliegt die Beklagte einem Kontrahierungszwang (§ 193 Abs. 5 VVG) und ist verpflichtet, zu Gunsten des Klägers einen Versicherungsschein auszustellen, sobald er ihr den Bericht über die ärztliche Untersuchung zugesandt hat. Es ist weiterhin seitens der Beklagten nicht bestritten, dass sie verpflichtet ist, dem Kläger im Basistarif Leistungen ab dem Zeitpunkt zu erbringen, zu dem er den Antrag auf Abschluss des Versicherungsvertrages bei ihr gestellt hat. Selbst wenn eine entsprechende Feststellung im Wege der einstweiligen Verfügung möglich wäre, bestünde für sie kein Rechtsschutzbedürfnis, da die Rechtslage von der Beklagten genauso gesehen wird wie vom Kläger.
2. Bei einem im Wege der einstweiligen Verfügung verfolgten Leistungsbegehren mit dem Inhalt, dass der Versicherer verpflichtet sei, dem Versicherungsnehmer jeweils anfallende Kosten für ärztliche Behandlungen, soweit sie im Basistarif gedeckt sind, zu erstatten, ist unzulässig.
a) Bei einer einstweiligen Verfügung (§§ 935, 940 ZPO) handelt es sich um eine vorläufige, auf einer summarischen Prüfung des Gerichts beruhende Maßnahme, die grundsätzlich lediglich der Sicherung, nicht aber der Erfüllung des vom Gläubiger geltend gemachten Anspruchs dient.
b) Dieser sich bereits aus dem vorläufigen Charakter der Maßnahme ergebende Grundsatz kann insbesondere für die Leistungsverfügung und zumal dann Geltung beanspruchen, wenn die zur Erfüllung des mit der Verfügung gewährten Anspruchs von dem Schuldner erbrachte Leistung, sollte später das Vorliegen der Voraussetzungen für den Erlass der einstweiligen Verfügung oder in dem Hauptsacheverfahren das Bestehen des geltend gemachten Anspruchs verneint werden, nicht mehr zurückgewährt oder ungeschehen gemacht oder durch einen Schadensersatzanspruch nach § 945 ZPO in angemessener Weise kompensiert werden kann (Hanseatisches Oberlandesgericht Hamburg GRUR-RR 2007, 29 f.). Die einem Klageverfahren vorweggenommene Anspruchsbefriedigung geht über den gesetzlichen Sicherungsrahmen hinaus und verpflichtet auf Grund summarischen Verfahrens den Antragsgegner zur Erbringung von nicht oder nur schwer rückgängig zu machenden Handlungen oder Vermögensopfern.
c) Daher sind an die Zulässigkeit einer Leistungsverfügung besonders strenge Anforderungen zu stellen. So muss der Verfügungskläger dringend auf die sofortige Erfüllung angewiesen sein; die vom Verfügungsbeklagten geschuldete Leistung muss, soll sie ihren Sinn nicht verlieren, so kurzfristig zu erbringen sein, dass das Abwarten eines Titels in der Hauptsache nicht mehr möglich erscheint; die dem Verfügungskläger aus der Nichtleistung drohenden Nachteile müssen im Vergleich zu den Nachteilen für den Verfügungsbeklagten unverhältnismäßig groß, ja sogar irreparabel sein; es muss weiterhin eine hohe, an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit für das Obsiegen des Verfügungsklägers im Hauptsacheverfahren gegeben sein (Brandenburgisches Oberlandesgericht GRUR-RR 2002, 399 ff.).
d) Bei einer Geldleistungsverfügung ist außerdem zu berücksichtigen, dass die Anordnung einer Sicherheitsleistung zwangsläufig ausscheidet; erweist sich die Maßnahme später als unrechtmäßig, so wird der Antragsteller wegen seiner Notlage nicht zur Erstattung erbrachter Zahlungen in der Lage sein. Kein Verfügungsgrund besteht, wenn lediglich vermögensrechtliche Nachteile drohen. Eine Befriedigungsverfügung zwecks Abwendung von Überschuldung und Insolvenz ist nicht statthaft (Huber in Musielak ZPO, 5. Aufl. § 940 Rdn. 14/15). Der Verfügungsgrund bedarf stets sorgfältiger Prüfung. Er kommt nur für künftigen Notunterhalt in Betracht; für Rückstände scheidet er aus (aaO Rdn.19). Auch bei der Leistungsverfügung kann es allein um die Sicherung der gegenwärtigen oder künftigen Prozessstellung zum Zwecke der Rechtsverwirklichung und Rechtsdurchsetzung durch das Hauptsacheverfahren gehen, nicht dagegen um Befriedigung oder Rechtsdurchsetzung mittels des summarischen einstweiligen Verfügungsverfahrens (Drescher in MünchKomm ZPO 3. Aufl. § 940 Rdn. 1). Eine einstweilige Verfügung auf Zahlung als Befriedigungsverfügung kommt nur bei einer existentiellen Notlage in Betracht. Die wirtschaftliche Notlage ist nach den Regelsätzen der Sozialhilfe (Arbeitslosengeld II) zu beurteilen. Wo Sozialleistungen wie Sozialhilfe (Arbeitslosengeld II) in Betracht kommen, muss der Antragsteller sich hierauf verweisen lassen (vgl. Drescher aaO, § 938 Rdn 23 - 26).
3. Ein Ausspruch des Inhalts, dass die Beklagte verpflichtet sei, dem Kläger generell und allgemein Leistungen aus der Krankenversicherung im Basistarif zu gewähren kommt mangels hinreichender Bestimmtheit ohnehin nicht in Betracht, da auch im Basistarif Leistungen nur bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung geschuldet sind und diese Frage bei jedem Erstattungsanspruch erneut zu prüfen ist. Mangels hinreichender Bestimmtheit hätte ein derartiger Ausspruch keinen vollstreckungsfähigen Inhalt.

Behauptung einer 100%-igen Arbeitsunfähigkeit wegen Konzentrationsschwierigkeiten ist zu unsubstantiiert
AG Köln
Die allgemeine Behauptung, dass ein Versicherungsnehmer zu 100% arbeitsunfähig gewesen sei, da er sich nicht habe konzentrieren können und er in seiner Reaktionsfähigkeit beeinträchtigt gewesen sei, reicht nicht zur Substantiierung eines Anspruchs auf Zahlung von Krankentagegeld aus. Es hätte nicht Beweis durch Einholung eines Sachverständigengutachtens angeordnet werden müssen, da es sich insoweit um einen unzulässigen Ausforschungsbeweis gehandelt hätte.

Kein Anspruch auf Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung nach Anfechtung der privaten Krankenversicherung
LSG Sachsen
Fechtet der Versicherer einen privaten Krankenversicherungsvertrag wirksam an, hat die betroffene Person keinen Anspruch auf Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung; sie ist der privaten Krankenversicherung zuzuordnen.

Für die Zubereitung von Zytostatika steht dem Apotheker nur der § 5 Abs. 6 AMPreisV a.F. geregelte Festzuschlag zu
Oberlandesgericht Saarbrücken
1. Der Anspruchsübergang des § 194 Abs. 2 VVG erfasst auch solche Erstattungsleistungen, die der Versicherer ohne korrespondierende Rechtspflicht erbringt, solange der Versicherer mit der Liquidation unberechtigter Entgelte den Heilungserfolg des Versicherungsnehmers herbeiführen will.
2. Für die Zubereitung zytostatikahaltiger Lösungen steht dem Apotheker nur der § 5 Abs. 6 AMPreisV a.F. geregelte Festzuschlag, nicht zugleich die § 5 Abs. 1 AMPreisV a.F. normierten Zuschläge zu.

Berufsunfähigkeit kann (rückwirkend) auf alle Unterlagen gestützt werden, aus denen sich der Eintritt der Berufsunfähigkeit ergibt
BGH
Bei einer Krankentagegeldversicherung kann sich der Versicherer nicht nur auf solche medizinischen Befunde stützen, die er vor seiner Behauptung der Berufsunfähigkeit beigezogen hat, sondern rückschauend auf alle Untersuchungsergebnisse, die für einen bestimmten Zeitpunkt aus der Sicht ex ante den Eintritt von Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers begründen.

Einstufung einer versicherten Person abweichend vom vertraglich vereinbarten Männertarif in den Frauentarif der privaten Krankenversicherung bei Geschlechtsumwandlung eines männlichen Versicherungsnehmers
BGH
Die Geschlechtsumwandlung eines ursprünglich männlichen Versicherungsnehmers berechtigt den privaten Krankenversicherer nicht, die versicherte Person abweichend vom vertraglich vereinbarten Männertarif in den Frauentarif einzustufen.

Krankenversicherung im Basistarif: Erstattung von Krankheitskosten aus dem Zeitraum zwischen Antragstellung und Annahme des Antrags
OLG München
Ein gem. §§ 12 Abs. 1a VAG und 193 VVG in den Basistarif aufgenommener Versicherungsnehmer hat, sofern der Versicherer den Antrag in angemessener Zeit bearbeitet hat, keinen Anspruch auf Erstattung von Krankheitskosten, welche im Zeitraum zwischen Antragstellung und Annahme des Antrags entstanden sind. Grundlage für einen Erstattungsanspruch gegen den Krankenversicherer ist ein bestehender Versicherungsvertrag. Der Umstand, dass der Krankenversicherer im Basistarif einem Kontrahierungszwang unterliegt, rechtfertigt keine Abweichung von diesem

Wirksamkeit der Vertragskündigung bei Mitversicherung der volljährigen Tochter
LG Stuttgart
Zur Wirksamkeit der Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrags, in dem die volljährige Tochter des Versicherungsnehmers mitversichert ist, bedarf es nicht des Nachweises eines ununterbrochenen Krankenversicherungsschutzes der mitversicherten Person gemäß § 205 Abs. 6 VVG. Die betroffene Mitversicherung der volljährigen Tochter betrifft keinen Fall des § 193 Abs. 3 S. 1 VVG, denn die dort statuierte Verpflichtung zum Abschluss und zum Aufrechterhalten einer Krankheitskostenversicherung beschränkt sich ausdrücklich auf den Versicherungsnehmer selbst sowie auf gesetzlich von diesem vertretene Personen.

Versicherer kann rückständige Beiträge zur privaten Krankenversicherung trotz Insolvenz unmittelbar gegen den Versicherungsnehmer geltend machen
LG Dortmund
Ein Krankenversicherer kann seine rückständigen Prämien aus einer privaten Krankenversicherung auch nach Insolvenzeröffnung des VN unmittelbar im Klageweg gegen den VN durchsetzen. Weder unterliegt die Forderung gegen den Krankenversicherer dem Insolvenzbeschlag noch ist der Insolvenzverwalter anstelle des VN Schuldner der Prämie

Kein rückwirkendes Eingreifen der Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB 5 bei Anfechtung eines privaten Krankenversicherungsvertrages durch den Versicherer bzw bei Rücktritt des Versicherers vom Vertrag
LSG Chemnitz
Die (wirksame) Anfechtung eines privaten Krankenversicherungsvertrages durch den Versicherer bzw ein Rücktritt des Versicherers vom Vertrag haben nicht zur Folge, dass Versicherte nachträglich als unversichert gelten und rückwirkend der subsidiäre Versicherungspflichttatbestand des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB 5 eingreift.

Zur Rückwärtsversicherung im Basistarif
LG Dortmund
Im Bereich der Versicherung nach dem Basistarif besteht kein Interesse seitens des Versicherungsnehmers, den technischen Versicherungsbeginn auf einen früheren Zeitpunkt als den formellen und materiellen Versicherungsbeginn zu legen, da Wartezeiten nicht zu beachten sind. Sofern daher, wie hier geschehen, im Versicherungsschein ein vor dem Vertragsschluss liegender Zeitpunkt genannt wird, ist dies aus Sicht des Empfängers, d.h. des Versicherungsnehmers so zu verstehen, dass im Wege der Rückwärtsversicherung ab diesem Zeitpunkt auch materiell Versicherungsschutz besteht (ebenso betr. ein im Antragsformular genanntes Datum: OLG Hamm VersR 2003,185). Es kann daher offen bleiben, ob aus der allgemeinen Versicherungspflicht im Bereich der Krankenversicherung nach § 193 Abs. 3 S.1 VVG auch eine Pflicht der Versicherungsunternehmen zu folgern wäre, die künftigen Versicherungsnehmer direkt im Anschluss an das Ende ihrer Vorversicherung weiter im Basistarif zu versichern, sofern die Monatsfrist des § 193 Abs. 4 VVG gewahrt ist und ein derartiger Versicherungsbeginn, wie hier, beantragt wird. Nicht zu entscheiden ist auch, ob im Bereich des Basistarifs - entsprechend der Regelung in der gesetzlichen Krankenversicherung - bereits ab Entstehen der Versicherungspflicht ein Anspruch auf Kostenerstattung entsteht (so Penteridis, Anm. zu OLG München aaO, VK 2012, 100).

Die hyperbare Sauerstofftherapie ist eine etablierte alternative Methode zur Behandlung einer aseptischen Knochennekrose
OLG Stuttgart
Die hyperbare Sauerstofftherapie (Druck-Behandlung) ist eine etablierte alternative Methode zur Behandlung einer aseptischen Knochennekrose (hier: Morbus ahlbäck), die sich „in der Praxis ebenso erfolgversprechend bewährt" hat, wie die schulmedizinisch anerkannte Behandlung dieser Erkrankung. Dies begründet einen Leistungsanspruch gemäß § 4 Abs. 6 Satz 2 Alternative 1 MB/KK 94.

Die Frage, ob eine Klinik eine gemischte Anstalt ist kann das Gericht auch ohne Sachverständigen in eigener Würdigung - etwa anhand des Internetauftritts der Klinik - beurteilen
OLG Hamm
1. Die Frage, ob eine gemischte Anstalt i.S.d. § 4 Abs. 5 MB/KK vorliegt, kann das erkennende Gericht im Einzelfall ohne Zuhilfenahme eines Sachverständigen in eigener Würdigung entscheiden. Die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen einer gemischten Anstalt trägt der Versicherer. Allerdings muss der Versicherungsnehmer, wenn sich aus ohne weiteres öffentlich zugänglichen Quellen - z.B. aus dem Internetauftritt einer Klinik - eindeutig das objektive Leistungsangebot einer gemischten Anstalt ergibt, das Bestehen einer gemischten Anstalt substantiiert bestreiten.
2. Der Versicherungsnehmer hat keinen Anspruch auf die Zustimmung des Versicherers zur Behandlung in einer gemischten Anstalt, da es sich insoweit um eine Ermessensentscheidung handelt.
3. Verweigert der Versicherer die Zusage zur Behandlung in einer gemischten Anstalt allein unter Hinweis auf die fehlende Notwendigkeit einer stationären Behandlung, ist dies in der Regel nicht als Bereitschaft des Versicherers zu deuten, dem Aufenthalt des Versicherungsnehmers in der gemischten Anstalt zuzustimmen, falls sich die Notwendigkeit einer stationären Behandlung später herausstellt.
4. Gleiches gilt für den Fall, dass der Versicherer die Zustimmung zur Behandlung in einer gemischten Anstalt verweigert, aber vor Aufnahme der Behandlung zusagt, auf der Grundlage des Entlassungsberichts die Frage der medizinischen Notwendigkeit noch einmal prüfen zu wollen. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Versicherer von der Möglichkeit einer freiwilligen Leistung bei Nachweis der Notwendigkeit der Behandlung gesprochen hat.

Erbringt eine GmbH eine Laborleistung, ist das Krankenversicherungsunternehmen nicht zur Leistung verpflichtet
OLG Brandenburg
1. § 4 Abs. 2 MB/KK 94 begrenzt den Leistungsumfang der Krankenversicherung. Denn danach steht dem Versicherten bei ambulanter Heilbehandlung - abgesehen von den Heilpraktikern - nur die Wahl unter denjenigen Ärzten zu, die sowohl approbiert als auch selbst niedergelassen sind. Unter der "Niederlassung" eines Arztes versteht man die öffentlich erkennbare Bereitstellung zur Ausübung des ärztlichen Berufs in selbständiger Praxis.
2. Eine in Form einer GmbH geführte Laborpraxis ist als juristische Person selbst nicht "Arzt". Aber auch die bei ihr möglicherweise tätigen approbierten Ärzte fallen nach dem Wortsinn nicht unter § 4 Abs 2 MB/KK, weil sie keine selbständige Niederlassung begründet haben. Erbringt also eine GmbH eine Laborleistung, ist das Krankenversicherungsunternehmen nicht zur Leistung verpflichtet.

Wird der Arzt auf einem Fachgebiet tätig, auf dem er Leistungen fachlich nicht erbringen kann und darf, ist er auch nicht berechtigt, eine Abrechnung gegenüber dem Patienten vorzunehmen
OLG Brandenburg
1. Ein Arzt, der eine Fachgebietsbezeichnung führt, darf grundsätzlich nur auf diesem Fachgebiet tätig werden. Dies ergibt sich aus den Heilberufs- und Kammergesetzen der für die Gesetzgebung auf dem Gebiet des ärztlichen Berufsrechts zuständigen Bundesländer. 2. Daraus folgt, dass sich die vertragliche Verpflichtung des Arztes von vorneherein nicht auf solche Maßnahmen als Eigenleistung erstreckt, die von seinem Fachgebiet nicht umfasst werden. Wird der Arzt auf einem Gebiet tätig, auf dem er Leistungen fachlich nicht erbringen kann und darf, ist er auch nicht berechtigt, eine Abrechnung gegenüber dem Patienten vorzunehmen.

Leistungspflicht des Krankenversicherers für eine ärztlich verordnete häuslich Intensivpflege
OLG Hamm
1. In einem einstweiligen Verfügungsverfahren kann der Versicherer verpflichtet werden, vorab eine Kostenzusage zu erteilen, wenn ein schutzwürdiges Interesse des Versicherungsnehmers daran besteht.
2. Eine Heilbehandlung liegt auch dann vor, wenn zur Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit eine Überwachung zur Erhaltung der Vitalfunktionen rund um die Uhr erforderlich ist (hier: Absaugen von Schleim bei chronisch obstruktiver Bronchitis und schwerer Dysphagie).
3. Eine Formularklausel in einem Krankheitskostenversicherungsvertrag, die nicht ärztliche Leistungen, die zur Erhaltung der Vitalpunktionen des Versicherungsnehmers erforderlich sind, ausgrenzt, gefährdet den Vertragszweck im Sinne des § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB.

§ 5 Abs. 6 Nr. 1 AMPreisV bezieht sich auch auf den Festpreiszuschlag und nicht nur auf den Rezeptzuschlag
LG Köln
1. § 5 Abs. 6 Nr. 1 AMPreisV (in der vom 25.07.2009 bis zum 31.12.2010 gültigen Fassung) regelt klar und eindeutig, dass der Zuschlag auf die Apothekeneinkaufspreise pauschal 70,00 € für Zytostatikazubereitungen beträgt. Gegen die Wirksamkeit dieser Regelungen bestehen keine Bedenken.
2. Nach dem Zweck der Norm bezieht sich dieser Zuschlag nicht allein auf den Rezeptzuschlag, sondern auch Festpreiszuschlag. Es ist fernliegend anzunehmen, dass die betreffende Vorschrift nur einen der beiden Zuschläge sollte.

Bei einem Tarifwechsel kann der Versicherer mit Blick auf die Mehrleistung im Zieltarif einen generellen Leistungsausschluss in Form des bisherigen Selbstbehaltes verlangen
LG München
Wechselt der VN in einen anderen Tarif, kann der Versicherer für eine dort gegebene Mehrleistung gemäß § 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Teils. 2 VVG einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag verlangen. Ein solcher Leistungsausschluss kann auch die Übernahme des im alten Tarif vereinbarten Selbstbehalts sein, sofern eine Gesundheitsprüfung anlässlich des Tarifwechsels ergibt, dass der VN als Neukunde nicht in den Zieltarif aufgenommen worden wäre. Eine zwingende Beschränkung des bisherigen Selbstbehalts im neuen Tarif auf bestimmte Erkrankungen sieht der Wortlaut des § 204 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Teils. 2 VVG dabei nicht vor.

Schlüssigkeit einer Klage auf Krankentagegeld setzt - wie bei einer Klage auf Berufsunfähigkeitsleistungen - eine Schilderung der beruflichen Tätigkeit analog eines Stundenplans voraus
Landgericht Koblenz
1. Zur Schlüssigkeit eines Anspruchs auf Leistungen aus einer Krankentagegeldversicherung ist insbesondere eine Konkretisierung der Tätigkeiten und der zeitlichen Anteile erforderlich, so dass sich das Gericht bzw. ein etwaig zu beauftragender Sachverständiger ein Bild von einem typischen Tages- bzw. Wochenablauf machen könnte.
2. Die Anforderungen zur Darlegung des Berufsbilds im Zusammenhang mit Ansprüchen wegen Arbeitsunfähigkeit sind insofern mit den im Rahmen von Ansprüchen wegen Berufsunfähigkeit geltenden Anforderungen vergleichbar. Hier wie dort ist es erforderlich, den Tagesablauf und die anfallenden Tätigkeiten und Belastungen im Einzelnen nach Eigenart und Umfang bzw. Häufigkeit (prozentuale Angaben zum zeitlichen Ablauf einzelner Tätigkeitsarbeiten an der täglichen Gesamtarbeitzeit) nach den in erster Linie körperlichen Anforderungen - auch die Möglichkeit zur körperlichen Entlastung (Wechsel der Arbeitshaltung, Pausen etc.) - darzulegen. Der Tagesablauf ist dabei im Detail zu schildern; sofern er von Tag zu Tag wechselt, ist die Darlegung über mehrere Tage, gegebenenfalls eine oder zwei Wochen notwendig, um die typische Belastung erkennen zu können.

Unzulässigkeit einer Feststellungsklage auf Übernahme künftiger Versuche einer künstlichen Befruchtung
Landgericht Bad Kreuznach
1. Für eine beantragte Feststellung, dass der Krankenversicherer verpflichtet sei, zukünftig die Kosten für weitere künstliche Befruchtungen im Rahmen seiner vertraglichen Leistungspflicht zu erstatten, fehlt es an dem notwendigen Feststellungsinteresse. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung muss das Interesse gerade an der begehrten Feststellung bestehen. Es ist zu bejahen, wenn nach Lage des Falles durch ein Feststellungsurteil des begehrten Inhalts eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streites zu erwarten ist. Daran fehlt es, wenn zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung völlig unklar ist, ob eine spätere künstliche Befruchtung (noch) medizinisch notwendig sein wird. In diesem Falle ist das Vorliegen der Leistungsvoraussetzung völlig offen und eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Kostentragungspflicht hinsichtlich der In-Vitro-Fertilisation durch den von der Versicherungsnehmerin begehrten Ausspruch nicht zu erwarten.
2. Darüber hinaus schließt der Charakter der Krankenversicherung als Passivenversicherung einen Anspruch auf Freistellung von erst noch anfallenden Kosten ebenso wie eine entsprechende Feststellungsklage grundsätzlich aus. Nur ausnahmsweise kann die von der Klägerin begehrte Feststellung dann erfolgen, wenn aufgrund eines plausiblen Heil- und Kostenplanes von der medizinischen Notwendigkeit einer konkreten Behandlungsmaßnahme auszugehen ist und der Versicherungsnehmer ohne Kostenzusage auf diese Behandlungsmaßnahme verzichten müsste (vgl. OLG Koblenz, Beschluss vom 21.06.2007, 10 U 1143/06).
3. Für einen Antrag der Versicherungsnehmerin, wonach sie unter dem Vorbehalt der medizinischen Notwendigkeit die Feststellung der Verpflichtung der Beklagten begehrt, die Kosten für eine weitere künstliche Befruchtung zu übernehmen, fehlt es am Rechtsschutzbedürfnis, weil der Streit der Parteien sich gerade an der Frage entzündet, ob die medizinische Notwendigkeit für die Durchführung einer In-Vitro-Fertilisation vorliegt. Diesbezüglich ist derzeit eine gerichtliche Klärung nicht möglich, schon weil die Klägerin selbst nicht das Vorliegen der entsprechenden Voraussetzung zum gegenwärtigen Zeitpunkt behauptet.

Zeitraum von 2 Arbeitstagen zwischen der Entlassung aus dem Akutkrankenhaus und dem Aufenthalt in einer gemischten Anstalt ist ausreichend, um die schriftliche Zustimmung des Krankenversicherers einzuholen
Amtsgericht Trier
1. Bei der Median-Klinik Bernkastel-Kues handelt es sich um eine gemischte Anstalt im Sinne des § 4 Abs. 5 MB/KK. Zum einen bezeichnet sich die Klinik selbst als Rehazentrum und orthopädische Rehabilitationsklinik. Außerdem ergibt sich das auch aus dem Internet-Auftritt der Klinik.
2. Dem Versicherer ist es nach Treu und Glauben nicht verwehrt, sich auf den Leistungsausschluss des § 4 Abs. 5 AVB zu berufen, wenn zwischen dem Tag der Entlassung aus der Akutklinik und dem Aufnahmetag in der gemischten Anstalt ein Zeitraum von 2 Tagen liegt. Auch wenn dieser Zeitraum nur 2 Arbeitstage umfasst, hat der Versicherungsnehmer durchaus Zeit, eine schriftliche Einwilligung des Versicherers durch Fax oder ähnliche Kommunikationsmittel einzuholen. Aus den AVB ergibt sich klar, dass der Versicherungsnehmer grundsätzlich keinen Anspruch auf Krankenhaustagegeld im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen oder Anschlussheilbehandlungen hat und der Versicherer nur ausnahmsweise ein solches Krankenhaustagegeld vorher schriftlich bewilligen kann. Es widerspricht nicht dem Grundsatz von Treu und Glauben, dass der Versicherer die Bewilligung in sein Ermessen gestellt hat, ohne den Vertragspartnern Richtlinien an die Hand zu geben, nach denen diese dann selbst einschätzen können, ob eine solche Bewilligung erteilt wird oder nicht.

Einstweilige Verfügung des Versicherten zur Feststellung der Verpflichtung des Versicherers, Behandlungskosten zu übernehmen nach fristloser Kündigung durch den Versicherer
OLG Bremen
1. Kündigt eine private Krankenversicherung die Verträge mit ihrem Versicherungsnehmer fristlos, kommt eine einstweilige Verfügung zur Feststellung der Verpflichtung des Krankenversicherers, die Kosten für eine vom Versicherungsnehmer gewünschte Behandlung zu übernehmen, nur bei einer existenziellen Notlage und damit nur dann in Betracht, wenn feststeht, dass der Versicherungsnehmer die Kosten einer lebenserhaltenden Behandlung nicht selbst tragen kann, die Behandlung als solche eilbedürftig ist und der Versicherer diese Kosten mit hoher Wahrscheinlichkeit wird erstatten müssen.
2. Eine solche Notlage ist dann nicht gegeben, wenn der Versicherungsnehmer im Basistarif krankenversichert ist.

Keine Erstattungspflicht für migränechirurgisches Verfahren nach der Schulmedizinklausel
Landgericht Koblenz
1. Die Schulmedizinklausel des § 4 Abs. 6 Satz 2 1. Alt MB/KK 94 ist wirksam.
2. Methoden der alternativen Medizin müssen danach in ihrem jeweiligen Anwendungsbereich aufgrund praktischer Erfahrungen grundsätzlich geeignet sein, den angestrebten Erfolg der Heilbehandlung ebenso zu bewirken wie Methoden der Schulmedizin. Zum anderen kommt es auf die gleiche Erfolgsprognose an. Es geht um Methoden, die in der Praxis von Ärzten, die eine schulmedizinische Ausbildung erhalten haben, als erprobt und aufgrund der Erfahrung als erfolgversprechend angewandt werden, auch wenn diese Methoden an den medizinischen Hochschulen (noch) nicht allgemein anerkannt sind. Ein migränechirurgisches Verfahren hat sich in der Praxis nicht bewährt.
4. Auch die Klausel des § 4 Abs. 6 Satz 2 2. Alternative MB/KK 94 ist wirksam.
Die Klausel umfasst Teilbehandlungen, für die zum einen keine schulmedizinischen Methoden und zum anderen keine ebenso erfolgversprechenden anderen Methoden und Arzneimittel im Sinne des § 4 Abs. 6 Satz 2 1. Alternative zur Verfügung stehen. Nur in einem solchen Fall, d. h. insbesondere im Bereich der unheilbaren und unerforschten Krankheiten, gleichviel, ob die Behandlungsansätze der Schulmedizin oder der Alternativmedizin zuzuordnen sind, hat der Versicherungsnehmer einen Anspruch.
5. Auch wenn die Migräne im eigentlichen Sinne nicht heilbar ist, gibt es anerkannte Methoden der Prophylaxe, der Linderung zur Verhinderung der Verschlimmerung. Eine im Einzelfall von dem Versicherungsnehmer behauptete Erfolglosigkeit führt nicht dazu, dass die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt wären. Denn allgemein anerkannt und erfolgversprechend sind die schulmedizinischen Migränetherapeutika.
6. Ein Placeboeffekt führt nicht zu einem Anspruch auf Erstattung von Heilbehandlungskosten. Danach wäre gerade nicht die Therapie und ihre Wirkweise für die behauptete Besserung verantwortlich, sondern ein Mechanismus der „Selbstheilung", der mit jeder, wenn auch nur vermeintlich wirksamen Therapie, in die ein Patient Hoffnungen setzt, einhergeht. Dabei handelt es sich um keine Heilbehandlung im eigentlichen Sinne.

Versicherungsnehmer ist vor Erlass einer auf Übernahme von Behandlungskosten gerichteten einstweiligen Verfügung nach fristloser Kündigung des Versicherers verpflichtet, vorrangig Sozialleistungen zu beantragen
OLG Bremen
1. Kündigt eine private Krankenversicherung die Verträge mit ihrem Versicherungsnehmer fristlos, kommt eine einstweilige Verfügung zur Feststellung der Verpflichtung des Krankenversicherers, die Kosten für eine vom Versicherungsnehmer gewünschte Behandlung zu übernehmen, nur bei einer existenziellen Notlage und damit nur dann in Betracht, wenn feststeht, dass der Versicherungsnehmer die Kosten einer lebenserhaltenden Behandlung nicht selbst tragen kann, die Behandlung als solche eilbedürftig ist und der Verfügungsbeklagte diese Kosten mit hoher Wahrscheinlichkeit wird erstatten müssen.
2. Eine solche Notlage ist dann nicht gegeben, wenn der Versicherungsnehmer nicht glaubhaft gemacht hat, dass er die Mittel für eine ihm nach § 193 VVG zustehende Krankenversicherung im Basistarif nicht tragen kann.
3. Ferner hat der Verfügungskläger auch nicht vorgetragen, dass seiner Notlage nicht etwa durch Inanspruchnahme von Sozialhilfe abgeholfen werden kann, soweit er nicht in der Lage ist, dringend notwendige Heilbehandlungsmaßnahmen aus eigenen Mitteln zu zahlen. Beim heutigen Stand der Sozialleistungen ist zu erwarten, dass der zuständige Sozialhilfeträger eintritt, solange der Kranke seinen Unterhalt nicht selbst begleichen kann und die Leistungspflicht der Versicherung noch nicht rechtskräftig feststeht Die Inanspruchnahme von Sozialhilfe ist dem Versicherungsnehmer auch zuzumuten. Da die Verfügungsbeklagte Ansprüche des Verfügungsklägers abgelehnt hat, ist nicht davon auszugehen, dass das Sozialamt unter Hinweis auf Ansprüche aus der Krankenversicherung einen entsprechenden Antrag ablehnen würde.

Auch im Basistarif besteht ein Kostenerstattungsanspruch erst ab dem Zeitpunkt des Vertragsschlusses
OLG München
Ein gemäß § 12 Abs. 1 a VAG und § 193 VVG in den Basistarif aufgenommener Versicherungsnehmer hat, sofern der Versicherer den Antrag in angemessener Zeit bearbeitet hat, keinen Anspruch auf Erstattung von Krankheitskosten, welche im Zeitraum zwischen Antragstellung und Annahme des Antrags entstanden sind. Grundlage für einen Erstattungsanspruch gegen den Krankenversicherer ist ein bestehender Versicherungsvertrag. Der Umstand, dass der Krankenversicherer im Basistarif einem Kontrahierungszwang unterliegt, rechtfertigt keine Abweichung von diesem Grundsatz.

Mitgliedschaft in der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten genügt der Versicherungspflicht
BGH
Eine Mitgliedschaft in der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) fällt unter den Bestandsschutz für Altversicherungsverträge nach § 193 Abs. 3 Satz 3 VVG und genügt den Anforderungen an die Versicherungspflicht.

Prämienforderungen des privaten Krankheitskostenversicherers für Zeit nach Insolvenzeröffnung
LG Dortmund
1. Dem Pfändungsschutz nach § ZPO § 850b Abs. ZPO § 850B Absatz 1 Nr. 4 ZPO unterliegen auch Ansprüche des Schuldners gegen seinen privaten Krankenversicherer, die auf Erstattung von Kosten für ärztliche Behandlungsmaßnahmen im Krankheitsfall gerichtet sind. 2. Ist eine Hauptleistung aus einem gegenseitigen Vertrag wegen Unpfändbarkeit insolvenzfrei, fehlt es an den Voraussetzungen des § INSO § 103 InsO. Weder unterliegt die Forderung gegen den privaten Krankenversicherer dem Insolvenzbeschlag noch ist der Insolvenzverwalter anstelle des VN Schuldner der Versicherungsprämie.

Die vertraglich vereinbarte Vergütung für die zahnärztlichen Leistungen kann der Höhe nach grundsätzlich unter Rückgriff auf die BEL-Liste bestimmt werden
LG Aachen
Die Kammer schließt sich ausdrücklich den Entscheidungen des Landgerichts Aachen - 11 O 367/10 - und des Oberlandesgerichts Köln (OLG Köln r+s 1999, 82) an, wonach die vertraglich vereinbarte Vergütung für die zahnärztlichen Leistungen der Höhe nach grundsätzlich unter Rückgriff auf die BEL-Liste bestimmt werden kann. Bereits aus der Anwendung in ca. 90 % aller zahnärztlichen Leistungen ohne Differenzierung zwischen privat und gesetzlich versicherten Patienten ergibt sich die Verkehrsgeltung der BEL-Liste, aus der sich die Ortsüblichkeit und Angemessenheit der Vergütung ableitet. Soweit die Gegenauffassung unter Heranziehung der BEB-Liste einwendet, es handele sich bei Leistungen für Privatpatienten um abgrenzbare Bereiche, die ein anderes Marktsegment darstellten (vgl. LG München NJOZ 2006, 4451), überzeugt dies die Kammer nicht. Die Differenzierung der Vergütung allein nach dem Versichertenstatus des Patienten ist kein sachlicher Grund (vgl. LG Heidelberg VersR 2008, 911).

Streitwert für eine einstweilige Verfügung/Deckungsschutzklage auf Krankentagegeld
OLG Hamm
1. Der Streitwert eines einstweiligen Verfügungsverfahrens gerichtet auf Zahlung von Krankentagegeld bemisst sich nach dem um 1/3 verminderten Hauptsachewert. Zwar ist bei einer einstweiligen Verfügung im Regelfall eine Bruchteilsbewertung im Rahmen der unteren Hälfte des Hauptsachewertes vorzunehmen, eine einstweilige Verfügung auf Zahlung von Krankentagegeld kommt jedoch der Verwirklichung des Hauptsachebegehrens gleich oder nahe, so dass der Hauptsachewert statt 50 % lediglich um 1/3 zu vermindern ist.
2. Der Streitwert einer Klage auf Feststellung der Verpflichtung zu zukünftigen Tagegeldleistungen bemisst sich nach dem Bezug von 6 Monaten vermindert um einen Feststellungsabschlag von 20 %. Offen bleibt, ob eine solche Klage überhaupt zulässig ist.

Keine Vorvertraglichkeit nach nicht durchgeführten Heil- und Kostenplan bei Wechsel des Versicherers
OLG Stuttgart
1. Wechselt ein Versicherungsnehmer nach der Erstellung eines Heil- und Kostenplans den Krankenversicherer, ohne die dort vorgeschlagene Behandlung durchführen zu lassen, so stellt eine Jahre später aufgrund erneut aufgetretener Schmerzen durchgeführte Zahnbehandlung im selben Bereich einen neuen Versicherungsfall dar, der nicht wegen Vorvertraglichkeit vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist.
2. Zum Verschweigen des nicht durchgeführten Heil- und Kostenplans beim Abschluss des neuen Versicherungsvertrages.

 

Krankentagegeldanspruch trotz Eintritts in die Freistellungsphase der Altersteilzeit
LG Nürnberg-Fürth
1. Der Eintritt des Versicherungsnehmers in die Freistellungsphase der Altersteilzeit führt regelmäßig nicht zum Wegfall des Anspruchs auf Leistung aus einer Krankentagegeldversicherung.
2. Die Krankentagegeldversicherung deckt als Summenversicherung den abstrakten Bedarf, von dem angenommen wird, dass er bei Arbeitsunfähigkeit entstehen könnte; unerheblich ist, ob tatsächlich ein Verdienstausfall vorliegt.

Kein Erstattungsanspruch eines Arztes aus einer Gemeinschaftspraxis wegen Behandlung durch einen weiteren Arzt aus der gleichen Gemeinschaftspraxis
Amtsgericht Bingen
1. Zwar ist in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ausdrücklich nur von einer Leistungspflichtbefreiung bei Behandlung durch Ehegatten, Lebenspartnern, Eltern oder Kinder die Rede. Durch gegenseitige Behandlungen zweier Ärzte aus der gleichen Gemeinschaftspraxis entstehen keine erstattungsfähigen Aufwendungen.
2. Aufwendungen erstehen durch das Eingehen von Verbindlichkeiten. Daran fehlt es, wenn der Rechnungsaussteller (Gläubiger) und Rechnungsadressat (Schuldner) identisch sind. In diesem Fall entsteht keine Forderung, die der Versicherer zu ersetzen verpflichtet wäre.
3. Unerheblich ist ein praxisinternes Punktesystem.

Nur begrenzter Sachvortrag des Versicherungsnehmers zur medizinischen Notwendigkeit nötig
OLG Celle
1. Das Gericht muss sich grundsätzlich schlüssigen Parteivortrag nicht aus Anlagen (hier: Leistungsabrechnungen mit Absetzungen) zusammensuchen, weil es den Parteien obliegt, die Tatsachen vorzubringen, auf die sie ihren Anspruch stützen wollen. Hierbei kann das Gericht jedoch die Anlagen nicht vollständig übergehen und allein auf den Vortrag abstellen, der in den Schriftsätzen vorgebracht wird, selbst wenn diese ggf. nur den Inhalt der Anlagen wiederholt.
2. Ein Versicherungsnehmer als Nichtmediziner kann zur Frage der medizinischen Notwendigkeit im Einzelnen nicht viel mehr vortragen, als ihm der der behandelnde Arzt zu den Diagnosen und den Behandlungsabläufen erläutert.
3. Zu den Mindestanforderungen gehört aber die Darstellung eines konkreten nachvollziehbaren Beschwerdebilds und eine Erläuterung zu dem Zeitraum, wann der Versicherungsnehmer mit welchen Beschwerden seinen Behandler aufgesucht hat. Genügt der Kläger diesen Anforderungen ist sein Vortrag nicht unschlüssig.

 

Im Bereich der Pflegepflichtversicherung ist - anders als in der Krankheitskostenversicherung - jede außerordentliche Kündigung des Versicherers ausgeschlossen
BGH
1. § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG schließt nicht jede außerordentliche Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages durch den Versicherer aus.
2. In diesem Fall wird weder die Krankheitskostenversicherung mit dem bisherigen Versicherer im Basistarif (§ 12 Abs. 1a VAG) fortgesetzt, noch steht dem Versicherungsnehmer gegen diesen ein Anspruch auf Abschluss eines derartigen Vertrages zu.
3. Im Bereich der Pflegepflichtversicherung ist jede außerordentliche Kündigung des Versicherers ausgeschlossen (§ 110 Abs. 4 SGB XI).

Im Falle der Krankenversicherung findet § 103 InsO keine Anwendung, weil Leistungen aus der privaten Krankheitskostenversicherung dem Pfändungsschutz nach § 850 b Abs. 1 Nr. 4 ZPO unterliegen
LG Dortmund
1. Dem Pfändungsschutz nach § 850 b Abs. 1 Nr. 4 ZPO unterliegen Bezüge aus Krankenkassen, sobald sie ausschließlich oder zu einem wesentlichen Teil zu Unterstützungszwecken gewährt werden. Zu den Bezügen aus einer Krankenkasse im Sinne dieser Vorschrift gehören auch einmalige Ansprüche des Schuldners gegen einen privaten Krankenversicherungsträger, die auf Erstattung von Kosten für ärztliche Behandlungsmaßnahmen im Krankheitsfall gerichtet sind (BGH NJW-RR 2007, 1510; Prölss in Prölss Martin, VVG, 28. Auflage, § 17 Rdnr. 4; Fausten in Langheid/ Wandt, Münchener Kommentar VVG, § 17 Rdnr. 15; Zöller/Stöber, ZPO, § 850 b Rdnr. 9). Damit fallen Ansprüche aus privaten Krankenversicherungen auch nicht in die Insolvenzmasse (Peters in Münchener Kommentar InsO, 2. Auflage, § 36 Rdnr. 45).
2. Wenn eine Hauptleistung aus einem gegenseitigen Vertrag wegen Unpfändbarkeit insolvenzfrei ist, fehlt es an den Voraussetzungen des § 103 InsO. Weder unterliegt die Forderung gegen die private Krankenversicherung dem Insolvenzbeschlag noch ist der Insolvenzverwalter anstelle des Versicherungsnehmers Schuldner der Krankenversicherungsprämie. Denn die Insolvenzmasse würde zu Lasten der Insolvenzgläubiger ungerechtfertigt ausgehöhlt, wenn die Insolvenzmasse die Prämienforderung des privaten Krankenversicherers bedienen müsste, während die Leistungen aus der Krankenversicherung dem Insolvenzschuldner zustünden (vgl. Ehricke in Münchener Kommentar InsO, 2. Aufl., § 28 Rnr. 105).
3. Verzugszinsen stehen dem Krankenversicherer im Falle des Prämienverzuges nicht zu. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 193 Abs. 6 Satz 8 VVG steht dem Krankenversicherer im Falle des Prämienverzugs ein Säumniszuschlag nicht neben den Verzugszinsen, sondern anstelle von Verzugszinsen zu

Die erstmalige Mitteilung der Arbeitsunfähigkeit fünf Monate nach Ablauf der vertraglich vereinbarten Karenzzeit, insbesondere nach Beendigung der Arbeitsunfähigkeit, führt zur Leistungsfreiheit des Versicherers
LG Koblenz
1. Die Vorlage eines Sendeberichts allein reicht zum Nachweis der Erfüllung der Anzeigeobliegenheit nicht aus.
2. Wenn der Versicherungsnehmer aus den ihm vorliegenden Versicherungsbedingungen die Anzeige- und Vorlagefrist eindeutig hat entnehmen können, handelt er bei Anzeige der Arbeitsunfähigkeit fünf Monate später, insbesondere nach Beendigung seiner Arbeitsunfähigkeit, jedenfalls grob fahrlässig.
3. Die verspätete Meldung hat auch Einfluss auf die Feststellungen des Versicherungsfalls bzw. die Feststellung und den Umfang der dem Versicherer obliegenden Leistungen.

Die Kündigung einer privaten Krankheitskostenversicherung wegen Eintritts der Versicherungspflicht hat keine Rückwirkung auf den Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht
LG Dortmund
1. Ein Schreiben der gesetzlichen Krankenversicherung an den bisherigen privaten Krankenversicher, in dem letzterem mitgeteilt wird, dass die versicherten Person wegen eintretender Versicherungspflicht (hier: Aufnahme des Studiums) gewechselt ist, stellt keine Kündigung des Versicherten dar. Bei einem solchen Schreiben handelt es sich vielmehr um den Nachweis der Versicherungspflicht für die versicherte Person und mithin um die Voraussetzung, um wirksam eine außerordentliche Kündigung nach § 205 Abs. 2 VVG aussprechen zu können. Im Übrigen fehlte der gemäß § 207 Abs. 2 Satz 1 VVG erforderliche Nachweis der Kenntnis der versicherten Person von der Kündigung. Ein später nachgereichter Nachweis kann die Unwirksamkeit der Kündigung nach deren Zugang bei der Beklagten nicht mehr beseitigen (Voit in Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl., § 207 Rn. 16).
2. Das Versicherungsverhältnis kann auch nicht nachträglich rückwirkend gekündigt werden. § 205 Abs. 2 Satz 4 VVG bestimmt in Übereinstimmung mit § 13 Abs. 3 Satz 4 MB/KK 2008, dass der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats kündigen kann, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Für sich gesehen sind diese Vorschriften nicht eindeutig, wobei die Regelung in den MB/KK gemäß § 307 Abs. 3 Satz 2 im Gegensatz zur Gesetzesvorschrift der Kontrolle nach dem Transparenzgebot unterliegt. Denn es ist unklar, ob das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats gekündigt werden kann, in dem der Nachweis der Versicherungspflicht geführt wird oder zum Ende desjenigen Monats, für den der Eintritt der Versicherungspflicht nachgewiesen wird. Trotz dieser Unsicherheit aus der isolierten Betrachtung von § 205 Abs. 2 Satz 4 VVG, § 13 Abs. 3 Satz 4 MB/KK 2008 ergibt sich für den aufmerksamen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer aus dem Zusammenhang der Einzelregelungen des § 205 Abs. 2 VVG und § 13 Abs. 3 MB/KK 2008, dass § 205 Abs. 2 Satz 4 VVG, § 13 Abs. 3 Satz 4 MB/KK 2008 keine Kündigung mit Rückwirkung zulässt. Eine solche wird ausschließlich in § 205 Abs. 2 Satz 1 VVG, § 13 Abs. 3 Satz 1 MB/KK 2008 geregelt, während die Vorschrift des § 205 Abs. 2 Satz 4 VVG, § 13 Abs. 3 Satz 4 MB/KK 2008 nur eine Kündigung ohne Rückwirkung zulässt. Dieses Verständnis entspricht auch der herrschenden Meinung in der Literatur (Rogler in Rüffer/Halbach/Schimikowski, HK-VVG, 2. Aufl., § 205 Rn. 19; Hütt in Langheid/Wandt, Münchener Kommentar zum VVG, § 205 Rn. 26; derselbe in Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl., § 13 MB/KK Rn. 22).

Einstweilige Verfügung auf Übernahme von Absaugungskosten
OLG Hamm
1. In einem einstweiligen Verfügungsverfahren kann der Versicherer verpflichtet werden, vorab eine Kostenzusage zu erteilen, wenn ein schutzwürdiges Interesse des Versicherungsnehmers hieran besteht.
2. Eine Heilbehandlung liegt auch dann vor, wenn zur Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit eine Überwachung zur Erhaltung der Vitalfunktionen rund um die Uhr erforderlich ist (hier: Absaugen von Schleim bei chronisch obstruktiver Bronchitis und schwerer Dysphagie).
3. Eine Formularklausel in einem Krankheitskostenversicherungsvertrag, die nichtärztliche Leistungen, die zur Erhaltung der Vitalfunktionen des Versicherungsnehmers erforderlich sind, ausgrenzt, gefährdet den Vertragszweck i.S.d. § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB.

§ 205 Abs. 6 Satz 2 VVG setzt die Vorlage des Nachweises über die Anschlussversicherung nicht innerhalb der Kündigungsfrist voraus
LG Karlsruhe
Die Kündigung einer zur Erfüllung der Versicherungspflicht dienenden Krankenversicherung durch den Versicherungsnehmer wird auch dann wirksam, wenn der Nachweis über die Anschlussversicherung nicht innerhalb der Kündigungsfrist vorgelegt, sondern nachgereicht wird. Die Kündigung entfaltet mit Vorlage des Nachweises keine Rückwirkung, sondern wird lediglich ex nunc.

Der Nachweis einer Anschlussversicherung nach einer Kündigung des Versicherungsnehmers kann auch nach dem Zeitpunkt erbracht werden, in dem die Kündigung wirksam werden soll; die hiervon abweichende Regelung von § 13 Abs. 7 Satz MB/KT 2009 ist unwirksam
LG Flensburg
1. 205 Abs. 6 VVG, der gemäß Artikel 1 Abs. 1 EG VVG auf das im Jahr 2003 begründete Versicherungsverhältnis anwendbar ist, verlangt für eine wirksame Kündigung eines Krankenversicherungsvertrages durch einen versicherungspflichtigen Versicherungsnehmer, dass - ein neuer Vertrag geschlossen worden ist, der die Versicherungspflicht im Sinne des § 193 Abs. 3 Satz 1 WG erfüllt und Versicherungsschutz ohne Unterbrechung gewährt (§ 206 Abs. 6 Satz 1 VVG) und- diese Voraussetzungen dem alten Versicherer nachgewiesen werden (§ 206 Abs. 6 Satz 2 VVG).
2. Nach dem Wortlaut von § 206 Abs. 6 Satz 2 VVG ist der Nachweis an keine Frist gebunden. Der gegenüber dem alten Versicherer zu führende Nachweis kann also auch noch nach dem Zeitpunkt erbracht werden, in dem die Kündigung wirksam werden soll.
3. Es dürfte sich hierbei nicht um eine unbewusste Auslassung des Gesetzgebers handeln, wie der Vergleich mit anderen versicherungsrechtlichen Kündigungstatbeständen zeigt. Der Kündigungstatbestand von § 205 Abs. 2 Satz 2 VVG macht die Wirksamkeit der Kündigung ausdrücklich davon abhängig, dass der Versicherungsnehmer dem Versicherer den Eintritt der Versicherung innerhalb von 2 Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat. Nach § 175 Abs. 4 Satz 4 SGB V setzt die Wirksamkeit der Kündigung ebenfalls ausdrücklich voraus, dass der Versicherungspflichtige innerhalb der Kündigungsfrist eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse durch eine Mitgliedsbescheinigung oder das Bestehen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall nachweist.
4. Sinn und Zweck der Regelung erfordern ebenfalls nicht, dass die Wirksamkeit der Kündigung davon abhängig ist, dass der Versicherungsnachweis innerhalb der Kündigungsfrist beigebracht werden muss. Der Gesetzgeber wollte durch die Einführung des § 205 Abs. 6 VVG einen ununterbrochenen, lückenlosen Versicherungsschutz im Sinne einer allgemeinen Versicherungspflicht gewährleisten. Dieses gesetzgeberische Motiv wird jedoch bereits allein durch den Umstand des Bestehens einer Anschlussversicherung erreicht, ohne dass hierfür die Übermittlung des Nachweises innerhalb der Kündigungsfrist erforderlich wäre (LG Karlsruhe, Urteil vom 18.07.2011, 1 S 176/10; AG Baden-Baden, Urteil vom 23.03.2010, 7 C 434/09, zitiert Juris; Marlow/Spuhl, Die Neuregelungen der privaten Krankenversicherung durch das VVG, in: VersR 2009, 593 [598]; Voit, in: Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 28. Auflage, 2010, § 205 Rdnr. 43).
5. Das Interesse des Versicherers, möglichst zeitnah Klarheit über die Frage der Wirksamkeit der Kündigung zu erhalten, steht dieser Auslegung nicht entgegen. Der Schutz des alten Versicherers wird dadurch sichergestellt, dass ohne Nachweis der Vertrag nicht endet und er deshalb seinen Prämienanspruch erhält, andererseits aber auch gegebenenfalls zu leisten hat (Marlow/Spuhl, Versicherungsrecht 2009, 593 [598]). Der Versicherungsnehmer dürfte wegen der doppelten Prämienzahlungspflicht zudem ein Interesse daran haben, den Zustand der Doppelversicherung möglichst rasch zu beenden und den Anschlussversicherungsnachweis beizubringen (LG Karlsruhe, Urteil vom 18.07.2011, 1 S 175/10).
6. Die hiervon abweichende Regelung von § 13 Abs. 7 Satz 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung in der Fassung vom Januar 2009 (Anlage K 2, Blatt 20 d. A.), die wegen Artikel 1 Abs. 3 EG VVG auf das Versicherungsverhältnis anwendbar ist, ist nach § 208 Satz 1 VVG unwirksam. Diese Versicherungsbedingung macht die Wirksamkeit der Kündigung davon abhängig, dass der Versicherungsnehmer das Bestehen anderweitigen Versicherungsschutzes innerhalb der Kündigungsfrist nachweist. Das stellt im Vergleich mit § 205 Abs. 6 VVG eine Erschwerung des Kündigungsrechts dar und weicht damit zum Nachteil des Versicherungsnehmers von der gesetzlichen Regelung ab, die keine Frist für den Nachweis anderweitigen Versicherungsschutzes vorsieht.

Streitwert eines Streits über Bestand einer privaten Krankenversicherung
BGH
1. Der Wert eines Streits über das Bestehen eines privaten Krankenversicherungsvertrages ist gemäß den §§ 3 und 9 ZPO nach der 3,5-fachen Jahresprämie festzusetzen abzüglich eines Feststellungsabschlags von 20%.
2. Daneben sind angekündigte und anderweitig rechtshängige Leistungsansprüche des Versicherungsnehmers aus dem Versicherungsverhältnis mit 50% in die Wertfestsetzung einzustellen.

Trotz „Rückstufung" in den Basistarif entfällt der Säumniszuschlag nach § 193 Abs. 6 Satz 8 VVG nicht
OLG Köln
1. Der Versicherer kann auf ausstehenden Prämienzahlungen gemäß § 193 Abs. 6 Satz 8 VVG und § 8 (6) Abs. 1 Satz 5 der einbezogenen MB/KK 2009 einen Säumniszuschlag von 1% pro Monat beanspruchen.
2. Das gilt auch dann, wenn der Versicherungsnehmer nur noch im Basistarif versichert ist. Der Senat vermag sich der gegenteiligen Auffassung in Pröllss/Martin, VVG, § 193, Rn. 43 f. nicht anzuschließen. Die gesetzlichen Bestimmungen über den Säumniszuschlag enthalten keine Regelung über eine zeitliche Begrenzung. Den gegenüber den gesetzlichen Verzugszinsen höheren Säumniszuschlag schuldet der Versicherungsnehmer als Ausgleich dafür, dass der Versicherer sich von der Versicherung, mit der der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG genügt werden soll, nicht einseitig durch eine Kündigung lösen kann (§ 206 Abs. 1 Satz 1 VVG), sondern den Versicherungsnehmer weiter zu versichern und ihm während des Ruhens auch die Aufwendungen für eine Notfallversorgung im Sinne von § 193 Abs. 6 Satz 6 VVG zu erstatten hat (vgl. MünchKomm-VVG/Kalis, § 193, Rn. 36). Diese Verpflichtung besteht auch nach Weiterführung des Vertrags im Basistarif fort (§ 193 Abs. 6 Satz 10 VVG). Demgemäß stellt sich die „Rückstufung" in den Basistarif nicht als Abschluss eines neuen Vertrages, sondern, wie schon der Wortlaut des § 193 Abs. 6 Satz 9 VVG nahelegt, als Fortsetzung des bisherigen Vertrags zu geänderten Konditionen dar (vgl. Marko in: Rüffer/Halbach/Schimikowski, § 193 VVG, Rn. 46). Bei dieser Sachlage fehlt eine Rechtfertigung für ein Entfallen des Säumniszuschlags ab dem Zeitpunkt der Weiterführung eines Krankenversicherungsvertrags im Basistarif gemäß § 193 Abs. 6 Satz 9 VVG.

Keine vollständige Arbeitsunfähigkeit eines Rechtsanwalts der noch 1-2 Mandate pro Woche bearbeiten kann
OLG Celle
1. Ein Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld ist nicht begründet, wenn ein Rechtsanwalt als Folge eines leichten Schlaganfalls an einer Lesestörung (Dyslexie) leidet. Dadurch ist dieser nicht in jeder Weise gehindert, seine berufliche Tätigkeit auszuüben, sondern ist im Rahmen seiner gesamten Berufstätigkeit zu Teilleistungen in der Lage, mithin nicht bedingungsgemäß vollständig arbeitsunfähig.
2. Zwar hat der Kläger vorgetragen, dass er weder den Palandt noch einen Paragrafen lesen könne. Für eine Ausübung seiner Tätigkeit als Rechtsanwalt für Arbeitsrecht ist der Kläger auf den Palandt allerdings nicht zwingend angewiesen. Gerade im Bereich des Arbeitsrechts steht eine Vielzahl von Kommentaren zur Verfügung, die sich anders als der Palandt keines komplizierten Abkürzungssystems bedienen. Darüber hinaus erfordert die anwaltliche Tätigkeit in einer Vielzahl von Fällen (und insbesondere im Arbeitsrecht) keine größere Recherchetätigkeit. Vielmehr können beispielsweise einfache Kündigungsschutzklagen häufig bereits auf der Grundlage des bereits vorhandenen Wissens bearbeitet werden. Insoweit hat der Kläger gegenüber dem Sachverständigen eingeräumt, dass das relativ überschaubare Gebiet des Arbeitsrechts eher günstig für seine Art von Lesestörungen sei.

Versicherer ist zur fristlosen Kündigung der Krankheitskostenversicherung im Falle betrügerischer Leistungserschleichungen des Versicherungsnehmers berechtigt
OLG Oldenburg
Erschleicht sich ein Versicherungsnehmer in der Krankheitskostenversicherung durch Vorlage fingierter Rechnungen über Jahre erhebliche Leistungen (hier: rd. 150.000 €), so kann der Versicherer den Vertrag nach § 314 Abs. 1 S. 1 BGB fristlos kündigen. § 206 Abs. 1 S. 1 VVG steht dem nicht entgegen.

Kosten der ambulanten Medikamentengabe durch einen Pflegedienst sind in der privaten Krankheitskostenversicherung nicht versichert
OLG Schleswig
1. Gemäß § 4 Teil I Abs. 1 MB/KK ergeben sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Gemäß § 4 Teil I Abs. 3 MB/KK müssen Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel von den in Abs. 2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. Nach den in § 4 Teil I Abs. 1 MB/KK in Bezug genommenen Tarifbedingungen werden Aufwendungen für ambulante Heilbehandlung und für Arzneimittel mit den tariflichen Sätzen erstattet (Nr. 2.1 der Tarifbedingungen) und sind bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung die Aufwendungen für Arzneimittel erstattungsfähig (Nr. 3 d der Tarifbedingungen).
2. Wenn bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung die Aufwendungen für Arzneimittel erstattungsfähig sind, dann sind das nach dem Wortlaut die Kosten des Arzneimittels als solchem und nicht Kosten, die mit der Einnahme des Arzneimittels verbunden sind. Dies entspricht auch der Verständnismöglichkeit des durchschnittlichen Versicherungsnehmers. Es entspricht dem allgemeinen Sprachverständnis, dass Arzneimittel vom Arzt verschrieben, in der Apotheke gekauft und - nach Anweisung des Arztes oder nach den Vorgaben des Beipackzettels - vom Versicherungsnehmer selbständig eingenommen werden. Es handelt sich dabei um eine Tätigkeit, die vom Versicherungsnehmer grundsätzlich ganz selbstverständlich ohne fachliche Hilfe vorgenommen wird.

Keine Erstattungsfähigkeit eines Dekubitus-Sitzkissens für einen Rollstuhl
OLG Schleswig
1. Es spricht einiges dafür, dass das Dekubitus-Sitzkissen ein Hilfsmittel ist. Hilfsmittel sind dadurch gekennzeichnet, dass sie körperliche Defekte über längere Zeit auszugleichen suchen und damit unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrnehmen sollen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wiederherzustellen (BGH VersR 2009, 1106). Hilfsmittel werden in Ziff. 3 f) der Tarifbedingungen aber abschließend aufgezählt. Danach gelten als Hilfsmittel Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronischer Kehlkopf), Geh- und Stützapparate, Kunstglieder, Stoma-Versorgungsartikel, Bruchbänder, Leibbinden, Gummi- und Kompressionsstrümpfe, orthopädische Einlagen. Bei Rollstühlen, Sauerstoffkonzentratoren und Herz- und Atemmonitoren übernimmt der Versicherer die Aufwendungen für Leihgeräte. Aus dieser abschließenden Aufzählung folgt, dass Dekubitus-Kissen als solche nicht zu den erstattungsfähigen Hilfsmittel zählen. D.h. wer ein Dekubitus-Kissen verordnet bekommt und nicht zugleich Rollstuhlfahrer ist, hat nach dem klaren Wortlaut keinen Anspruch auf Leistungen aus der Krankenversicherung.
2. Einen Anspruch auf Ersatz der Kosten für ein Dekubitus-Kissen könnte man deshalb nur dann bejahen, wenn es wesentlicher Bestandteil eines Rollstuhls wäre. Zwar spricht einiges dafür, dass ein Dekubitus-Kissen Teil der Funktionseinheit Rollstuhl ist, weil niemand einen Rollstuhl nutzt, ohne zugleich ein auf seinen Bedarf zugeschnittenes Kissen zu erwerben. Andererseits werden bei Rollstühlen nur Aufwendungen für Leihgeräte ersetzt, während die Klägerin ein speziell für sie angepasstes Sitzkissen erworben hat. Hinzu kommt, wie dargelegt, dass Dekubitus-Sitzkissen für sich allein überhaupt nicht zu den Heilmitteln zählen. Daraus folgt in der Zusammenschau, dass Ziff. 3 f) der Tarifbedingungen nur so ausgelegt werden kann, dass allenfalls Anspruch auf ein „normales" Kissen besteht, dass unabdingbar notwendig ist, um den Rollstuhl nutzen zu können, um ihn bestimmungsgemäß funktionsfähig zu machen. Ein solches Kissen kostet wesentlich weniger als das von der Klägerin erworbene spezielle Dekubitus-Sitzkissen.

Eine Beitragsanpassung (Beitragserhöhung oder Beitragsreduzierung) trifft nicht ohne Geltendmachung (also nicht automatisch) ein
OLG Köln
Das Recht zur Beitragsanpassung ist ein Gestaltungsrecht, auf dessen Ausübung der Versicherer wirksam verzichten kann. Im umgekehrten Fall ermäßigt sich der Versicherungsbeitrag nicht, so lange der Versicherungsnehmer sein Anpassungsrecht nicht geltend macht.

Keine Vorvertraglichkeit einer Zahnbehandlung bei nach Jahren erneut aufgetretenen Beschwerden im selben Bereich
OLG Stuttgart
1. Wechselt ein Versicherungsnehmer nach der Erstellung eines Heil- und Kostenplans den Krankenversicherer, ohne die dort vorgeschlagene Behandlung durchführen zu lassen, so stellt eine Jahre später aufgrund erneut aufgetretener Schmerzen durchgeführte Zahnbehandlung im selben Bereich einen neuen Versicherungsfall dar, der nicht wegen Vorvertraglichkeit vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist.
2. Der Versicherungsnehmer handelt nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig, wenn er die früher angeratene Behandlungsmaßnahme auf die Frage des Versicherers nach derzeit durchgeführten, angeratenen oder beabsichtigten Maßnahmen nicht angibt, wenn er dabei der Auffassung war, die damals vorgeschlagene Behandlung aus guten Gründen (hier: Vermeidung der Beeinträchtigung gesunder Zähne) zurückgewiesen zu haben.

Kein Ausschluss jeder außerordentlichen Kündigung eines Vertrages über eine Krankheitskostenversicherung
BGH
1. § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG* ist teleologisch dahingehend zu reduzieren, dass er zwar die Kündigung wegen Prämienverzugs untersagt, jedoch in Fällen sonstiger schwerer Vertragsverletzung eine außerordentliche Kündigung durch den Versicherer nach § 314 Abs. 1 BGB* in Betracht kommen kann.
2. In diesem Fall wird die Krankheitskostenversicherung mit dem bisherigen Versicherer weder im Basistarif (§ 12 Abs. 1a VAG) fortgesetzt, noch steht dem Versicherungsnehmer ein Anspruch auf Abschluss eines derartigen Vertrages mit seinem bisherigen Versicherer zu. Ein ausreichender Schutz des Versicherungsnehmers wird dadurch erzielt, dass er weiterhin darauf Anspruch hat, gemäß § 193 Abs. 5 VVG bei einem anderen Versicherer im Basistarif nach § 12 Abs. 1a VVG versichert zu werden.

Unkündbarkeit der privaten Pflegepflichtversicherung
BGH
Anders als im Bereich der Krankheitskostenversicherung ist Im Bereich der Pflegepflichtversicherung jede außerordentliche Kündigung des Versicherers gemäß § 110 Abs. 4 SGB XI ausgeschlossen, da hier die Entstehungsgeschichte der gesetzlichen Bestimmung und das Fehlen eines gesonderten Basistarifs einer teleologischen Reduktion entgegenstehen.

Zulässigkeit einer einstweiligen Verfügung auf Versicherung im Basistarif bis zur rechtskräftigen gerichtlichen Entscheidung über die Wirksamkeit eines Rücktritts
LG Koblenz
1. Der Antrag des Antragstellers in einem einstweiligen Verfügungsverfahren, ihn bis zur rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache, nach einem Rücktritt durch den Versicherer zu den bisherigen Bedingungen weiterzuversichern, würde die Hauptsacheentscheidung in unzulässiger Weise über die Dauer des Gerichtsverfahrens vorwegnehmen.
2. Der Antragsteller hat aber einen Anspruch auf Weiterversicherung im Basistarif. Durch die Versicherung im Basistarif ist die erforderliche Grundversorgung des Antragstellers im medizinischen Bereich gewährleistet.

Keine Rückwirkung der Kündigung auf den Zeitpunkt des Zugangs der Kündigung einer die Pflicht aus § 193 Abs. 3 VVG erfüllenden Krankenversicherung
OLG Karlsruhe
Die Kündigung einer Krankenversicherung, die eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 S. 1 VVG erfüllt, zeitigt erst zum Zeitpunkt der Vorlage des Nachweises der Anschlussversicherung Wirkungen. Eine Rückwirkung auf den Zeitpunkt des Zugangs der Kündigung beim Versicherer findet nicht statt.

Bei wiederholtem Einreichen von gefälschten Rechnungen war der Krankenversicherer nach altem Recht selbst bei nur geringen Erstattungsleistungen im zweistelligen Bereich berechtigt, dass Versicherungsverhältnis ohne Abmahnung fristlos auch gegenüber dem Mitversicherten zu kündigen, wenn dieser gemeinschaftlich mit dem Versicherungsnehmer für diesen gehandelt hat
LG Dortmund
1. Ein wichtiger Grund zur außerordentlichen Kündigung der Krankheitskostenversicherung setzt voraus, dass Tatsachen vorliegen, die dem Kündigenden die Fortsetzung des Vertrages unzumutbar machen. Bei der privaten Krankenversicherung ist dies im Hinblick auf ihre soziale Funktion erst dann gegeben, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz hintanstellt, d.h. vor allem dann, wenn er sich Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht (BGH VersR 2007,1260; OLG Saarbrücken VersR 2006,644; OLG Koblenz NJOZ 2009,2418).
2. Daran gemessen ist einem Versicherer unter Berücksichtigung der beiderseitigen Interessenlage eine Fortsetzung des Vertrages nicht mehr zumutbar, wenn der Versicherte durch gefälschten Behandlungsrechnungen versucht hatte, sich Vermögensleistungen des Versicherers zu erschleichen.
Sowohl der Kläger wie auch seine Ehefrau haben der Beklagten die gefälschten Rechnungen des nicht existenten Pflegedienstes G eingereicht, nachdem ihnen bekannt geworden war, dass die Behandlung durch nahe Angehörige seitens der Beklagten nicht erstattet wird. Sie haben mithin gezielt versucht, Vermögensleistungen der Beklagten zu erhalten, obwohl sie wussten, dass ihnen diese nicht zustanden.
3. Eine vorläufig wegen geringer Schuld nach § 153 a StPO erfolgte Einstellung des Verfahrens lässt nicht das vorsätzliche betrügerische Verhalten des Versicherungsnehmers entfallen.
4. Insoweit ist auch nicht der Umstand, dass es sich jeweils nur um geringe Erstattungsleistungen im zweistelligen Bereich handelte, geeignet, das Interesse des Versicherers an einer Beendigung des Vertrages zurücktreten zu lassen. Vielmehr ist es dem Versicherer jedenfalls dann nicht mehr zuzumuten, am Vertrag mit dem Kläger festhalten zu müssen, wenn dieser bereits in der Vergangenheit versucht hatte, ihn zu betrügen und dafür strafrechtlich verurteilt wurde.
5. Der Versicherer ist auch gegenüber der Mitversicherten (hier: Ehefrau) gemäß § 314 BGB zur fristlosen Kündigung berechtigt, wenn sie es selbst war, die den Tatplan fasste.
Die Beklagte war daher sowohl gegenüber dem Versicherungsnehmer wie auch gegenüber der Mitversicherten gemäß § 314 BGB zur fristlosen Kündigung berechtigt.
6. Einer Abmahnung bedurfte es angesichts der Schwere der Verstöße nicht.

Email reicht als Nachweis einer neuen Krankenversicherung nicht aus, wenn sich aus ihr nicht der Versicherungsbeginn ergibt
AG Aachen
Ein ausreichender Versicherungsnachweis gemäß § 205 Abs. 6 Satz 2 VVG kann nur durch eine von dem neuen Versicherer erkennbar autorisierte Erklärung erbracht werden. Eine Email reicht als Nachweis ununterbrochenen Krankenversicherungsschutzes zumindest dann nicht aus, wenn sich aus ihr nicht der materielle Versicherungsbeginn ergibt. Insoweit ist nahtloser Versicherungsschutz nicht nachgewiesen. Die Kündigung einer Krankenversicherung wird ohne einen bis zum beabsichtigten Kündigungstermin vorgelegten Versicherungsnachweis erst am Tag des Zugangs des Versicherungsnachweises bei dem Vorversicherer wirksam, mit der Folge, dass eine Rückwirkung des Wirksamwerdens der Kündigung auf den Zeitpunkt des beabsichtigten Kündigungstermins ausscheidet.

Beurteilung der Rechtsfrage, ob es sich eine „gemischte Anstalt" handelt ist durch die Selbstdarstellung der Klinik ohne Sachverständigengutachten möglich
OLG Koblenz
Für die Beurteilung der Rechtsfrage, ob es sich um eine „gemischte Anstalt" handelt, ist das äußere Erscheinungsbild, zumal nach der Selbstdarstellung in freier Beurteilung des Gerichts maßgeblich. Es ist nicht durch Sachverständigengutachten zu klären, welche Aktivitäten im einzelnen tatsächlich in der Anstalt entfaltet werden.

Privatversicherter hat Anspruch auf Erteilung einer Kostenübernahmeerklärung für einkommensübersteigende häusliche Intensivpflege
OLG Hamm
Ein Krankenversicherungsnehmer hat aus Treu und Glauben einen Anspruch auf Erteilung einer Kostenübernahmeerklärung, wenn er glaubhaft macht, dass er von seinem Beihilfeanspruch nicht abgedeckte, besonders gravierende Kosten einer erforderlichen häuslichen Intensivpflege weder von seinem Einkommen noch seinem Vermögen abdecken kann und die angefragten Dienstleister ihre Tätigkeit vom Vorliegen einer Kostenzusage abhängig machen. Der Erstattungsfähigkeit der Kosten für die häusliche Intensivpflege steht auch nicht entgegen, dass diese Leistungen nicht von einem Arzt, sondern einer Krankenschwester erbracht wird.

 

Streitwert eines einstweiligen Verfügungsverfahrens auf (zukünftige) Krankentagegeldzahlung
OLG Hamm
1. Der Streitwert eines einstweiligen Verfügungsverfahrens gerichtet auf Zahlung von Krankentagegeld bemisst sich nach dem um ein Drittel verminderten Hauptsachewert.
2. Der Streitwert einer Klage auf Feststellung und Verpflichtung zur zukünftigen Tagesgeldleistungen bemisst sich nach dem Bezug von 6 Monaten vermindert um einen Feststellungsabschlag von 20 %. Offen bleibt, ob eine solche Klage überhaupt zulässig ist.

Keine medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung bei Möglichkeit einer ambulanten Durchführung in der Krankenhaustagegeldversicherung
LG Dortmund
Ein Anspruch auf Krankenhaustagegeld setzt medizinische Notwendigkeit gerade der stationären Heilbehandlung voraus. Soweit in der Literatur teilweise die Auffassung vertreten wird, dass es allein auf die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung ankomme, ohne Rücksicht darauf, ob diese ambulant oder stationär durchgeführt werden kann, wird der Inhalt der vereinbarten Versicherungsbedingungen nicht ausreichend berücksichtigt.

Für die Krankheitskostenversicherung greift § 103 InsO bei Prämienschulden nicht ein
AG Kiel
1. Der Prämienanspruch des Krankenversicherers verliert mit der Eröffnung des Insolvenzverfahrens über das Vermögen des Versicherten nicht seine Durchsetzbarkeit
2. Zwar ist in der Schwebephase nach § 103 InsO, in der der Insolvenzverwalter weder die Erfüllung verlangt noch ablehnt und der anderer Teil den Insolvenzverwalter auch nicht zu einer Erklärung auffordert, Rechtsfolge, dass Erfüllungsansprüche des anderen Teils nicht durchsetzbar sind (Eine Rechtsfolge fehlender Durchsetzbarkeit ergäbe sich allerdings aus § 103 InsO (vgl. Andres in: Andres/Leithaus, 2. Aufl., § 103 InsO, Rn. 3). Einer Einrede bedarf es insoweit nicht.
3. Für einen privaten Krankenversicherungsvertrag mit dem Inhalt einer Krankenkostenvollerstattung greift § 103 InsO indes nicht. Denn bei diesem Vertrag handelt es sich um ein insolvenzfreies Schuldverhältnis, weil er einen Gegenstand entsprechend § 36 Abs. 1 InsO in Verbindung mit § 850b Abs. 1 Nr. 4 InsO zum Gegenstand hat.

Zur medizinischen Notwendigkeit einer Druckkammerbehandlung bei Morbus Ahlbäck
OLG Stuttgart
Die hyperbare Sauerstofftherapie (Druckkammerbehandlung) ist eine etablierte alternative Methode zur Behandlung einer aseptischen Knochennekrose (hier Morbus Ahlbäck), die sich "in der Praxis ebenso erfolgsversprechend bewährt" hat wie die schulmedizinisch anerkannte Behandlung dieser Erkrankung. Dies begründet einen Leistungsanspruch gem. § 4 (6) Satz 2 1. Alt. MB/KK.

Arglistige Täuschung bei Verschweigen einer therapierten Drogenabhängigkeit
LG Dortmund
Ein Versicherungsnehmer, der bei Abschluss einer Krankenversicherung eine Drogenabhängigkeit nicht angibt, täuscht arglistig. Dies gilt, auch wenn er davon ausgegangen ist, die Kokainabhängigkeit nach einer Therapie überwunden zu haben und der Krankheit für die Zukunft keine Bedeutung zumisst.

Bei der Dr. von Ehrenwall´schen Klinik handelt es sich um eine gemischte Anstalt
Amtsgericht Sinzig
1. § 4 Abs. 5 MB/KK gilt auch für die Krankenhaustagegeldversicherung. § 1 Abs. 2 MB/KK nennt den Gegenstand des Versicherungsschutzes in der Krankheitskosten- und der Krankenhaustagegeldversicherung, den Umfang der Leistungspflicht für beide Versicherungen regelt § 4 MB/KK. Daher gilt auch § 4 Abs. 5 MB/KK für die Krankenhaustagegeldversicherung.
2. Der Leistungsausschluss stellt auch keine unangemessene Beteiligung gemäß § 307 BGB dar. Aufgrund des für den Versicherer erhöhten Risikos besteht ein berechtigtes Interesse daran, die Leistungen von einer vorherigen schriftlichen Leistungszusage abhängig zu machen.

Keine einstweilige Verfügung auf Gewährung des Krankenversicherungsschutzes oder Nachweis des Nichteintritts der Sozialhilfe
OLG Oldenburg
1. Der Erlass einer einstweiligen Verfügung, die den Antragsgegner zur Erbringung von nicht oder nur schwer rückgängig zu machenden Leistungen verpflichtet, ist nur zulässig, wenn die dem Antragsteller aus der Nichtleistung drohenden Nachteile irreparabel wären und die Leistungsverfügung zur Abwehr einer existenziellen Notlage erforderlich ist.
2. Davon ist nicht auszugehen, wenn der Antragsteller nicht vorgetragen hat, dass seine Notlage nicht durch Inanspruchnahme von Sozialhilfe abgeholfen werden kann.

Keine Erstattungsfähigkeit von Kosten eines teureren Hörgerätes
Amtsgericht Dortmund
Zur Erstattungsfähigkeit von Kosten eines teureren Hörgerätes in der Krankheitskostenversicherung.

Ein zur fristlosen Kündigung rechtfertigender wichtiger Grund liegt vor, wenn ein Versicherungsnehmer ihm gewährte Skonti nicht an die Versicherung weiterführt
LG Köln
1. § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG n.F., geht als speziellere Vorschrift dem § 314 BGB grundsätzlich vor.
2. Danach gilt, dass jede Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die eine Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, durch den Versicherer ausgeschlossen ist. In § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG n. F. wiederum ist bestimmt, dass mit Wirkung zum 01.01.2009 alle Personen mit einem Wohnsitz im Inland verpflichtet sind, eine Krankheitskostenversicherung abzuschließen und aufrechtzuerhalten.
3. Hält sich ein Versicherungsnehmer nahezu durchgängig in den USA auf, ist dies mit dem Halten eines Wohnsitzes im Sinne von § 193 Abs. 3 Satz 1 VVG n. F. nicht vereinbar.
4. Mangels Anwendbarkeit des § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG n.F., kann es im vorliegenden Fall dahingestellt bleiben, ob der darin vorgesehene Ausschluss des Kündigungsrechts im Falle einer außerordentlichen Kündigung teleologisch zu reduzieren ist.
5. Ein zur fristlosen Kündigung berechtigender wichtiger Grund im Sinne des § 314 Abs. 1 Satz 2 BGB liegt dann vor, wenn dem Versicherer unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls und unter Abwägung der beiderseitigen Interessen die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses nicht zugemutet werden kann. Im Hinblick auf die soziale Funktion der privaten Krankenversicherung ist ein derart wichtiger Grund erst dann gegeben, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz hintanstellt, was vor allem wiederum dann der Fall ist, wenn er sich Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht. Dasselbe gilt, wenn ein Versicherungsnehmer ihm gewährte Skonti nicht an die Versicherung weiterführt und diese damit Aufwendungen ersetzt, die dem Versicherungsnehmer gar nicht entstanden sind. Einem Patienten gewährte Preisnachlässe mindern die Erstattungspflicht des Versicherers (OLG Nürnberg VersR 1988, 1262; Kalis, in: Bach/Moser, § 1 MB/KK Rn 4).

Kein Verfügungsgrund für auf Feststellung des Fortbestehens eines Krankenversicherungsvertrages gerichteten einstweilige Verfügung nach Kündigung durch den Versicherer
LG Saarbrücken
1. Bei einer auf Feststellung des Fortbestehens eines Krankenversicherungsvertrages gerichteten einstweilige Verfügung handelt es sich um eine Feststellungsverfügung. Diese ist als Unterfall der Leistungsverfügung (§ 940 ZPO) ist grundsätzlich unzulässig (OLG Frankfurt OLGR 1997, 23; OLG Celle NJW 1990, 582; Zöller/Vollkommer, ZPO, 27. Aufl. § 935 Rn. 2, jew. mwN.). Sie wird lediglich „in ganz engen Grenzen" für zulässig gehalten, wenn eine abweichende Beurteilung im Hauptsacheverfahren ausgeschlossen ist (OLG Frankfurt und OLG Celle a.a.O.). Das ist letztlich nur denkbar, wenn das Hauptsacheverfahren infolge zeitlicher Überholung nicht mehr möglich ist (OLG Frankfurt a.a.O.).
2. Ein solcher Fall liegt nicht vor, wenn über den Verfügungsanspruch im Eilverfahren nicht mit Rechtskraftwirkung für das spätere Hauptsacheverfahren entschieden wird (BGH NJW 1978, 2157; OLG Frankfurt a.a.O.) und eine im Eilverfahren getroffene Feststellung insoweit ohne Wirkung bleibt. Umgekehrt dagegen bewirkt erst die Entscheidung im Hauptsacheverfahren, dass über das Bestehen oder Nichtbestehen der streitgegenständlichen Versicherungsverhältnisse mit Rückwirkung auf den Zeitpunkt der von der Antragsgegnerin erklärte Kündigung rechtskräftig entschieden wird. Stellt sich im Nachhinein heraus, dass die Kündigung unberechtigt war, hat der Versicherungsschutz die ganze Zeit über ungekündigt bestanden. Zugleich wird damit die Frage geklärt, ob die Antragsgegnerin für zwischenzeitlich eingetretenen Versicherungsfälle eintrittspflichtig ist und welches Schicksal die bei ihr aufgebauten Alterungsrückstellungen erfahren. Einer vorläufigen Regelung im Wege der Feststellungsverfügung bedarf es hierzu nicht.
3. Eine besondere Eilbedürftigkeit folgt auch nicht aus dem von den Antragstellern befürchteten Umstand, es könne jederzeit eine gravierende Erkrankung oder ein schwerer Unfall mit Personenschaden eintreten, für die dann möglicherweise kein Versicherungsschutz bestehe. Der durch die Dauer des Hauptsacheverfahrens bedingten zwischenzeitlichen Unsicherheit können die Antragsteller ohne weiteres dadurch entgehen, dass sie, ggf. unter vorübergehender Hinnahme der Kündigung der Antragsgegnerin, bis zur Klärung der Rechtsfrage bei einem anderen Krankenversicherungsunternehmen um Versicherungsschutz nachsuchen. Der Einwand, andere Versicherer könnten die Aufnahme der Antragsteller verweigern, verfängt nicht, denn gemäß § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 VVG in der seit 1. Januar 2009 geltenden Fassung ist jeder private Krankenversicherer verpflichtet, allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die - wie die Antragsteller - nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, nicht zum Personenkreis nach § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 1, 3 und 4 gehören und die nicht bereits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, Versicherungsschutz im Basistarif nach § 12 Abs. 1 a VAG zu gewähren. Der angerufene Versicherer darf den Antrag nur ablehnen, wenn der Antragsteller bereits bei diesem Versicherer versichert war und dieser Versicherer den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist, § 193 Abs. 5 Satz 4 VVG. Die von den Antragstellerin angesprochene Gefahr, ohne jeden Krankenversicherungsschutz dazustehen, besteht folglich nur dann, wenn sie sich aus eigenem Entschluss auf das Risiko eines Hauptsacheverfahrens mit der Antragsgegnerin über die Frage der Wirksamkeit der ausgesprochenen Kündigungen einlassen, ohne sich für diese Zeit bei einem anderen Versicherer abzusichern. Eine solche Sachlage, die allein vom Verhalten der Antragsteller abhängt, begründet auch unter Abwägung der beiderseitigen Interessen der Parteien keinen Verfügungsgrund für die von den Antragstellern begehrte Leistungsverfügung.
4. Eine Umdeutung der Feststellungsverfügung in eine auf Gewährung bestimmter Leistungen aus dem Versicherungsvertrag gerichtete Leistungsverfügung kommt hinsichtlich des ausdrücklich auf Feststellung gerichteten Antrages nicht in Betracht (§ 308 Abs. 1 ZPO; OLG Frankfurt a.a.O.). Es ist im übrigen auch weder dargetan noch ersichtlich, dass seit der ausgesprochenen Kündigung bestimmbare Leistungsansprüche aus einem der betroffenen Verträge entstanden sind.
5. Der Wert eines Streits über das Bestehen eines privaten Krankenversicherungsvertrages ist gemäß den §§ 3 und 9 ZPO nach der 3,5-fachen Jahresprämie festzusetzen (BGH VersR 2011, 237; OLG Frankfurt v. 10. Juli 2009, 3 W 43/09). Soweit es sich um eine Feststellungsklage handelt, ist von dem so ermittelten Betrag ein Abschlag von 20 Prozent vorzunehmen (OLG Frankfurt OLGR 2000, 142). Dagegen ist der Gebührenstreitwert nicht mit Blick auf den vorläufigen Charakter des einstweiligen Rechtsschutzes zu reduzieren, da die Antragstellerin ihr Rechtsschutzziel im Wege der Leistungsverfügung - hier: im Unterfall der Feststellungsverfügung - geltend macht (vgl. OLG Frankfurt a.a.O.; ferner Saarl. OLG v. 25. Mai 2011, 4 W 112/11-16; Zöller/Herget a.a.O. § 3 Rn. 16, „einstweilige Verfügung", mwN.).

Keine Verpflichtung des Krankenversicherers seinen Versicherungsnehmer über altersbedingten Wegfall der Beihilfeberechtigung eines Kindes zu unterrichten
OLG Saarbrücken
Den Krankheitskostenversicherer trifft keine allgemeine Pflicht, den Versicherungsnehmer während der Laufzeit des Vertrages über die fristgebundene Anpassung des Versicherungsschutzes wegen altersbedingten Wegfalls der Beihilfeberechtigung eines Kindes zu unterrichten.

Zur medizinischen Notwendigkeit einer Versorgung mit häuslicher Intensivkrankenpflege (24 h Dauerüberwachung mit gelegentlichem Absaugen des Beatmungsgerätes)
LG Köln
1. Ein Klageantrag, für die Dauer des Bestehens des Versicherungsverhältnisses, gegen Vorlage geeigneter Nachweise die Kosten der Versorgung mit häuslicher Intensivkrankenpflege im Umfang von 24 Stunden täglich unter Zugrundelegung eines bezifferten Stundensatzes zu erstatten, ist zulässig, wenn unstreitig ist, dass die Leistungen sowohl gegenwärtig als auch wegen fehlender Heilungs- oder Linderungsaussichten lebenslang ärztlich notwendig sind bzw. sein werden.
2. Eine Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt. Gleichgestellt sind Tätigkeiten, die auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet sind.
3. Letzteres ist der Fall, wenn das ständige Beobachten nebst gelegentlichem Absaugen von Sekret der Sicherstellung des Funktionierens des Beatmungsgeräts und damit der Aufrecherhaltung der Vitalfunktionen dient und ohne die invasive Beatmung der Versicherte mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit innerhalb kurzer Zeit versterben würde. In einem solchen Fall sind Überwachungsmaßnahmen als medizinisch notwendige Heilbehandlungen einzuordnen .Aus denselben Gründen handelt sich entgegen dem Vorbringen der Beklagten auch nicht um reine Pflegemaßnahmen, die dem Leistungsversprechen der Pflegeversicherung unterfallen.
4. Eine Reduzierung des Anspruchs wegen (zumindest hälftiger) Anrechnung der Leistungen aus der Pflegeversicherung findet nicht statt

Auslegung eines uneingeschränkten Feststellungsantrags auf eine (nur) tarifgemäße Erstattung
LG Köln
Eine Beschränkung auf eine tarifgemäße Erstattung ist einem Klageantrag im Wege der Auslegung zu entnehmen, §§ 133, 157 BGB analog, wenn nichts dafür ersichtlich ist, dass der Kläger mehr verlangt als er nach den Tarifbedingungen beanspruchen kann.

Rückwirkende Bewilligung einer Berufsunfähigkeitsrente kann zur Rückzahlung geleisteten Krankentagegeldes verpflichten
LG Nürnberg-Fürth
Zur Rückforderung geleisteten Krankentagegeldes durch den Versicherer nach § 11 Satz 2 MB/KT aufgrund rückwirkender Bewilligung einer Berufsunfähigkeitsrente für den Versicherungsnehmer.

Die medizinische Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung erfordert trotz der medizinischen Fortschritte im Bereich der künstlichen Befruchtung weiterhin eine Erfolgsaussicht von mindestens 15 % - Zu den Erfolgsaussichten bei einer 45-jährigen Frau
KG
1. Die In-Vitro-Fertilisation in Kombination mit einer intrazytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) ist eine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung der Sterilität eines Mannes.
2. Die Aufwendungen hierfür sind nach gefestigter Rechtsprechung des BGH als medizinische notwendige Heilbehandlung von der privaten Krankenversicherung aber nur dann zu erstatten, wenn die Maßnahme hinreichend Erfolg verspricht. Bei der Beurteilung der Erfolgsaussicht ist von der durch das IVF-Register seit 1982 umfassend dokumentierten Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlungen in Abhängigkeit vom Lebensalter der Frau auszugehen. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, wie weit individuelle Faktoren die Einordnung der Frau in die ihren Lebensalter entsprechende Altersgruppe rechtfertigen, ob also ihre persönlichen Erfolgsaussichten höher oder niedriger einzuschätzen sind, als die im IVF-Register für ihre Altersgruppe ermittelten Durchschnittswerte. Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht ist dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgsaussicht von 15 % nicht mehr erreicht wird.
3. Auf die Feststellung der Erfolgsaussicht von mindestens 15 % kann auch angesichts der medizinischen Fortschritte im Bereich der künstlichen Befruchtung nicht verzichtet werden, da sich diese auch auf die statistische Erfolgsquote auswirken würden.
4. Bei einer zum Zeitpunkt der künstlichen Befruchtungsversuche 44- bis 45-jährigen Frau müssen daher aufgrund sachverständiger Feststellungen Umstände festgestellt werden können, die die in dieser Altersgruppe unter 15 % liegende Wahrscheinlichkeit deutlich erhöhen.

Keine Erfüllung der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG bei Mitgliedschaft in einem sog. Spar- und Unterstützungsverein ohne Rechtsanspruch auf Leistungen
OLG Oldenburg
Die Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG wird nur durch die Mitgliedschaft in einer Vereinigung erfüllt, der gegenüber dem Mitglied ein Rechtsanspruch auf Leistungen zusteht und die der Versicherungsaufsicht unterliegt. Dies ist beim Spar- und Unterstützungsverein von Polizeibeamten im Oldenburger Münsterland e.V. nicht der Fall.

Ansprüche des Versicherten auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen (Ärzte, Apotheker etc.) gehen nach § 86 Abs. 1 S. entsprechend auf den Krankenversicherer über
LG Koblenz
1. Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, ist gemäß § 194 Abs. 2 VVG die Regelung des § 86 Abs. 1 und 2 VVG entsprechend anzuwenden.
2. § 86 Abs.1 S. 1 VVG bestimmt, dass ein dem Versicherungsnehmer zustehender Ersatzanspruch gegen einen Dritten auf den Versicherer übergeht, sobald der Versicherer den Schaden ersetzt. Bei der Schadensversicherung -zu der nach der Rechtssprechung des BGH auch die Krankenversicherung zählt (BGH VersR 1969, 1036)- wird § 86 VVG durch § 194 Abs. 2 VVG auf Bereicherungsansprüche ausgedehnt, sodass der Versicherer zu viel gezahlte Vergütung vom Zahlungsempfänger zurück verlangen kann (vgl. LG Saarbrücken Urteil vom 26.01.2011, 9 O 146/10 mit weitren Nachweisen; LG Köln, Urteil vom 17.05.2011, 21 U 763/10; Prölls/Martin, VVG. 28 Auflage, § 194, Randnummer 14 ff.) Entsprechendes muss auch für die Fälle gelten, in denen der Rechtsgrund für die Zahlungen später weggefallen ist.

Kein Verstoß gegen das Rechtsdienstegesetz (RDG), wenn sich Krankenversicherer von seinen Versicherten Ansprüche gegen Leistungserbringer (Ärzte, Apotehken etc.) aus rechtsgrundlos erhaltener Vergütung abtreten lässt, um dem Versicherungsnehmer eine eigene Geltendmachung der Ansprüche zu ersparen
LG Koblenz
1. Zwar sind Rechtsdienstleistungen nur nach Maßgabe des RDG zulässig und bedürfen nach § 3 RDG vorbehaltlich etwaige Ausnahmeregelungen einer Erlaubnis. Der Begriff der Rechtsdienstleistungen umfasst dabei gemäß § 2 Abs. 1 RDG jede Tätigkeit in fremden Angelegenheiten, sobald sie eine rechtliche Prüfung des Einzelfalls erfordert. Dazu zählt nach Abs. 2 der Vorschrift insbesondere die Einziehung fremder Forderung oder die Abtretung von Forderung zum Zweck der Einziehung auf fremde Rechnungen, sofern es sich um ein eigenständig betriebenes sogenanntes -Inkassogeschäft- handelt. Eine Besorgung fremder Rechtsangelegenheiten liegt vor, wenn eine geschäftsmäßige Tätigkeit darauf gerichtet und dazu geeignet ist, konkrete fremde Rechtsangelegenheiten zu verwirklichen oder konkrete fremde Rechtsverhältnisse zu gestalten zur Abgrenzung freier Geschäftsbesorgungen und Erlaubnis pflichtiger Rechtsbesorgung ist auf dem Kernschwerpunkt der Tätigkeit abzustellen. Maßgeblich ist, ob die Tätigkeit überwiegend auf wirtschaftlichem Gebiet liegt und die Wahrnehmung wirtschaftlicher Belange bezweckt oder aber die rechtliche Seite der Angelegenheit im Vordergrund steht und es wesentlich um die Klärung rechtlicher Verhältnisse geht (BGH NJW 1988, 561 mit weiteren Nachweisen).
2. Durch eine Abtretung von Rückforderungsansprüchen des Versicherungsnehmers an den Versicherer wegen der Rückforderung rechtsgrundlos gezahlter Vergütungen wird der Streit über das Bestehen eines Leistungserbringers gegenüber dem Versicherungsnehmer auf eine andere Ebene als zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer ausgetragen. Die Abtretung erfolgt dabei erkennbar dem Zweck, den Versicherungsnehmern eine gerichtliche Auseinandersetzung mit dem Leistungserbringer und mit dem Versicherer zu ersparen und den Streit über die rechtswirksam geleisteten Entgelte zwischen Versicherung und Leistungserbringer zu ermöglichen. Die Abtretung läuft daher keinem nach dem RDG zu schützenden Interessen zu wider.
3. Dem steht auch nicht entgegen, dass es sich um eine private Krankenversicherung handelt. Auch dem privaten Versicherungsvertrag sind Fürsorgeelemente nicht fremd. Davon abgesehen, lässt sich kein sachlicher Grund aufzeigen, den privatversicherten Patienten schlechter zu stellen als den gesetzlich Versicherten, der eine Auseinandersetzung mit dem Leistungserbringer von Beginn an nicht führen muss, weil die gesetzliche Krankenkasse die Aufwendungen des Leistungserbringers in der Regel direkt erstattet.

§ 5 Abs. 6 Ziffer 1 AMPreisV in der vom 23.07.2009 - 31.12.2010 geltenden Fassung regelt unmissverständlich, dass der Zuschlag auf die Apothekeneinkaufspreise pauschal 70,00 € für Zytostatika beträgt
LG Koblenz
1. Nach § 5 Abs. 6 Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) in der vom 23.07.2009 - 31.12.2010 geltenden Fassung war geregelt, dass das Fehlen einer Vereinbarung über Apothekenzuschläge nach Abs. 5 der „Zuschlag" abweichend vom Abs. 1 oder Abs. 3 u. a. für Zytostatika haltige Lösungen 70 € beträgt. Nach § 5 Abs. 1 AMPV in der Fassung vom 23.07.2009 bis 21.12.2010, war bei der Abgabe einer Zubereitung aus einem Stoff oder mehreren Stoffen, die in der Apotheke angefertigt werden, (1.) ein Festzuschlag von 90 % auf die Apothekeneinkaufspreise ohne Umsatzsteuer für Stoffe und erforderliche Verpackung und (2.) ein Rezepturzuschlag nach Abs. 3 sowie die Umsatzsteuer zu erheben.
2. Nach Ansicht der Kammer regelt § 5 Abs. 6 Ziffer 1 AMPreisV unmissverständlich, dass der Zuschlag auf die Apothekeneinkaufspreise pauschal 70,00 € für die in Rede stehenden Arzneimittel beträgt. Unstreitig ist, dass für Privatversicherte- jedenfalls zum damaligen Zeitpunkt -keine abweichenden Absprachen gemäß § 5 AMPreisV getroffen waren. Dadurch, dass es „der Zuschlag" heißt und gleichzeitig auf Abs. 1 verwiesen wird, ist klar, dass beide in Abs. 1 genannten Zuschläge betroffen sind. Da nur von einem Zuschlag die Rede ist, wird klar, dass beide in Abs. 1 genannten Zuschläge nunmehr in einer pauschalen Summe aufgehen sollen. Auch nach dem Zweck der Norm bezieht sich der Zuschlag nicht allein auf den Rezeptzuschlag, denn dieser war dort zuvor auf maximal 7,00 € begrenzt. Angesichts des gesetzgeberischen Ziels der Kostenbegrenzung ist fernliegend anzunehmen, dass dieser Zuschlag massiv erhöht und der Festpreiszuschlag unberührt bleiben sollte. Im übrigen hätte es dann nahegelegen, nur auf § 5 Abs. 1 Nr. 2 AMPreisV in Verbindung mit Abs. 3 zu verweisen, es wird jedoch auf den kompletten Abs. 1 verwiesen.
3. Die Vorschrift des § 5 Abs. 6 AMPreisV in der vom 23.07.2009 bis 21.12.2010 geltenden Fassung ist auch verfassungsgemäß

Apotheker ist nicht berechtigt, nachträglich höhere Preise für Zytostatika zu verlangen
LG Koblenz
1. Aus § 5 Abs. 5 S. 2 AMPreisV folgt, dass es den Apothekern grundsätzlich gestattet war, unter anderem auch für den nicht von den Vereinbarungen betroffenen Personenkreis auf Grundlage der vereinbarten Zuschläge abzurechnen. Eine gesetzliche Verpflichtung zur Abrechnung eines 90 % Festzuschlages bestand folglich nicht.
2. Wenn der Apotheker diesen Zahlungsanspruch jeweils mit Rechnungsstellung unter Zugrundelegung eines (nur) 30 % Festzuschlags konkretisiert, tritt mit Ausgleich der Rechnungen Erfüllungen im Sinne des § 362 BGB ein, so dass er nachträglich keine Mehrforderungen erheben kann.
3. Ein verdeckter Kalkulationsirrtum berechtigt nicht zur Anfechtung, und führt auch nicht zu einer Vertragsanpassung im Sinne des § 313 BGB.
4. Macht eine Apotheke erstmals drei Jahre nach einem Kaufvertrag über Medikamente angebliche Nachforderungsansprüche geltend, sind diese Ansprüche verwirkt. Die Apotheke hat eine Vertrauenstatbestand geschaffen, so dass der Versicherungsnehmer nicht mehr damit rechnen musste, dass der Apotheker weitere Forderungen geltend machen wird. Gerade im gewerblichen Betrieb wäre zu erwarten, dass spätestens mit Erstellung des Jahresabschlusses bzw. der Steuererklärung, (vermeintlich) fehlerhafte Abrechnungen auffallen und entsprechende Forderungen sodann zeitnah geltend gemacht werden. Erfolgt ist jedoch über einen Zeitraum von 2 Jahren nichts, so muss ein Versicherungsnehmer auch nicht mehr mit einer Innanspruchnahme rechnen.

Keine medizinische Notwendigkeit einer autologen Chondrocyten Transplantation (ACT) bei einer großflächig retropatellaren Knorpelschädigung Grad 3 mit perifokalem Knöchenödem und fehlendem intakten Umgebundknorpel
LG Ellwangen
1. Die Frage, ob eine bestimmte Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, ist mit einem objektiven Maßstab zu beurteilen und hängt nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihnen behandelnden Arztes ab. Maßgebend sind objektive medizinische Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Dies kann auch dann der Fall sein, wenn der Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist, es aber die medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Behandlung als vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen.
2. Bei der ACT handelt es sich um eine Methode zur Behandlung von Knorpeldefekten, die seit mehr als einem Jahrzehnt im medizinischen Einsatz ist. Unabhängig von der Operationsmethode ist in der Literatur allgemein gültig, dass die ACT vor allem bei umschriebenen Knorpeleffekten mit einer Knorpelläsionsgröße von 3 bis 10 cm² indiziert ist. Der mittels ACT behandelte, geschädigte Knorpelbereich muss von intaktem Knorpel umgeben sein.
3. Bei der Behandlung einer groß flächigen in retopatellaren Knorpelschädigungen Grad 3 oder 4 mit perifokalen Knöchelödem und fehlenden intakten Umgebungsknorpel ist die ACT nicht als Standardtherapie einzuschätzen, sondern als Therapieversuch mit einer Versagungsquote von über 50 %, die im Ergebnis von Placebowirkungen nicht mehr zu unterscheiden ist.

Versicherer muss Versicherungsnehmer nicht von sich aus auf eine Beitragsermäßigung hinweisen
Landgericht Aachen
Der Versicherungsnehmer kann dem Anspruch des Versicherers auf Beitragszahlung nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass der Versicherer gegen Treu und Glauben verstoßen hat, wenn keine Verpflichtung des Versicherers besteht, von sich aus auf eine Beitragsermäßigung hinzuwirken. Zum Einen ergibt sich aus § 12 Abs. 1 c VAG, dass die Hilfebedürftigkeit auf Antrag des Versicherungsnehmers vom zuständigen Träger nach SGB II oder XII zu prüfen und zu bescheinigen ist. Deshalb muss sich zunächst einmal der Versicherungsnehmer darum kümmern. Zum Anderen muss sich einem Versicherer bei einem monatlichen Einkommen von ca. 1.700,00 € nicht aufdrängen, dass der Versicherungsnehmer nicht in der Lage war, die Beiträge zu zahlen.

Zur Vorvertraglichkeit bei Nichtdurchführung einer vor Versicherungsbeginn empfohlenen Zahnbehandlung
OLG Stuttgart
1. Wechselt ein Versicherungsnehmer nach der Erstellung eines Heil- und Kostenplans den Krankenversicherer, ohne die dort vorgeschlagene Behandlung durchführen zu lassen, so stellt eine Jahre später aufgrund erneut aufgetretener Schmerzen durchgeführte Zahnbehandlung im selben Bereich einen neuen Versicherungsfall dar, der nicht wegen Vorvertraglichkeit vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist.
2. Zum Verschweigen des nicht durchgeführten Heil- und Kostenplans beim Abschluß des neuen Versicherungsvertrages.

Sozialhilfe hat Vorrang vor einer einstweiligen Verfügung auf Zahlung von Krankentagegeld
OLG Koblenz
Eine einstweilige Verfügung auf Zahlung von Krankentagegeld kommt nur bei einer existenziellen Notlage in Betracht. Die wirtschaftliche Notlage ist nach den Regelsätzen der Sozialhilfe zu beurteilen, Wenn der Antragsteller jedoch Sozialleistungen beziehen kann, muss er sich hierauf verweisen lassen.

Die übliche Vergütung für physiotherapeutische Leistungen ist am Wohnsitzort des Versicherungsnehmers unter Beachtung der marktüblichen Vergütung zu ermitteln - eine Begrenzung auf die beihilfefähigen Höchstsätze kommt nicht in Betracht
Amtsgericht Bingen
1. Enthält der Versicherungsvertrag keine Leistungsbeschränkung, ist die Erstattungspflicht des Versicherers gegenüber dem Versicherungsnehmer für physikalisch-medizinische Maßnahmen auch nicht durch die beihilfefähigen Höchstsätze begrenzt. Die Festlegung der Beihilfesätze orientiert sich nämlich nicht an den tatsächlich entstandenen Kosten, sondern an der Abwägung zwischen der Fürsorgepflicht des Dienstherren des Beihilfeberechtigten und der Eigenverantwortung desselben. Das Verhältnis des Beihilfeberechtigten zu seinem Dienstherren entspricht aber nicht dem eines privat versicherten zum Versicherungsunternehmen und kann daher nicht Grundlage einer Erstattungsbegrenzung sein, wenn der Versicherungsvertrag keine solche Begrenzung enthält.
2. Die Erstattungspflicht des Versicherers richtet sich mithin allein nach der üblichen Vergütung der physiotherapeutischen Leistungen, § 612 Abs. 2 BGB. Dies gilt umso mehr, als für physiotherapeutische Leistungen keine Gebührenordnung existiert. Übliche Vergütung ist die nach einer festen Übung für gleiche oder ähnliche Dienste an einem bestimmten Ort mit Rücksicht auf die persönlichen Verhältnisse gewöhnlich gewährte Vergütung. Demzufolge ist die übliche Vergütung für physiotherapeutische Leistungen am Wohnsitzort des Versicherungsnehmers unter Beachtung der marktüblichen Vergütung zugrunde zu legen.

Ausschluss der Kinder aus der Familienversicherung
BVerfG
Kinder dürfen nicht beitragsfrei über einen gesetzlich krankenversicherten Elternteil mitversichert werden, wenn der andere Ehepartner privat versichert ist und ein höheres Einkommen bezieht, das regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt.

 

Für eine volle Übernahme der Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung ist die Glaubhaftmachung für einen entsprechenden höheren Bedarf erforderlich
BSG
1. Das Gericht der Hauptsache kann nach § 86b Abs. 2 SGG eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragsstellers erschwert oder wesentlich vereitelt wird. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint.
2. Gemäß § 86b Abs. 2 Satz 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO) ist sowohl ein Anordnungsgrund (im Sinne der Eilbedürftigkeit der Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile) als auch ein Anordnungsanspruch (im Sinne der hinreichenden Wahrscheinlichkeit eines in der Hauptsache gegebenen materiellen Leistungsanspruchs) glaubhaft zu machen.
2. Zwar ist der Antragsteller nicht bereits aufgrund des Bezugs der SGB II-Leistungen gesetzlich krankenversichert. Nach § 5 Abs. 2a des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) sind Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem SGB II nicht nur darlehensweise beziehen und auch nicht familienversichert sind, versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung. Diese Versicherungspflicht gilt nach dem seit dem 1. Januar 2009 geltenden § 5 Abs. 5a Satz. 1 SGB V nicht, wenn der Leistungsbezieher unmittelbar vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu dem Personenkreis des Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder Abs. 2 SGB V genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Der Antragsteller ist im Sinne des § 5 Abs. 5a SGB V nicht versicherungspflichtig nach § 5 Abs. 2a SGB V, da er unmittelbar vor dem SGB II-Leistungsbezug nicht versicherungspflichtig war. Denn er war hauptberuflich als freischaffender Architekt selbstständig erwerbstätig und gehörte soweit zum Personenkreis des § 5 Abs. 5 SGB V.
3. Nach § 26 Abs. 2 Nr. 1 SGB II in der Fassung der Bekanntmachung vom 13. Mai 2011 (BGBl. I, S. 850 ff.) gilt für Bezieher von Arbeitslosengeld II, die in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht versicherungspflichtig und nicht familienversichert sind und die für den Fall der Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, § 12 Abs. 1c Satz 5 und 6 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG nunmehr in der Fassung des Gesetzes vom 22. Dezember 2010 [BGBl. I, S. 2309 ff.]).
3. Gemäß § 12 Abs. 1c Sätze 4 bis 6 VAG vermindert sich dann, wenn allein durch die Zahlung des Beitrags nach Satz 1 oder Satz 3 Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch entsteht, der Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit um die Hälfte; die Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen. Besteht auch bei einem nach Satz 4 verminderten Beitrag Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch, beteiligt sich der zuständige Träger nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch auf Antrag des Versicherten im erforderlichen Umfang, soweit dadurch Hilfebedürftigkeit vermieden wird. Besteht unabhängig von der Höhe des zu zahlenden Beitrags Hilfebedürftigkeit nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, gilt Satz 4 entsprechend; der zuständige Träger zahlt den Betrag, der auch für einen Bezieher von Arbeitslosengeld II in der gesetzlichen Krankenversicherung zu tragen ist.
4. Zwar hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 18. Januar 2011 (a.a.O.) entschieden, dass § 26 Abs. 2 Nr. 1 SGB II eine planwidrige Regelungslücke enthält, da hiernach die Höhe des Beitragssatzes für Bezieher von Arbeitslosengeld II beschränkt ist, welches zu einer nicht gerechtfertigten „Beitragslücke" führe, die durch eine analoge Anwendung der Regelung des § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 Halbsatz 1 SGB II zu füllen sei, wonach für Bezieher von Arbeitslosengeld für die Dauer des Leistungsbezugs der Beitrag zur freiwilligen Krankenversicherung ohne höhenmäßige Begrenzung übernommen wird (vgl. a.a.O. Rn. 23 ff., 34). Nicht ausdrücklich festgestellt hat das Bundessozialgericht, ob der SGB II-Leistungsträger, wie der Antragsteller meint, verpflichtet ist, den vollen Krankenversicherungsbeitrag im Basistarif bzw. im gegebenenfalls niedrigeren bisherigen Tarif zu übernehmen, oder, wie es § 12 Abs. 1c Satz 5 VAG regelt, nur denjenigen bis zur Höhe des hälftigen Basistarifs.
5. Allerdings regelt § 12 Abs. 1c Satz 6 VAGdass dann, wenn unabhängig von der Höhe des zu zahlenden Beitrags Hilfebedürftigkeit nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch besteht, Satz 4 entsprechend gilt.
6. Das Entstehen etwaiger Beitragsschulden rechtfertigt nicht den Erlass einer einstweiligen Anordnung. Anhaltspunkte dafür, dass das Versicherungsunternehmen des Antragstellers für den Fall rückständiger Beiträge entgegen § 193 Abs. 6 Satz 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) das Ruhen der Leistungen feststellen würde, bestehen nicht. Die weiteren Ausführungen des Antragstellers, es bestehe eine eklatante Bedarfsunterdeckung, sind angesichts der Tatsache, dass ihm der Antragsgegner die erforderlichen Leistungen für den Lebensunterhalt in Bezug auf den streitgegenständlichen Zeitraum gewährt
7. Entsprechendes gilt hinsichtlich der begehrten Beiträge für die Pflegversicherung.

Zur medizinischen Notwendigkeit einer immunologische Krebstherapie (Hyperthermie) sowie die Durchführung einer PET/CT-Untersuchung
LG Köln
1. Gemäß §§ 1, 49, 178b Abs. 1 VVG a.F. in Verbindung mit § 1 Abs. 1 MB/KK 94 gewährt der Versicherer im Versicherungsfall den Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlungen. Versicherungsfall ist gemäß § 1 Abs. 2 der AVB die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine Behandlungsmaßnahme ist dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate geeignete Therapie anwendet.
2. Eine immunologische Krebstherapie sowie eine PET/CT-Untersuchung kann im Einzelfall medizinisch notwendig sein. Die immunologische Krebstherapie ist Gegenstand seriöser immunologisch-wissenschaftlicher Forschung und auch der mögliche Beitrag der Hyperthermie im Rahmen der Krebstherapie ist gut begründet.
3. Die Ziff. 5431 GOÄ ist neben der Ziff. 5489 GOÄ abrechenbar.

Krankenversicherer darf sich negativ über Abrechnungsmodalitäten einer Klinik äußern, so lange die Unwahrheit der Behauptung nicht glaubhaft gemacht wird
LG Dortmund
Ein privates Krankenversicherungsunternehmen darf äußern, dass es sich bei einer Klinik um kein eigenständiges Hilfskrankenhaus, sondern um eine Ausgründung der Privatstation aus einer Universitätsklinik handelt und deshalb die Patienten nur die Beiträge überweisen sollen, die als Kosten im tariflichen Umfang in der Universitätsklinik entstanden wären, wenn die Verfügungsklägerin nicht ausreichend glaubhaft gemacht hat, dass die angegriffene Aussage insoweit unwahr ist. Es obliegt der Verfügungsklägerin, den Beweis zu führen, unter welchen Voraussetzungen die Ausgliederung von Klinikteilen tatsächlich dazu führt, dass es sich um eine neue, selbstständige Privatklinik handelt, die dem Krankenhausentgeltgesetz nicht unterliegt und hinsichtlich der Preisgestaltung damit nicht an die tarifliche Erstattung durch private und gesetzliche Krankenkassen gebunden ist.

Bemühen des Schuldners um eine Arbeitsstelle
BGH
1. Zu der Obliegenheit des Schuldners, sich um eine angemessene Beschäftigung zu bemühen, gehört es, sich im Regelfall bei der Bundesagentur für Arbeit arbeitssuchend zu melden und laufend Kontakt zu den dort für ihn zuständigen Mitarbeitern zu halten. Weiter muss er sich selbst aktiv und ernsthaft um eine Arbeitsstelle bemühen, etwa durch stetige Lektüre einschlägiger Stellenanzeigen und durch entsprechende Bewerbungen. Als ungefähre Richtgröße können zwei bis drei Bewerbungen in der Woche gelten, sofern entsprechende Stellen angeboten werden.
2. Der Schuldner wird dem Bemühen um eine Arbeitsstelle nicht gerecht, wenn er durchschnittlich alle drei Monate eine Bewerbung abgibt, sonst aber keine Aktivitäten entfaltet.

Vorliegen einer gemischten Ansalt kann anhand des Internetauftritts ohne Einholung eines Sachverständigengutachtens durch das Gericht festgestellt werden
OLG Koblenz
Für die Beurteilung der Rechtsfrage, ob es sich um eine "Gemischte Anstalt" handelt, ist das äußere Erscheinungsbild zumal nach der Selbstdarstellung in freier Beurteilung des Gerichts maßgeblich. Er ist nicht durch Sachverständigengutachten zu klären, welche Aktivitäten im Einzelnen tatsächlich in der Anstalt entfaltet werden.

Erstattungsklage eines privaten Krankenversicherers gegen eine gesetzliche Unfallversicherung gehört vor die Sozialgerichte
OLG Karlsruhe
Ein Erstattungsanspruch eines privaten Krankenversicherers gegen eine gesetzliche Unfallversicherung ist vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit geltend zu machen.

 

Zur Rückforderung geleisteten Krankentagegeldes durch den Versicherer nach § 11 S. 2 MB/KT aufgrund rückwirkender Bewilligung eine Berufsunfähigkeitsrente für den Versicherungsnehmer
LG Nürnberg-Fürth
1. § 15 MB/KT sieht für alle dort normierten Tatbestände die automatische Beendigung des Versicherungsvertrages vor; es bedarf hierzu keiner entsprechenden Erklärung. Der Bezug einer Rente führt in diesem Zusammenhang nur dann zum Wegfall der Versicherungsfähigkeit, wenn dies in den Bedingungen ausdrücklich geregelt ist. § 15 a) ist allerdings nach § 307 BGB unwirksam, da er dem Versicherungsnehmer bei endgültiger Beendigung des Versicherungsvertrages keine reelle Möglichkeit bietet, bei Wegfall des Beendigungstatbestandes gleichwertigen Versicherungsschutz zu erhalten. Die Klausel kann deshalb nur dann Bestand haben, wenn dem Versicherungsnehmer die Option offensteht, z.B. über eine Anwartschaftsversicherung, seine Ansprüche zu bewahren.
2. Sind die Klauseln nach dem Vorstehenden wirksam, ist der Versicherer für die Dauer des Beendigungstatbestandes leistungsfrei - ggf. auch rückwirkend, wie eben bei rückwirkender Rentenbewilligung. In Unkenntnis erbrachte Leistungen können dann nach § 11 S. 2 zurückgefordert werden.

Ohne Prüfmöglichkeit vor Behandlungseintritt ist das Berufen des Versicherers auf das Fehlen einer Kostenzusage für eine Psychotherapie nicht treuwidrig
OLG Köln
Machen die Allgemeinen Bedingungen einer privaten Krankenversicherung die Erstattung von Kosten einer Psychotherapie von einer vorherigen schriftlichen Zusage des Versicherers abhängig, so ist dessen Berufen auf das Fehlen einer solchen Zusage trotz der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung dann nicht treuwidrig, wenn ihm vor Behandlungsbeginn keine Gelegenheit zu deren Prüfung eingeräumt worden ist.

Die Kosten für die Wochenbettbetreuung durch eine Hebamme sind erstattungspflichtig
LG Leipzig
Hat der Versicherer im Versicherungsvertrag ohne nähere Beschreibung zum Umfang die Kosten einer Hebamme bei Hausentbindungen übernommen, so hat er ohne eine Begrenzung der Höhe nach die erforderlichen üblichen Kosten einer Hebamme zu erstatten. Dies umfasst grundsätzlich auch die Kosten für Hausbesuche einer Hebamme im Wochenbett nach dem 10. Tag der Entbindung. Kosten für die Teilnahme an einem Geburtsvorbereitungskurs sind jedoch nicht erstattungspflichtig.

Streitwert einer einstweiligen Verfügung auf Krankenhaustagegeld
OLG Hamm
1. Der Streitwert eines einstweiligen Verfügungsverfahrens gerichtet auf Zahlung von Krankentagegeld bemisst sich nach dem um ein Drittel verminderten Hauptsachewert.
2. Der Streitwert einer Klage auf Feststellung der Verpflichtung zu zukünftigen Tagesgeldleistungen bemisst sich nach dem Bezug von sechs Monaten vermindert um einen Feststellungsabschlag von 20%. Offen bleibt, ob eine solche Klage überhaupt zulässig ist.

Zum Anspruch auf Krankentagegeld im Wege einer einstweiligen Verfügung
LG Nürnberg-Fürth
1. Der Anspruch auf Krankentagegeld kann grundsätzlich zwar auch im Wege einer einstweiligen Verfügung durchgesetzt werden. Voraussetzung einer sog. Befriedigungsverfügung ist allerdings, dass sie zur Abwendung einer existenziellen Notlage des Versicherten erforderlich ist (z.B. OLG Koblenz OLGR 2007, 760 aE; LG Dortmund 28.9.2006 - 2 O 310/06, juris; KG r+s 2006, 77; LG Berlin r+s 2005, 338; OLG Köln OLGR 2004, 418; OLG Köln r+s 2007, 463; HK-VVG/Rogler § 1 MB/KT 09 Rn. 11). Der Anspruch geht allerdings auch dann nicht auf das vereinbarte Krankentagegeld in voller Höhe, sondern ist auf den Notbedarf des Antragstellers beschränkt (OLG Köln r+s 2007, 463; KG r+s 2006, 77).
2. Gemessen daran fehlt es an einer solchen existenziellen Notlage wenn der Antragsteller zwar dass derzeit ohne Einkünfte ist, aber "auf Darlehensbasis" von seiner Lebensgefährtin mit Kost und Logis unterstützt wird. Dann aber kann von einer existenziellen (!) Notlage, die nur durch Stattgabe der einstweiligen Verfügung gelindert werden könnte, nicht ausgegangen werden (vgl. auch KG r+s 2006, 77 zu einer darlehensweisen Unterstützung durch Verwandte). 3. Faktisch wird die Notlage auch dadurch widerlegt, dass der Antragsteller sich auch schon seit dem Tag der Leistungseinstellung bis zum Tag des Eingangs des Antrags auf Erlass einer einstweiligen Verfügung in gleicher Weise seine Existenz sichern konnte.

Zu den Voraussetzungen einer Herabsetzung eines vereinbarten Risikozuschlags in der Krankenversicherung nach Wegfall eines gefahrerhöhenden Umstands
OLG Karlsruhe
1. Gemäß § 41 a Abs. 1 VVG a. F. kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass die Prämie herabgesetzt wird, wenn wegen bestimmter, die Gefahr erhöhender Umstände eine höhere Prämie vereinbart wurde und diese Umstände nach Abschluss des Vertrages wegfallen oder ihre Bedeutung verlieren. Diese Bestimmung findet auch auf die Krankenversicherung Anwendung. Weiterhin muss eine Gefahrminderung in dem Sinne vorliegen, dass der ungünstige, die Gefahr erhöhende Umstand dauerhaft weggefallen ist. Ist ein ausdrücklicher Zuschlag vereinbart und entfällt die Gefahr, so muss dieser wegfallen ist allerdings unanwendbar, wenn zwar ein gefahrerhöhender Umstand weggefallen ist, sich insgesamt aber der Gefahrstand wegen hinzugekommener anderer gefahrerhöhender Umstände nicht verringert hat.
2. Im Übrigen ist für die Angemessenheit einer Verminderung das im Vertrag zugrunde gelegte Prämienberechnungssystem maßgebend. Es sind mithin lediglich anstelle der ursprünglichen die veränderten Berechnungselemente (Risikofaktoren) in die Rechnung einzusetzen. Dabei sind für die Frage der Risikobewertung die Grundsätze maßgebend, von denen sich der Versicherer bei der Risikoprüfung generell leiten lässt. Dies gilt im Zusammenhang mit einer Überprüfung von Risikozuschlägen gemäß § 41 a VVG a.F. ebenso wie im Zusammenhang mit der Frage der Gefahrerheblichkeit eines gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 VVG a. F. anzeigepflichtigen Umstandes.
3. Maßgebend ist deshalb, welche Prämie sich nach den Grundsätzen der Risikobewertung des Versicherers ergibt, wenn man die vom gerichtlichen Sachverständigen festgestellte schmerzfreie altersgerechte Spondylarthrose (degenerative Veränderungen der Wirbelsäulengelenke) der Risikobewertung zugrunde legt. Wäre hier nach dem im Vertrag zugrunde gelegten Prämienberechnungssystem keine Gefahrerhöhung angenommen worden, muss der insoweit berechnete Risikozuschlag entfallen. Wäre ein Risikozuschlag zwar erhoben worden, aber in geringerer Höhe, so ist fortan nur der verringerte Risikozuschlag zu Grunde zu legen. Entscheidend sind die Grundsätze zur Risikoeinschätzung zum Zeitpunkt des Änderungsverlangens.
4. Der Versicherer hat hierzu die für die Prämienberechnung entscheidenden Grundsätze substantiiert darzulegen, da dem Versicherungsnehmer diese Berechnungsgrundsätze weder bekannt noch zugänglich sind. Die Prämienkalkulation und die Methodik des Zustandekommens von Risikozuschlägen ist dem Versicherten in der Regel unbekannt. Den Versicherer trifft daher eine besondere Substantiierungspflicht, wenn er sich gegen das Herabsetzungsverlangen wehrt.
5. Der Versicherer ist nicht verpflichtet, der Prämienkalkulation statt seiner eigenen Risikoeinschätzung die dem gegenwärtigen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende ärztliche Risikobeurteilung zugrunde zu legen. Er ist berechtigt, seine Prämienkalkulation auf eigenen Erfahrungswerten aufzubauen. Dass sie sich dabei in weiten Bereichen mit den ärztliche Einschätzungen in Übereinstimmung befinden dürfte, ergibt sich aus der Natur der Sache. Der Versicherer ist jedoch rechtlich nicht gehalten, jede Entwicklung der medizinischen Wissenschaft in ihr Prämiensystem umzusetzen.

Belehrung über Vertragsanpassungsrecht des Versicherers bei schuldloser Anzeigepflichtverletzung in der Krankenversicherung ist fehlerhaft
LG Dortmund
Der im Rahmen der Mitteilung über die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung bei Antragstellung erteilte Hinweis eines Krankenversicherers, wonach die anderen Bedingungen rückwirkend bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenen Pflichtverletzung abgelaufenen Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden, ist inhaltlich falsch. Insoweit steht dem Versicherer ein Recht auf Vertragsanpassung bei schuldloser Anzeigepflichtverletzung in der Krankenversicherung nicht zu. Die unrichtige Belehrung hat zur Folge, dass der Versicherer keines der gesetzlich vorgesehenen Rechte bei vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung ausüben kann.

Falscher Hinweis nach § 19 Abs. 5 VVG auf die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung in der Krankenversicherung
LG Dortmund
Der nach § 19 Abs. 5 S. 1 VVG gebotene Hinweis eines Krankenversicherers auf die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung - ist irreführend, wenn bei den Rechtsfolgen von Rücktritt und Arglistanfechtung ausdrücklich auf den Verlust des Versicherungsschutzes hingewiesen wird, ein solcher Hinweis aber bei den Rechtsfolgen der Vertragsanpassung unterbleibt - ist falsch, wenn über ein Rücktrittsrecht des Versicherers bei Abschluss eines Basistarifs nach vorsätzlicher Anzeigepflichtverletzung belehrt wird.

In einem Spezialtarif für Ärzte führt das Ruhen der Approbation zum Wegfall der Versicherungsfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung
LG Saarbrücken
Setzt die Versicherungsfähigkeit in einer Krankentagegeldversicherung die Erwerbstätigkeit als Arzt voraus, so endet die Versicherung, wenn die Approbation wegen eines Strafverfahrens ruht, nicht aber schon mit Antritt der Untersuchungshaft.

Zahnimplantate sind wie Zahnersatzmaßnahmen zu behandeln und durch die private Krankheitskostenversicherung entsprechend zu erstatten
Amtsgericht Köln
Die vertragliche Kostenerstattungspflicht einer privaten Krankheitskostenversicherung, durch die die Kosten für Zahnbehandlungen mit 100 % des Rechnungsbetrages und Kosten für Zahnersatz mit 50 % erstattet werden sollen, umfasst auch die Erstattung von implantologischen Leistungen. Im Rahmen der medizinischen Fortentwicklung werden Implantate häufig nach der Entfernung von entsprechenden Zähnen eingebracht und daher eine prothetische Behandlung nicht mehr vorgenommen. Da sie jedoch den entsprechenden Zahn und dessen Funktion ersetzen, sind sie wie Zahnersatzmaßnahmen zu behandeln. Die mit dem Einbringen der Implantate erforderlich werdenden chirurgischen Zahnbehandlungsmaßnahmen sind allerdings zu 100 % zu erstatten.

Keine vollständige Arbeitsunfähigkeit eines Versicherungsvertreters, der noch 2 bis 3 Kundentermine pro Tag wahrnehmen kann
OLG Hamm
1. In einem Prozess auf Zahlung von Krankentagegeld ist es die Aufgabe des Gerichts, auf der Grundlage der von einem Sachverständigen ermittelten Befunde eigenständig zu bewerten, ob der Versicherte arbeitsunfähig war. Ob der Sachverständige in seiner Bewertung von einer 100 %-igen Arbeitsunfähigkeit ausgeht, ist für das Gericht nicht entscheidend.
2. Ein Versicherungsvertreter im Außendienst ist dann nicht vollständig arbeitsunfähig, wenn er 2 bis 3 Kundentermine pro Tag wahrnehmen kann sowie seine etwa halbstündige Bürotätigkeit ausüben kann. Der Versicherte ist nicht arbeitsunfähig, wenn er gesundheitlich zu einer - wenn auch nur eingeschränkten - Tätigkeit in seinem bisherigen Beruf in der Lage geblieben ist.

Die Verwandtenklausel in Versicherungsbedingungen einer Krankenversicherung ist rechtmäßig
OLG Saarland
Die so genannte Verwandtenklausel in den Versicherungsbedingungen einer Krankenversicherung, wonach die Behandlung durch den Ehegatten von der allgemeinen Leistungspflicht ausgeschlossen ist, ist nicht überraschend und auch sonst rechtlich nicht zu beanstanden. Auch wenn der durchschnittliche Versicherungsnehmer die Besonderheiten der Behandlung durch den eigenen Ehegatten rechtlich nicht kennt, ist doch bewusst, dass wegen der persönlichen Nähe ein Sonderfall vorliegt. Er und sein Ehegatte müssen sich mit der Frage auseinandersetzen, ob überhaupt ein Behandlungshonorar entsteht oder ob die Leistungen schlicht als Unterhaltsleistung oder als Ausfluss der wechselseitigen Einstandspflichten im persönlichen Verhältnis zu behandeln sind.

Rücktritt des Krankenversicherers wegen nicht angegebener Schwangerschaftskomplikationen verstößt gegen Benachteiligungsverbot des AGG
OLG Hamm
1. Nimmt ein Versicherer den Umstand, dass eine Versicherungsnehmerin bei Beantragung eines (Kranken-) Versicherungsvertrages Schwangerschaftskomplikationen nicht angegeben hat, zum Anlass für einen Rücktritt und eine Kündigung, so liegt darin ein Verstoß gegen das zivilrechtliche Benachteiligungsverbot nach § 19 Abs. 1 AGG.
2. Wegen der darin liegenden Diskriminierung wegen des Geschlechts besteht ein Anspruch auf angemessene Entschädigung in Geld, ohne dass dieser das Vorliegen einer schwerwiegenden Verletzung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts erfordert.
3. Die Frist des § 21 Abs. 5 Satz 1 AGG ist wirksam. Es widerspricht nicht europäischem Gemeinschaftsrecht, dass ein Entschädigungsanspruch wegen eines Verstoßes gegen das zivilrechtliche Benachteiligungsverbot innerhalb einer Zweimonatsfrist geltend gemacht werden muss.

§ 206 Abs. 1 Satz 1 VVG schließt nicht ausnahmslos jede außerordentliche Kündigung durch den Versicherer aus
OLG Celle
1. Die Intention des Gesetzgebers, dass jedermann Zugang zu einer Krankheitskostenversicherung zu bezahlbaren Konditionen haben soll, erzwingt nicht die Auffassung eines absoluten und ausnahmslosen Kündigungsverbots. Zwar soll, wie es in dem Bericht des Ausschusses für Gesundheit an genannter Stelle heißt, „der Versicherungsschutz dauerhaft aufrecht erhalten werden". Dies bedeutet aber noch nicht, dass der Versicherungsschutz auch bei schwersten Verletzungen von vertraglichen Pflichten dauerhaft beim gleichen Versicherer bestehen können soll und dieser damit gehindert sein soll, sich auch bei unstreitiger Unzumutbarkeit vom Versicherungsvertrag zu lösen. Auch für den Fall der - nur ganz ausnahmsweise zulässigen - außerordentlichen Kündigung ist der gekündigte Versicherungsnehmer nicht rechtlos gestellt. Er hat gegenüber jedem anderen Versicherer Anspruch nach § 193 Abs. 5 VVG n. F. auf Versicherung im Basistarif nach § 12 Abs. 1 a VAG.
2. Der Bestand eines angemessenen Versicherungsschutzes ist mithin auch im Falle einer Kündigung durch den Versicherer nicht gefährdet. Gerade weil diese Möglichkeit besteht, braucht es auch keine Reduktion des vollen Kündigungsrechts auf ein bloßes Recht zur Teilkündigung.
3. Demgegenüber sind dem Senat keine (weiteren) Fälle bekannt, in denen ein Vertragspartner eines Dauerschuldverhältnisses gezwungen würde, jedweder Vertragsverletzung auf unbeschränkte Dauer tatenlos zusehen zu müssen, ohne die Möglichkeit zu haben, sich von dem selbst vertragsuntreuen Vertragspartner lösen zu können. Dies überraschte auch deshalb, weil der Gesetzgeber für den Fall des Prämienverzugs, den er möglicherweise allein der Fassung des § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG n. F. zugrunde gelegt hat, das grundlegende Prinzip der (subjektiven) Äquivalenz (Larenz, Schuldrecht, Bd. I, Allg. Teil, 14. Aufl., S. 203) nicht völlig aufgegeben, sondern durchaus Sanktionsmöglichkeiten von Seiten des Versicherers vorgesehen hat (§ 193 Abs. 6 VVG n. F.). Dann müssen Sanktionsmöglichkeiten für den Fall noch schwerwiegenderer Pflichtverletzungen "erst recht" bestehen.
4. Eine auf enge Ausnahmefälle begrenzte teleologische Reduktion des § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG n. F. steht auch nicht in Widerspruch zur Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts. Dieses spricht zwar - ohne nähere Prüfung und Begründung - in seinem Urteil vom 10. Juni 2009 (VersR 2009, 957) von einem "absoluten Kündigungsverbot". Die (einfachgesetzliche) Auslegung der Vorschrift ist aber nicht Sache des Bundesverfassungsgerichts. Dieses hatte zu überprüfen, ob § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG n. F. Grundrechte der Versicherer verletzt. Dass es dies verneint hat, untersagt noch nicht unterschiedliche Auslegungen der Vorschrift, zumal das Bundesverfassungsgericht die hier in Rede stehende Frage des genauen Inhalts des Kündigungsverbots nicht problematisiert hat und ersichtlich auch nur den Fall des Prämienverzugs im Auge hatte.
5. Wer ausnahmslos dem Versicherer das Recht zur außerordentlichen Kündigung abspricht, zwingt diesen dazu, tatenlos dem Betrug zuzusehen und bestenfalls, soweit er die Taten entdeckt, einen Anspruch auf Rückforderung geltend zu machen, dessen Werthaltigkeit im Einzelfall sehr zweifelhaft sein kann, so dass der Versicherer auch noch das Insolvenzrisiko des Betrügers tragen muss.

Die Bestimmung des § 5 Abs. 6 AMPreisV in der vom 23.7.2009 bis zum 31.12.2010 gültigen Fassung ist wirksam und dahingehend auszulegen, dass alle Zuschläge für die Herstellung von Zytostatika-Zubereitungen auf einen Betrag in Höhe von 70 Euro begrenzt sind
LG Saarbrücken
1. Die Vorschrift des § 5 Abs. 6 AMPreisV ist verfassungsgemäß. Die in § 78 Abs. 1 AMG enthaltene Ermächtigung genügt den Anforderungen des Art. 80 Abs. 1 GG.
2. Die Bestimmung des § 5 Abs. 6 AMPreisV in der vom 23.7.2009 bis zum 31.12.2010 gültigen Fassung ist wirksam und auf Grund einer grammatischen, systematischen und teleologischen Auslegung dahingehend zu verstehen, dass alle Zuschläge für die Herstellung von Zytostatika-Zubereitungen auf einen Betrag in Höhe von 70 Euro begrenzt sind.

Bereicherungsansprüche des Versicherungsnehmers gegen den Leistungserbringer gehen nach § 194 VVG i.vm. § 86 VVG auf den Krankenversicherer über
LG Saarbrücken
1. Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrags Erstattungsleistungen erbracht hat, ist gemäß § 194 Abs. 2 VVG die Regelung des § 86 VVG entsprechend anzuwenden, so dass der bereicherungsrechtliche Rückforderungsanspruch auf den Versicherer übergegangen ist; die Vorschrift ist nicht nur auf Schadensersatzansprüche beschränkt.
2. Der Krankenversicherer verstößt nicht - mit der Folge der Nichtigkeit nach § 134 BGB - gegen das Rechtsdienstegesetz (RDG), wenn er sich die Ansprüche des Versicherungsnehmers auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen abtreten lässt.
3. Hinsichtlich der Kenntnis des Kondiktionsanspruchs nach § 814 BGB darf bei einer übergegangenen Forderung nicht auf den Krankenversicherer sondern auf den Versicherungsnehmer abgestellt werden.
4. Selbst wenn § 814 BGB im Verhältnis zwischen dem Krankenversicherer und seinem Versicherungsnehmer eingriffe, würde eine Leistungserstattung an den Versicherungsnehmer nicht zur Kondiktionssperre nach § 814 BGB führen, da der Krankenversicherer mit der Leistung an den Versicherungsnehmer den Primärzweck verfolgt, die seiner Ansicht nach eingreifende Vorschrift des § 86 Abs. 1 VVG zur Anwendung zu bringen.

Bereicherungsansprüche des Versicherungsnehmers gegen den Leistungserbringer gehen nach § 194 VVG i.vm. § 86 VVG auf den Krankenversicherer über
LG Hamburg
1. Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrags Erstattungsleistungen erbracht hat, ist gemäß § 194 Abs. 2 VVG die Regelung des § 86 VVG entsprechend anzuwenden, so dass der bereicherungsrechtliche Rückforderungsanspruch auf den Versicherer übergegangen ist; die Vorschrift ist nicht nur auf Schadensersatzansprüche beschränkt.

Nach § 5 Abs. 6 AMPreisV in der vom 23.07.2009 bis zum 31.12.2010 gültigen Fassung erhält der Apotheker bei der Zytostatika-Zubereitung anstelle des Fest- und Rezepturzuschlags nach Abs. 1 lediglich einen pauschalen Zuschlag von 70,00 €
LG Hamburg
1. Nach seinem klaren Wortlaut setzt, wenn es um Zytostatika-Zubereitungen geht, § 5 Abs. 6 AMPreisV einen pauschalen Zuschlag von 70,00 € anstelle die in Abs. 1 der Vorschrift genannten Fest- und Rezepturzuschläge dadurch, dass Abs. 6 keine Unterscheidung zwischen den in Abs. 1 vorgesehenen beiden Zuschlagarten macht. 2. Hätte der Verordnungsgeber durch den Pauschalbetrag für Zytostatika-Zubereitungen nur den Rezepturzuschlag ersetzen wollen, es aber daneben bei dem 90 %-igen Festzuschlag nach § 5 Abs. 1 AMPreisV belassen wollen, hätte er dies unproblematisch durch entsprechende Wortwahl zum Ausdruck bringen können.
3. Dieses Ergebnis steht auch im Einklang mit dem Sinn und Zweck der Vorschrift, mit der der Verordnungsgeber die Kosten für Zytostatika-Zubereitungen dämpfen wollte. Die dabei verwendeten Inhaltsstoffe haben besonders hohe Einkaufspreise mit der Folge, dass bei Anwendung des prozentualen Festzuschlags nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 AMPreisV die Zubereitungstätigkeit unabhängig vom Arbeitsaufwand besonders kostenaufwendig wäre; dieses nicht selten zu beseitigen war das Anliegen des § 5 Abs. 6 AMPreisV, das nicht erreicht wird, wenn man diese Vorschrift nur als Ersetzung des Rezepturzuschlages sähe.

Keine vorherige Abmahnung vor Kündigung aus wichtigem Grund wegen Leistungserschleichung erforderlich
OLG Celle
1. Grundsätzlich ist zwar die Kündigung erst nach erfolglosem Ablauf einer zur Abhilfe bestimmten Frist oder nach erfolgloser Abmahnung zulässig, § 314 Abs. 2 Satz 1 BGB. Es gilt allerdings auch, wie § 314 Abs. 2 Satz 2 BGB bestimmt, § 323 Abs. 2 BGB entsprechend. Dem Verweis ist zu entnehmen, dass bei Vorliegen besonderer Umstände, die unter Abwägung der beiderseitigen Interessen den sofortigen Rücktritt bzw. die sofortige Kündigung rechtfertigen, eine Fristsetzung/Abmahnung entbehrlich ist.
2. Vor diesem Hintergrund sowie angesichts der weiteren Aspekte, dass die Beklagte in dem Massengeschäft der privaten Krankheitskostenversicherung nicht alle Unterlagen sorgfältig überprüfen kann, und dass außerdem der Kläger sich nach dem Basistarif neu versichern kann, erscheint auch die Abwägung, dass das Interesse des Versicherers an einer kurzfristigen Beendigung des Versicherungsverhältnisses überwiegt, zutreffend (s. a. LG Essen, 1 O 88/04, Urteil vom 3. November 2004, zit. nach juris). Wer Straftaten zu Lasten seines Vertragspartners begeht, ist grundsätzlich nicht schutzwürdig. Auch ein Verlust der Alterungsrückstellung, über deren Höhe nichts mitgeteilt worden ist, rechtfertigt daher keine abweichende Beurteilung.

Versicherer, der wegen Leistungserschleichung berechtigt war, die Krankheitskostenversicherung zu kündigen, ist nicht verpflichtet, den betrügenden Versicherungsnehmer im Basistarif weiter zu versichern
OLG Celle
1.Der Krankenversicherer muss sich nicht darauf verweisen lassen, den betrügenden Versicherungsnehmer zum Basistarif weiter zu versichern. Die außerordentliche Kündigung ist als Globalkündigung zulässig. Aus juristischer Sicht spricht für die Globalkündigung nicht nur, dass sie die konsequente Fortsetzung des obigen Ansatzes ist, sondern auch, dass sich dafür in § 193 Abs. 5 VVG n. F. ein Argument findet. Danach ist nämlich der Versicherer in den dort (Satz 4) genannten Fällen erheblicher Pflichtverletzung des potenziellen Versicherungsnehmers (Antragstellers) gegenüber dem Versicherer berechtigt, den Antrag auf Abschluss eines Vertrages im Basistarif abzulehnen, wobei diese "versichererfreundliche" Regelung zugleich dafür spricht, dass der Gesetzgeber ungeachtet des Wortlauts des § 206 Abs. 1 Satz 1 VVG n. F. Versicherer nicht schutzlos lassen wollte gegenüber schweren Pflichtverletzungen von Versicherungsnehmern.

Medizinische Notwendigkeit bedeutet nicht medizinische Geeignetheit
Landgericht Koblenz
1. Medizinisch notwendig ist nicht gleichzusetzen mit medizinisch geeignet. Würde man die medizinische Notwendigkeit im Sinne einer Geeignetheit verstanden wissen, würde dies zu unbilligen Ergebnissen führen. Medizinische Notwendigkeit liegt vor, wenn eine Behandlung erforderlich aber auch ausreichend ist.
2. Reine Versorgung mit 7, anstelle mit 5 Implantaten ist dann nicht medizinisch notwendig, wenn dies keine medizinischen Vorteile bringt. Der Wunsch nach zwei weiteren Implantaten entspricht einer Übermaßversorgung im Sinne von § 5 Abs. 2 MB/KK. Diese Kosten der Übermaßversorgung sind nicht geschuldet.

Medizinische Notwendigkeit und einfache Ausführung von Hilfsmitteln in der Krankheitskostenversicherung
Amtsgericht Stuttgart
1. Eine Heilbehandlungsmaßnahme (einschließlich der erforderlichen Hilfsmittel) ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, diese als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist regelmäßig der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern.
2. Die Verordnung einer Otto-Bock-C-Leg-Prothese nach Amputation eines Unterschenkels kann medizinisch notwendig sein und als „einfache Ausführung" des Hilfsmittels bestehen.
3. Der pauschale Vortrag des Versicherers, von den Behandlungskosten sei ein Abschlag von 20 % vorzunehmen, erfüllt nicht die Voraussetzungen für einen substantiierten Vortrag.

Krankenversicherer steht unabhängig von seiner vertraglichen Anpassungsklausel ein gesetzliches Anpassungsrecht zu
LG Köln
Der Versicherer ist bei einem Versicherungsverhältnis, bei dem sein ordentliches Kündigungsrecht gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen ist, bei einer als nicht nur vorübergehend anzusehenden Veränderung des tatsächlichen Schadensbedarfs gegenüber der technischen Berechnungsgrundlage und der daraus errechneten Prämie berechtigt, die Prämie entsprechend den berichtigten Berechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat. Damit wird dem Versicherer unabhängig von einer vertraglichen Anpassungsklausel ein gesetzliches Anpassungsrecht eingeräumt, dessen nähere Voraussetzungen sich aus dem Aufsichtsrecht ergeben.

Keine Kostenerstattungspflicht wegen Maßnahmen der künstlichen Befruchtung in einem in Form einer GmbH geführten schweizerischen IVF-Zentrums
LG Augsburg
1. Bei einer angestellten Ärztin, die nicht Gesellschafterin eines in Form einer GmbH geführten schweizerischen IVF-Zentrums, handelt es sich nicht um eine niedergelassene Ärztin im Sinne des § 4 Abs. 2 MBKK 94
2. Die vom Kläger beauftragte GmbH erfüllt die Voraussetzungen eines "niedergelassenen" Arztes in der Regel aber nicht.
3. Eine Ausnahme kann nur bestehen, wenn die Behandlung entweder direkt durch den ärztlichen Leiter erfolgt oder eine solche GmbH - vergleichbar mit einer Praxisgemeinschaft - lediglich aus den behandelnden Ärzten als Gesellschaftern besteht.
4. Auch eine ambulante Heilbehandlung in einem Krankenhaus kann im Sinne des § 4 MBKK 94 ausnahmsweise im Rahmen der kostenambulanten Behandlung erstattungsfähig sein. Daran fehlt es aber, wenn das IvF-Zentrum ein bloßes Ambulatorium ist. Dieser Schluss kann sich bereits aus dem eigenen Internet-Auftritt des IvF-Zentrums ergeben.
5. Die Regelungen des § 4 Abs. 2 und Abs. 4 MBKK 94 begegnen dabei auch bei einer Inhaltsüberprüfung als allgemeine Geschäftsbedingung keinerlei Bedenken (vgl. BGH vom 22.5.91 IV ZR 232/90; 30.11.77 IV ZR 69, 76; Nomos-Kommentar zum Versicherungsvertragsrecht, Rüffer, Halbach, Schimikowski RdNr. 4 f und 11 zu § 4 MBKK 2009).

Nach der neuen Rechtsprechung des BGH kann bei einer individuellen Betrachtung der Berufsunfähigkeit nach § 15b MB/KT auch ein deutlich längerer Prognosezeitraum als 3 Jahre zu Grunde gelegt werden
LG Köln
1. Die Berufsunfähigkeit nach § 15b MB/KT setzt die ärztliche Prognose voraus, dass der Versicherungsnehmer auf nicht absehbare Zeit zu mindestens 50 % erwerbsunfähig bleiben wird. Dabei ist zu sehen, dass nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH VersR 2010, 1171) die Berufsunfähigkeit ein Zustand ist, dessen Fortbestand aus sachkundiger Sicht für nicht absehbare Zeit prognostiziert wird, der jedoch typischerweise auch nicht als endgültig oder unveränderlich beurteilt werden kann. Denn es lässt sich eine ins Gewicht fallende Besserung zu irgendeinem späteren Zeitpunkt nicht selten weder zuverlässig voraussagen noch ausschließen. Die erforderliche Prognose kann daher nach Auffassung des Bundesgerichtshofes nur auf den jeweiligen Einzelfall bezogen gestellt werden. Sie ist abhängig von individuellen Umständen, wie etwa dem Alter des Versicherten, der Art und Schwere seiner Erkrankung und den Anforderungen der von ihm zuletzt ausgeübten Tätigkeit. Ein bestimmter Zeitraum, für den die Prognose zu stellen ist, im Sinne einer festen zeitlichen Grenze kann der Prognose nicht zugrunde gelegt werden. Da es sich um eine Prognoseentscheidung auf der Grundlage der zum Stichtag der Prognoseentscheidung vorliegenden Befunde handelt, kann auch die weitere Entwicklung des Krankheitsverlaufes nach der Prognoseentscheidung nicht herangezogen werden, auch nicht indiziell.
2. Jedenfalls ist im Falle des Klägers nach Maßgabe des Bundesgerichtshofes ein deutlich längerer Prognosezeitraum anzulegen. Denn die Dauer des Prognosezeitraums ist in Abhängigkeit von den individuellen Umständen, insbesondere dem Alter des Versicherten sowie der Art und den Anforderungen der vom Kläger zuletzt ausgeübten Tätigkeit zu bestimmen Danach ist vorliegend zu berücksichtigen, dass der Kläger am 05.09.1954 geboren ist, mithin zum Zeitpunkt der Prognose erst 54 Jahre alt war. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass der Kläger vor seiner Erkrankung Einzelrechtsanwalt war Bei diesem Berufsstand ist es üblich, nicht bereits mit dem Erreichen des 65. Lebensjahres in den Ruhestand zu treten, sondern länger zu arbeiten. Vor diesem Hintergrund ist der vorliegend anzulegende Prognosezeitraum deutlich länger zu bemessen als der Zeitraum von 3 Jahren.

Anspruch auf Überprüfung der Richtigkeit von Beitragserhöhungen durch ein versicherungsmathematisches Gutachten
LG Köln
1. Nach § 178g Abs. 2 VVG a.F. ist der Versicherer bei einem Versicherungsverhältnis, bei dem sein ordentliches Kündigungsrecht gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen ist, bei einer als nicht nur vorübergehend anzusehenden Veränderung des tatsächlichen Schadensbedarfs gegenüber der technischen Berechnungsgrundlage und der daraus errechneten Prämie berechtigt, die Prämie entsprechend den berichtigten Berechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat. Damit wird dem Versicherer unabhängig von einer vertraglichen Anpassungsklausel ein gesetzliches Anpassungsrecht eingeräumt, dessen nähere Voraussetzungen sich aus dem Aufsichtsrecht ergeben. Dieselbe Regelung trifft § 203 Abs. 2 VVG n.F.
2. Die genaueren Maßstäbe der Prüfung geben §§ 12b Abs. 1 bis 4, 12c VAG in Verbindung mit der Kalkulationsverordnung (KalV) vor.
3. Ob die versicherungsmathematischen Grundlagen zur Prämienkalkulation nach den Vorgaben der §§ 178g Abs. 2 VVG a.F., 12 VAG i.V.m. der Kalkulationsverordnung (KalV) erfüllt waren, ist im Rechtsstreit durch Einholung eines versicherungsmathematischen Gutachtens zu klären.

Krankenhaustagegeld ist auf ALG II anrechenbar
Bundessozialgericht
Zahlungen aus einer Krankenhaustagegeld-Versicherung dürfen auf Leistungen der Grundsicherung für Bezieher von Arbeitslosengeld II angerechnet werden.

Keine Beweislastumkehr zu Lasten des Versicherers wegen einer unterlassenen Nachuntersuchung nach § 9 Abs. 3 MB/KT
OLG Koblenz
1. Die Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen ist als tatbestandliche Voraussetzung für den Anspruch gegen die Versicherung vom Versicherungsnehmer darzulegen und zu beweisen, vgl. BGH, VersR 2000, 841.
2. Eine bloße ärztliche Bescheinigung der behandelnden Ärztin reicht jedoch weder zur Darlegung noch zum Nachweis für die bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit aus (BGH, VersR 2000, 841).
3. Aus dem Umstand, dass der Versicherer von seinem Recht zur Nachuntersuchung gemäß § 9 Nr. 3 MB/KT keinen Gebrauch gemacht hat, kann keine Beweislastumkehr abgeleitet werden. Das Recht des Versicherers, vom Versicherungsnehmer eine Nachuntersuchung bei einem von ihm, dem Versicherer, benannten Arzt zu verlangen, besteht allein im Interesse des Versicherers und dient nicht dazu, dem Versicherungsnehmer weitere Beweismittel für den von ihm zu führenden medizinischen Nachweis der Arbeitsunfähigkeit zu verschaffen (vgl. hierzu auch OLG Koblenz, Urteil vom 24.10.2008 - 10 U 230/07).
4. Da der Versicherer an den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit auch dann nicht gebunden ist, wenn er von seinem Nachuntersuchungsrecht gemäß § 9 Nr. 3 MB/KT keinen Gebrauch gemacht hat, kann der Versicherer die Arbeitsunfähigkeit jederzeit bestreiten. Im Prozess reicht dann für die Schlüssigkeit der Klage die Vorlage der ärztlichen Atteste nicht mehr aus.
5. Für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ist nicht entscheidend, dass der Versicherte außer Stande ist, seinen Beruf im alten Umfang auszuüben. Es kommt vielmehr nur darauf an, ob er keinerlei wertschöpfende Tätigkeit mehr ausüben konnte (BGH, VersR 1993, 27). Daher scheitert schon die Möglichkeit zur Ausübung der wahrgenommenen Tätigkeit in nicht völlig unbedeutendem Umfang (St. Obergerichtliche Rechtsprechung, vgl. nur OLG Köln, r+s 1988, 379; VersR 1995, 653; OLG Koblenz, r+s 1994, 32).
6. Nach diesen Grundsätzen hat die Klägerin nicht in ausreichendem Maße dargetan, inwieweit sie im fraglichen Zeitraum außer Stande war, ihren Beruf auch nur in irgendeiner Weise auszuüben. Es ist nämlich schon nicht erkennbar, welche konkreten Anforderungen ihr Beruf mit sich bringt, so dass auch nicht feststellbar ist, ob und inwieweit ihre Erkrankung sie vollständig außer Stande gesetzt haben könnte, auch nur geringfügig beruflich tätig zu sein.

Zur Wirksamkeit der Kündigung der Mitversicherung nach § 205 Abs. 6 VVG
LG Hagen (Westfalen)
1. Aufgrund einer Beitragsanpassung der Mitversicherung ist der Versicherungsnehmer gem. § 13 Nr. 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen berechtigt, das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der Mitversicherung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung zu kündigen.
2. Die Kündigung der Mitversicherung setzt weiter voraus, dass auch der von der Kündigung der Mitversicherung Betroffene schriftlich gegenüber dem Versicherer bestätigt, von der Kündigung Kenntnis zu haben, § 13 Nr. 7 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen.
3. Von weiteren Wirksamkeitsvoraussetzungen ist die Kündigung der Mitversicherung nicht abhängig. So bedarf es zur Wirksamkeit der Kündigung im vorliegenden Fall insbesondere auch keines Nachweises darüber, dass die von der Kündigung betroffene Person trotz der Kündigung ununterbrochen krankenversichert ist. Ein solcher Nachweis ist gem. § 205 Abs. 6 VVG Wirksamkeitsvoraussetzung einer Kündigung, wenn von der Kündigung eine Versicherung betroffen ist, die eine Verpflichtung aus § 193 Abs. 3 S. 1 VVG erfüllt
4. Die hier betroffene Mitversicherung des (geschiedenen) Ehemannes betrifft diese Verpflichtung des § 193 Abs. 3 S. 1 VVG nicht. Dafür spricht bereits der Wortlaut der Vorschrift, der die Verpflichtung zum Abschluss und zum Aufrechterhalten einer Krankheitskostenversicherung ausdrücklich auf den Versicherungsnehmer selbst sowie auf gesetzlich von diesem vertretene Personen beschränkt.

Medizinische Notwendigkeit der LASIK-Operation zur Korrektur der Fehlsichtigkeit
LG Hannover
Die bloße Geeignetheit der LASIK-Operation zur Erzielung des Behandlungserfolges reicht nicht für die Bejahung der medizinischen Notwendigkeit aus. Gegen die medizinische Notwendigkeit der LASIK-Operation spricht, dass diese zum Teil mit gravierenden Risiken verbunden ist und ein vollständiges und dauerhaftes Ausgleichen der Fehlsichtigkeit nicht sicher erwartet werden kann, während das Tragen einer Brille mit keinerlei Risiken verbunden ist und die Fehlsichtigkeit regelmäßig zu 100 % ausgeglichen wird. Eine medizinische Notwendigkeit der LASIK-Operation ist daher nur dann gegeben, wenn die Fehlsichtigkeit nicht mittels dem Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann.

Keine Bindungswirkung für den Versicherer trotz Erstattung der Kosten für einen Aufenthalt in einer gemischten Anstalt in der Vergangenheit
Amtsgericht Hermeskeil
1. Darauf, ob die durchgeführte Behandlung in einer gemischten Anstalt medizinisch notwendig war, kommt es nicht an. Da es sich bei § 5 Abs. 1 d AVB um eine Leistungsausschlussklausel handelt, kann die Leistungspflicht nicht damit begründet werden, dass eine medizinisch notwendige Heilbehandlung vorliege (BGH, VersR 1995, 1040).
2. Es kommt auch nicht darauf an, ob der Versicherer in der Vergangenheit für die letzte Behandlung in der gemischten Anstalt vorbehaltslos Leistungen erbracht hat und ob diese Behandlung wirklich, was streitig ist, mit der jetzt zu entscheidenden vergleichbar war. Denn die Ausschlussklausel enthält keinen Ermessensspielraum. Selbst wenn sie ein Mal aus Kulanz entgegengenommen ist, hat der Kläger keinen Anspruch auf weitere Kulanzentscheidung zu seinen Gunsten in dem jetzt zu entscheidenden Fall.

Mehrkosten für das Einbringen von Edelmetall statt Kunststoff sind vom Versicherer nicht zu erstatten, wenn keine medizinische Notwendigkeit vorliegt
OLG Köln
Medizinisch notwendig ist eine Behandlung dann, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Ist nach einer durchgeführten Beweisaufnahme keine medizinische Notwendigkeit für das Einbringen von Edelmetallen anstelle von Kunststoff bei einer provisorischen Zahnversorgung des Versicherungsnehmers erkennbar, sind die darauf entfallenden Mehrkosten vom Versicherer nicht zu erstatten.

Kein Anspruch auf Leistung aus Krankentagegeldversicherung für Selbstständige, wenn Selbstständigkeit vor Versicherungsfall nicht mehr besteht
OLG Köln
Ein Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld aus einer Krankentagegeldversicherung besteht nicht, wenn der Versicherte im Zeitpunkt des Leistungsfalls die der Versicherung zugrunde liegenden Kriterien nicht mehr erfüllt. Davon ist auszugehen, wenn die Versicherung für seine selbstständige berufliche Tätigkeit bestanden hat, er diese aber vor dem Versicherungsfall bereits nachweislich aufgegeben hatte und stattdessen im Rahmen einer Festanstellung tätig war. Der Umstand, der einer anderen selbstständigen Tätigkeit nebenher nachgegangen worden sei, die rückwirkend habe angemeldet werden sollen, vermag daran nichts zu ändern, insbesondere, wenn die Vollzeitanstellung 40 Wochenstunden umfasst.

Bezeichnung einer Leistung als „Berufsunfähigkeitsrente" reicht nicht für Ausschluss von Leistungen aus einer Krankentagegeldversicherung
LG Essen
Leistungen auf Grund einer Krankentagegeldversicherung sind nach den AVB/KT 2008 nicht bereits dann ausgeschlossen, wenn eine anderweitig bezogene Rente als „Berufsunfähigkeitsrente" bezeichnet wird. Zwar ist nach den Versicherungsbedingungen die Leistung von Krankentagegeld bei der Möglichkeit des Bezugs einer Berufsunfähigkeitsrente ausgeschlossen. Dabei ist der Begriff der Berufsunfähigkeit innerhalb der Versicherungsbedingungen aber stets gleich zu verstehen. Berufsunfähigkeit setzt demnach die dauerhafte Erwerbsunfähigkeit voraus. Wird eine als „Berufsunfähigkeitsrente" bezeichnete Leistung bereits dann gewährt, wenn eine mehr als 6 Monate dauernde Erkrankung besteht, die zur Arbeitsunfähigkeit führt, so steht dieser Bezug dieser „Rente" der Leistung von Krankentagegeld nicht entgegen.

Zulässigkeit einer auf Feststellungsklage, dass der Versicherer verpflichtet ist, aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Krankentagegeldversicherungsvertrag auch zukünftig ein Krankentagegeld zu zahlen
LG Düsseldorf
1. Zwar trifft es zu, dass eine Feststellungsklage gegenüber einer Leistungsklage grundsätzlich subsidiär ist. Von diesem Grundsatz ist jedoch dann eine Ausnahme anerkannt, wenn schon ein Feststellungsurteil zur endgültigen Streitbeilegung führen kann und zu erwarten ist, dass die beklagte Partei bereits auf ein solches Urteil hin zur Leistung bereit sein wird (vgl. Zöller - Greger, Zivilprozessordnung, 27. Auflage, § 256 ZPO Rn. 8 m. w. N.).
2. Soweit der Versicherer in diesem Zusammenhang rügt, ihm sei durch den Tenor des Urteils dauerhaft und damit auch im Falle eines progredienten Krankheitsverlaufs die Möglichkeit genommen worden, sich auf eine unfallbedingte Berufsunfähigkeit der Klägerin zu berufen, so mag dies zwar zutreffen, steht jedoch nicht der grundsätzlichen Zulässigkeit der Klage entgegen, sondern ist eine Frage des Umfangs der Begründetheit des Feststellungsantrags. Denn wenn eine zu weit gehende Feststellung beantragt wird, führt dies nicht zur gänzlichen Abweisung einer Feststellungsklage als unzulässig, sondern lediglich zu einer eingeschränkten Feststellung unter Klageabweisung im Übrigen (vgl. OLG Düsseldorf, Urteil vom 13.01.1998, Az.: 4 U 207/96, zitiert nach juris).

Intransparenz einer tariflichen Regelung dass nur Hilfsmittel „in einfacher Ausführung" erstattet werden
LG Dortmund
Eine Regelung in den Versicherungsbedingungen eines Krankenversicherers, die das in den MB/KK gegebene Leistungsversprechen bei Hilfsmitteln auf solche " in einfacher Ausführung" beschränkt, ist wegen Intransparenz unwirksam, weil sie so konturenlos ist, dass der Versicherte nicht verlässlich bestimmen kann, welcher Anspruch ihm zustehen soll.

Zur Berücksichtigung von Kostenaspekten im Rahmen der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit
OLG Köln
1. Wenn ein Sachverständige entgegen der Auffassung des behandelndes Zahnarztes, welcher ein Implantatversorgung mit 10 Implantaten für erforderlich hält, zu dem Ergebnis kommt, dass eine Implantatversorgung mit sechs Implantaten ausreichend ist und darauf hinweist, dass sich mit jedem zusätzlichen Implantat das Eingriffsrisiko vergrößert, liegt keine gleichwertigen Behandlungsalternativen vor. Es existiert auch kein allgemeiner Erfahrungssatz, wonach ein Mehr einer an sich medizinisch notwendigen Versorgung stets auch medizinisch notwendig ist. Wenn und soweit ein medizinischer Eingriff im Ergebnis keinen dem Grundleiden adäquaten medizinischen Nutzen hat, ist der Eingriff nicht medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 AVB (hier:
2. Für diesen Fall ist die "Alphaklinik"-Entscheidung des Bundesgerichtshofs nicht einschlägig. Der Bundesgerichtshof hat dort festgestellt, dass mit der Wendung "medizinisch notwendige Heilbehandlung" in § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt habe. Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlungen gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 erstrecke sich nicht auf Übermaßvergütungen. Darin liegt die Aufgabe der früheren Rechtsprechung, wonach sich die Übermaßregelung auch auf einen im Verhältnis zum medizinisch notwendigen Behandlungsumfang überhöhten Vergütungsansatz des Arztes oder Krankenhausträgers erstrecken sollte (BGH VersR 1978, 267; so auch OLG Köln - 5. Zivilsenat - VersR 1986, 378; OLG Düsseldorf VersR 1997, 217, 218).
3. Entgegen der Wertung des Landgerichts geht es im vorliegenden Fall jedoch nicht um eine Übermaßvergütung , sondern zunächst um die Frage, ob ein Teil der Behandlung überhaupt medizinisch notwendig gewesen ist und, bejahendenfalls, ob es sich insoweit um eine Übermaßbehandlung gehandelt hat. Auch nach der "Alphaklinik"-Entscheidung des BGH stellt sich die Frage, ob ausnahmsweise Kostenaspekte für die Erstattungspflicht eines Versicherers eine Rolle spielen dürfen, erst, wenn die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung feststeht (OLG Köln - 5. Zivilsenat - VersR 2004, 631). Das ergibt sich unzweifelhaft aus der Formulierung der dortigen Entscheidungsgründe, in denen der Bundesgerichtshof ausführt: "Bei verständiger Würdigung (...) wird ein Durchschnittsversicherungsnehmer auch der Regelung des § 5 Abs. 2 MB/KK 76 entnehmen, dass sich das notwendige Maß nicht nach seinen subjektiven Vorstellungen, sondern nach objektiven medizinischen Gesichtspunkten bestimmt. Auch wenn er als Ziel der Übermaßregelung erkennen kann, dass der Versicherer sich vor einer unnötigen Kostenbelastung schützen will, bezieht er die Kürzungsbefugnis auf Heilbehandlungsmaßnahmen, die aus medizinischer Sicht nicht mehr oder nicht in dem abgerechneten Umfang notwendig waren . Ihm erhellt sich indes nicht, dass er trotz uneingeschränkter medizinischer Notwendigkeit der Heilbehandlung reduzierte Versicherungsleistungen erhalten soll."
4. Gleiches gilt nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme für die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Verwendung von Edelmetall bei der provisorischen Versorgung der Klägerin. Auch hier hat der Sachverständige festgestellt, dass Nichtedelmetalllegierungen im Fall der Klägerin möglich und ausreichend gewesen seien.
Der Ansicht des Landgerichts, diese Ausführungen des Sachverständigen würden eine Verneinung der medizinischen Notwendigkeit der gewählten Verwendung von ebenfalls geeigneten Edelmetalllegierungen nicht rechtfertigen, da es sich um nicht zu berücksichtigende reine Kostenerwägungen handele, ist nach den obigen Darlegungen nicht zuzustimmen.

Die Klausel in § 4 Abs. 7 MB/KK ist wirksam - Zur Treuwidrigkeit der Berufung auf die fehlende vorherige Zusage
OLG Köln
1. Bedenken gegen die Wirksamkeit des § 4 Abs. 7 AVB bestehen nicht, insbesondere liegt kein Verstoß gegen § 307 Abs. 1 BGB vor. Nach der vom Senat geteilten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (VersR 1999, 745) wird mit der Klausel dem Versicherer kein ungebundenes Entscheidungsrecht über die Zusage der Versicherungsleistungen ausbedungen. Die Voraussetzungen einer Zusage sind vielmehr stets dann gegeben, wenn sich die psychotherapeutische Behandlung im Zeitpunkt der Entscheidung über die Zusage als medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen darstellt. Die dem Versicherer damit verschaffte, an die Kriterien des § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB gebundene Vorprüfungsmöglichkeit führt zu keiner wesentlichen Beeinträchtigung der Rechte des Versicherungsnehmers. Sie ist vielmehr geeignet, Streitigkeiten vorzubeugen, die sich sonst erst beim vom Versicherungsnehmer zu führenden Beweis des Eintritts des Versicherungsfalles ergeben könnten. Damit trägt die Klausel der von ihr erfassten besonderen Art der Heilbehandlung Rechnung, innerhalb derer es unterschiedliche Behandlungs- und Anwendungsformen je nach Art der Erkrankung gibt und die schon deshalb eine vorherige Abstimmung zwischen den Parteien des Versicherungsvertrages über die zu erbringenden Versicherungsleistungen nahelegt. Aus § 4 Abs. 7 AVB ergibt sich deshalb weder eine Gefährdung des Vertragszwecks der hier vorliegenden Krankheitskostenversicherung (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB), noch lässt die Klausel sonst eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers erkennen (vgl. auch hierzu BGH, a.a.O. zu einer mit der vorstehenden Klausel entsprechenden Regelung in einem Krankenversicherungsvertrag sowie Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl. 2010, § 4 MB/KK 2009, Rdn. 10).
2. Vor dem Hintergrund, dass der Versicherer im Falle der medizinischen Notwendigkeit der psychotherapeutischen Heilbehandlung zur Erteilung einer Zusage verpflichtet ist, spricht auch nach Auffassung des Senats einiges für die Annahme einer Treuwidrigkeit, wenn tatsächlich die medizinische Notwendigkeit der Psychotherapie feststeht und der Versicherer vor Behandlungsbeginn zumindest die Möglichkeit der Prüfung hatte (vgl. hierzu Urteil des OLG Köln - 5. Zivilsenat - vom 10. Januar 2007 - 5 U 38/05). Vor dem Hintergrund des oben dargelegten Schutzzwecks der streitigen Klausel, dem Versicherer eine Vorprüfungsmöglichkeit einzuräumen, kommt eine Treuwidrigkeit aber nicht in Betracht, wenn dem Versicherer vor Behandlungseintritt keine Gelegenheit zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit eingeräumt worden ist (vgl. auch hierzu OLG Köln - 5. Zivilsenat - a.a.O.; AG Duisburg, RuS 2000, 341 [342]). Würde eine Treuwidrigkeit bereits dann angenommen, wenn die Behandlung medizinisch notwendig war, ohne dass dem Versicherer vorher eine Prüfungsmöglichkeit eingeräumt worden ist, würde die Klausel leerlaufen.
3. Treuwidrig wäre das Verhalten der Beklagten allerdings, wenn der Kläger auf Grund seines Gesundheitszustandes nicht in der Lage gewesen wäre, eine schriftliche Zusage der Beklagten vor der stationären psychotherapeutischen Behandlung einzuholen (vgl. OLG Köln [5. Zivilsenat], VersR 1992, 1345; AG Duisburg, RuS 2000, 341 [342]; Prölss/Martin, a.a.O., § 4 MB/KK 2009, Rdn. 11 m.w.N.).
4. Dass der Versicherer die Leistungserstattung in der Vergangenheit bei einem stationären Aufenthalt in der Klinik nicht von einer vorherigen Zusage abhängig gemacht hat, vermag auch einen Vertrauenstatbestand zu Gunsten des Klägers im Sinne des § 242 BGB nicht zu begründen, weil es sich insoweit um einen einmaligen Vorgang handelte.

Wegfall der Versicherungsfähigkeit eines Versicherten in der Krankentagegeldversicherung, der seine selbstständige Erwerbstätigkeit zugunsten einer abhängigen Beschäftigung aufgibt, auch wenn das Arbeitsverhältnis nur auf ein Jahr befristet war
OLG Köln
1. Gemäß § 15 Buchstabe a der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KT) endet das Versicherungsverhältnis bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. Ziffer 1 Abs.1 der Allgemeinen Bestimmungen zu dem von den Parteien vereinbarten Tarif KT3 definiert den Begriff des versicherungsfähigen Selbstständigen als Person, die ihren Beruf selbstständig ausübt, regelmäßige Einkünfte erzielt und einkommensteuerpflichtig ist; nach Absatz 2 gehören hierzu Angehörige der freien Berufe sowie selbstständige Berufstätige der gewerblichen Wirtschaft, die ihr Gewerbe bei der Behörde angezeigt bzw. eine Gewerbeerlaubnis haben. Die Voraussetzungen der Versicherungsfähigkeit nach dem Tarif waren vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit des Antragstellers entfallen; im Zeitpunkt des Verkehrsunfalls vom 16. Oktober 2008, dessen Folgen zur Arbeitsunfähigkeit geführt haben, hat der Antragsteller die Merkmale des versicherungsfähigen Selbstständigen nicht mehr erfüllt.
2. Die Ausübung einer - vollschichtigen - Erwerbstätigkeit als Arbeitnehmer schließt eine Versicherungsfähigkeit nach dem Tarif KT3 jedoch aus.
3. Eine Krankentagegeldversicherung dient der sozialen Absicherung erwerbstätiger Personen (BGHZ 88,78; 117,92; VersR 1992,479; 2008,628). Bei selbständigen Erwerbstätigen, die keinen Sozialversicherungsschutz genießen, bildet die Krankentagegeldversicherung das Gegenstück zu den Krankengeldzahlungen, die bei sozialversicherten Personen von den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden (BGHZ 88,78; VersR 1992,479). Dieser Zweck verbietet eine Auslegung des Tarifs KT3 der Antragsgegnerin dahin, dass ein Versicherungsnehmer, der hauptberuflich einer unselbstständigen, sozialversicherungspflichtigen Erwerbsarbeit nachgeht, Krankentagegeld deshalb beanspruchen kann, weil er eine selbstständige Nebentätigkeit ausübt. Diese Erwägung trifft auf den Antragsteller zu: Seit der Aufnahme einer Beschäftigung als Arbeitnehmer im Rahmen einer 40-Stunden-Woche war der Antragsteller nicht mehr, wie dies dem Zweck des Krankentagegeldes entsprechen würde (vgl. BGHZ 117,92; VersR 1992,479), zu seiner sozialen Absicherung auf eine Krankentagegeldversicherung angewiesen.
4. Der Umstand, dass der Arbeitsvertrag auf ein Jahr befristet war, rechtfertigt keine davon abweichende Beurteilung. Zwar bedeutet für denjenigen, der in Zukunft möglicherweise wieder auf den Schutz einer solchen Versicherung angewiesen ist, die endgültige und ersatzlose Beendigung einer einmal begründeten Krankentagegeldversicherung eine empfindliche Beeinträchtigung seiner Position in rechtlicher wie wirtschaftlicher Hinsicht; der Wegfall der Versicherungsfähigkeit darf dem Versicherungsnehmer daher nicht aufgezwungen werden, sofern dieser damit die Chance verliert, sich erforderlichenfalls wieder sachgerecht in einer Krankentagegeldversicherung versichern zu können. Der Versicherungsnehmer wird aber hinreichend geschützt, wenn ihm eine Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in eine sogenannte Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung zu angepassten Beiträgen und bei Wegfall des Hindernisses die Fortsetzung des alten Versicherungsverhältnisses angeboten wird (BGHZ 117,92). Das Angebot einer Anwartschaftsversicherung ist dem Antragsteller in § 15 Abs.1 der Tarifbedingungen der Antragsgegnerin unterbreitet worden.

Streitwert für die Feststellung des Fortbestands einer Krankentagegeldversicherung
LG Limburg
Der Streitwert für die Feststellung des Fortbestands einer Krankentagegeldversicherung beträgt 80 % des 3,5-fachen Jahresbetrages der streitgegenständlichen Krankentagegeldversicherung.

 

Urteile aus dem Jahr 2010

 

Bei der Median-Klinik in Bernkastel-Kues handelt es sich um eine gemischte Anstalt - Zulässigkeit der Beurteilung am Internetauftritt der Klinik
Amtsgericht Hermeskeil
1. Bei der Median-Klinik Bernkastel-Kues handelt es sich um eine gemischte Anstalt im Sinne des § 4 Abs. 5 MB/KT, so dass ein Anspruch auf Krankentagegeld nur besteht, wenn der Versicherer dies vor Verhandlungsbeginn schriftlich zugesagt hat.
2. Dass die Median-Klinik in Bernkastel-Kues eine gemischte Anstalt im Sinne dieser Vorschrift ist, ergibt sich aus ihrem Selbstverständnis. Sie führt sowohl stationäre Heilbehandlungen als auch Rehabilitationsmaßnahmen durch. Sie bezeichnet sich selbst als Median-Reha-Zentrum und orthopädische Rehabilitationsklinik. Auch in ihrem Internetauftritt beschreibt sie ihr Leistungsspektrum dahin, dass eine Aufnahmemöglichkeit für Anschlussheilbehandlung/Anschlussrehabilitation, stationäre Heilverfahren, berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlungen, ambulante/teilstationäre Rehabilitation, ambulante Therapie und die Aufnahme von Begleitpersonen bestehe.
3. Der Einholung eines Sachverständigengutachtens bedarf es nicht, um zu klären, ob die Median-Klinik eine gemischte Anstalt ist. Diese Frage kann und muss das Gericht ohne sachverständige Beratung beantworten. Denn es ist eine - dem Sachverständigen beweislich zugängliche - Rechtsfrage. Diese ist anhand der soeben aufgeführten Kriterien dahin zu beantworten, dass die Median-Klinik eine gemischte Anstalt ist (im Anschluss an Landgericht Trier, Beschluss vom 26.08.2009 - 1 S 187/09).

Bei dem Median-Reha-Zentrum Bernkastel-Kues handelt es sich um eine gemischte Anstalt - Zulässigkeit der Beurteilung am Internetauftritt der Klinik
Amtsgericht Daun
1. Dass es sich bei dem Median-Reha-Zentrum Bernkastel-Kues um eine gemischte Anstalt handelt, ergibt sich bereits aus dem Internetauftritt der Klinik. Darin heißt es unstreitig: „Rehabilitationsklinik für Neurologie, Psychosomatik und Psychiatrie". Weiter heißt es dort u. a.: „Aufnahmemöglichkeiten - Anschlussheilbehandlungen (zugelassen für die AHB-Indikationsgruppe 4)/Anschlussrehabilitation (AR)". Da im Median-Reha-Zentrum Bernkastel-Kues jedenfalls auch Kur- und Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden bzw. Rekonvaleszenten aufgenommen werden, handelt es sich um eine gemischte Anstalt im Sinne des § 4 Abs. 5 MB/KK mit der Folge, dass ein Leistungsanspruch nur dann besteht, wenn der Versicherer die Leistungen vor Beginn der Behandlung schriftlich zusagt.
2. Für eine Rehabilitations- bzw. Rekonvaleszentenbehandlung im Sinne des § 5 Abs. 1 d AVB spricht bereits die Tatsache, dass eine „Anschlussheilbehandlung" beabsichtigt war und auch durchgeführt wurde. Die Maßnahmen dienen damit nicht der Akutbehandlung, sondern der Sicherung der Ergebnisse der Akutbehandlung und der weiteren Genesung im Sinne des § 107 Abs. 2 Nr. 1 b SGB V, für die von Vorneherein keine Leistungspflicht des Versicherers besteht.

Nur bei Bejahung der medizinischen Notwendigkeit einer Maßnahme ist das Vorliegen einer Übermaßbehandlung zu prüfen
OLG Frankfurt
Die Beweislast für das Vorliegen einer Übermaßbehandlung liegt grundsätzlich bei dem Krankenversicherer. Hiervon zu unterscheiden ist indes die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Maßnahme, die grundsätzlich auch in den Fällen der Übermaßbehandlung vom Versicherungsnehmer zu beweisen ist. Denn zunächst ist zu prüfen, ob die streitige Maßnahme medizinisch notwendig ist oder nicht. Erst wenn eine medizinische Notwendigkeit bejaht wird, stellt sich die Frage einer Übermaßbehandlung. Ist die medizinische Notwendigkeit nicht festzustellen, so geht dies zu Lasten des insoweit beweispflichtigen Versicherungsnehmers.

Das von einer Berufsgenossenschaft gezahlte Verletztengeld wird auf den Krankentagegeldanspruch angerechnet
OLG Celle
1. Die Bestimmung des § 4 Abs. 2 MB/KT 94 ist wirksam. Sie begrenzt den Umfang der Leistungspflichten mit der Folge, dass das von einer Berufsgenossenschaft gezahlte Verletztengeld auf den Krankentagegeldanspruch anzurechnen ist.
2. Die Beweislast für den Zugang seiner Arbeitsunfähigkeitsmeldung trägt der Versicherungsnehmer.

Hinweis des gerichtlichen Sachverständigen auf Nachprüfung einer von ihm angenommenen Berufsunfähigkeit nach einem Jahr ändert nichts an der Prognose einer Berufsunfähigkeit
OLG Koblenz
1. Die retrospektive Feststellung der Berufsunfähigkeit ist prinzipiell möglich. Der BGH hat durch Urteil vom 30.06.2010 - IV ZR 163/09 - bestätigt, dass ein Ausschluss der Leistungspflicht wegen Berufsunfähigkeit nicht voraussetzt, dass die Berufsunfähigkeit schon bei ihrem Eintritt durch medizinische Sachverständige festgestellt wurde. Vielmehr genügt es, wenn rückschauend festgestellt werden kann, dass zum maßgeblichen Zeitpunkt die Prognose hätte gestellt werden können, dass der Betroffene auf nicht absehbare Zeit erwerbsunfähig sein würde.
2. Dass der Sachverständige in diesem Zusammenhang die Notwendigkeit einer späteren Überprüfung der Diagnose durch eine Nachuntersuchung hervorgehoben hat, ändert die Lage nicht. Denn dieser Hinweis betont nur den Charakter jeder Diagnose von Berufsunfähigkeit als Prognose.
3. Selbst wenn der Sachverständige eine Nachprüfung nach einem Jahr empfiehlt, ist die Erwähnung der Jahresfrist nicht so zu verstehen, dass aus Sicht des Sachverständigen die Unfähigkeit des Klägers, seinen Beruf auszuüben, nur für den Zeitraum eines Jahres feststellbar gewesen wäre. Vielmehr ist der Äußerung zu entnehmen, dass bei der Untersuchung die Berufsunfähigkeit auf unabsehbare Zeit diagnostiziert worden ist, dass es aber im Hinblick auf den Prognosecharakter der Feststellung geboten ist, diese nach einem Jahr zu überprüfen.

Behauptet der Versicherungsnehmer wegen nicht erbrachter Leistungen aus der Krankheitskostenversicherung berufsunfähig geworden zu sein, muss er zumindest vortragen, warum er die Mittel für die angeblich gebotenen Behandlungen nicht selbst aufbringen konnte
OLG Koblenz
Behauptet der Versicherungsnehmer sein Gesundheitszustand habe sich erst durch die Weigerung seines Versicherers, die vertragsgemäßen Leistungen aus der Krankheitskostenversicherung zu erbringen, so verschlechtert, dass Berufsunfähigkeit eingetreten sei und der Krankentagegeldversicherer deshalb nicht berechtigt sei, sich auf Beendigung der Krankentagegeldversicherung wegen Eintritts von Berufsunfähigkeit zu berufen, muss er zumindest vortragen, warum er für - nach seinem Vortrag - unbedingt notwendige Heilbehandlungen nicht auf anderem Wege die erforderlichen Mittel aufbringen konnte. Die pauschale Behauptung absoluter Mittellosigkeit ist ungenügend.

Nachgewiesene Spermienanomalie und damit Beeinträchtigung der Zeugungsfähigkeit reicht für Darlegung einer bedingungsgemäßen Krankheit aus
BGH
Im Streit um die Erstattungsfähigkeit von Kosten für reproduktionsmedizinische Behandlungen genügt der Versicherungsnehmer einer privaten Krankheitskostenversicherung der Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit, wenn er nachweist, dass bei ihm eine Spermienanomalie vorliegt, die seine Fähigkeit, ein Kind zu zeugen, beeinträchtigt. Er muss nicht darüber hinausgehend darlegen oder beweisen, auf welche Ursachen dieser Befund zurückzuführen ist und dass es sich bei diesen Ursachen ihrerseits um bedingungsgemäße Krankheiten handelt.

Erstattung reproduktionsmedizinischer Behandlungskosten im Falle zweier in der Fertilität eingeschränkter privat versicherter Partner
BGH
1. Im Streit um die Erstattungsfähigkeit von Kosten für reproduktionsmedizinische Behandlungen (hier: Inseminationsbehandlungen, In-Vitro-Fertilisationen mit intrazytoplasmatischer Spermien-Injektionen) genügt der Versicherungsnehmer einer privaten Krankheitskostenversicherung der ihn treffenden Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit, wenn er nachweist, dass bei ihm eine Spermienanomalie vorliegt, die seine Fähigkeit, ein Kind zu zeugen, beeinträchtigt.
2. Unerheblich ist es, ob auch bei dem Ehepartner eine Fertilitätsstörung vorliegt. Treffen körperlich bedingte Fertilitätseinschränkungen von Mann und Frau zusammen, muss zwar der Tatrichter zunächst mit sachverständiger Hilfe zu klären versuchen, ob einzelne Behandlungsschritte der künstlichen Befruchtung ausschließlich durch die Erkrankung des einen oder des anderen Partners geboten sind. Ist das nicht möglich, steht andererseits aber fest, dass bei einem der Ehepartner eine Fertilitätsstörung vorliegt, so ist die Behandlung, selbst wenn sie zugleich die körperlich bedingte Unfruchtbarkeit beider Partner überwinden soll, jedenfalls auch als eine eigene Heilbehandlung desjenigen Ehepartners anzusehen, bei dem die Fertilitätsstörung nachgewiesen ist. Sind beide Ehepartner privat krankenversichert, erwirbt insoweit jeder von ihnen für die Linderung seiner Fertilitätsstörung einen Kostenerstattungsanspruch gegen seinen privaten Krankenversicherer.
3. Wird eine In-Vitro-Fertilisation in Kombination mit einer intrazytoplasmatischen Spermieninjektion vorgenommen, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so ist die Maßnahme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern. Dabei wird die Linderung mittels der Ersetzung der gestörten Körperfunktion durch medizinische Maßnahmen erzielt.

Die Angemessenheit der Kosten zahntechnischer Leistungen richtet sich nach dem bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis zahntechnischer Leistungen (BEL)
Amtsgericht Köln
Ist nichts dafür ersichtlich, dass der privat Krankenversicherte im Zuge einer zahnärztlichen Behandlung bessere Leistungen als nach dem bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis zahntechnischer Leistungen (BEL) erhalten hat, ist er auch nicht verpflichtet, dem Zahnlabor höhere Preise als nach BEL zu zahlen. Die Differenzierung der Vergütung allein nach dem Versichertenstatus des Patienten - unabhängig von der Betrachtung der für diesen konkret erbrachten Leistungen - ist kein sachlicher Grund für eine höhere Vergütung für eine einem privat Versicherten erbrachte Leistung. Demzufolge kann der Versicherungsnehmer in einem solchen Fall auch nicht gegenüber seinem Versicherer Erstattung der gesamten Fremdlaborkosten verlangen. Der Versicherer hat die Sachkosten nur in solchem Umfange zu erstatten, die er vom Versicherungsnehmer vom Zahnarzt berechtigterweise fordern durfte.

Anspruch auf beitragsreduzierte Anwartschaftsversicherung besteht nur anstelle des Kündigungsrechts
OLG Düsseldorf
Ein Anspruch eines Versicherungsnehmers auf eine beitragsreduzierte Anwartschaftsversicherung ergibt sich nicht aus den gesetzlichen Vorschriften. Nach den gesetzlichen Regelungen besteht dieser Anspruch nur anstelle des Kündigungsrechts. Zur Kündigung ist der Versicherungsnehmer insoweit berechtigt, wenn eine versicherte Person kraft Gesetzes krankenversicherungspflichtig wird, für den Zeitraum von 3 Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht. Diesbezüglich ist anerkannt, dass ein außerordentliches Kündigungsrecht des Versicherungsnehmers nur für den Fall besteht, dass eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung neben einen bereits bestehenden privaten Versicherungsvertrag tritt. Das Kündigungsrecht besteht also nur, wenn die versicherte Person nach Abschluss des Krankenzusatzversicherungsvertrages gesetzlich krankenversicherungspflichtig wird.

Unzulässigkeit eines allein an den Tarifwechsel anknüpfenden Tarifstrukturzuschlags als Risikozuschlag
Bundesverwaltungsgericht
§ 204 Abs. 1 Satz 1 VVG regelt abschließend die Erhebung von Zuschlägen im Falle eines Tarifwechsels. Ein allein an den Tarifwechsel anknüpfender Tarifstrukturzuschlag ist als gesetzlich nicht vorgesehener Sonderzuschlag unzulässig. Bei einem Tarifwechsel in der substitutiven Krankenversicherung gehört zu den aus dem Vertrag erworbenen Rechten und Pflichten nicht ein „Recht auf die ursprüngliche Risikomischung" und auch kein Recht, in der ursprünglichen Solidargemeinschaft zu verbleiben.

Ausschluss eines Heilpraktikers, Feststellungsklage dagegen und auf Feststellung künftiger Erstattungspflicht
OLG Koblenz
1. Zur Eignung von Manueller Therapie und Osteopathie bei Fibromyalgie allenfalls versuchsweise für einen befristeten Zeitraum im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzepts; desgleichen bei sonstigen, insbesondere orthopädischen Befunden.
2. Keine Feststellungsklage zu Leistungspflicht hinsichtlich zukünftiger Leistungen eines Heilpraktikers; zulässig allenfalls gegen Ausschluss desselben.

Transportkosten zur Durchführung von Nachbehandlungen sind nicht erstattungsfähig
LG Heidelberg
1. Transportkosten zur Durchführung von Nachbehandlungen im Anschluss an eine Krebserkrankung sind nicht erstattungsfähig.
2. Transportkosten gehören weder zu den Aufwendungen für Heilbehandlungen noch zu den sonst vereinbarten Leistungen. Dies gilt auch dann, wenn Fahrtkosten für bestimmte Heilbehandlungsmaßnahmen nach den Tarifbedingungen des Krankheitskostenversicherers übernommen werden, jedoch die Transportkosten für Nachbehandlungen in dem abschließenden Katalog nicht aufgeführt sind.
3. Der Versicherungsnehmer kann sich ebenso wenig auf § 83 VVG berufen und auf möglicherweise eintretende höhere Kosten bei Unterlassung der Nachbehandlung verweisen. Eine solche prothetische Betrachtungsweise kann auch unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben einen Erstattungsanspruch nicht begründen.

Versicherungsnehmer steht bei verspäteter Einreichung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen kein Anspruch auf Krankentagegeld zu
LG Koblenz
Ein Versicherungsnehmer hat keinen Anspruch auf Zahlung von Krankentagegeld, wenn er seine Obliegenheiten aus dem Versicherungsverhältnis durch eine verspätete Einreichung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen verletzt. Die Verletzung der vertraglich vereinbarten Nachweispflicht hat Einfluss auf die Feststellung der Leistungspflicht des Versicherers. Denn ein tariflich vereinbarter Nachweis der Arbeitsunfähigkeit durch den Versicherungsnehmer hat den Zweck, dem Versicherer eine zentrale Kontrolle der Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit zu ermöglichen und in Zweifelsfällen gegebenenfalls eine eigene Untersuchung zu veranlassen. Diese Möglichkeit geht dem Versicherer bei verspäteter oder Nichteinreichung der Formulare unwiederbringlich verloren.

Zuständigkeit der Zivilgerichte auch zur Entscheidung über eine Vertragsanpassung eines Pflegepflichtversicherungsvertrages nach einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung, wenn auch die Vertragsanpassung der Krankheitskostenversicherung streitbefangen ist
LG Gießen
Zwar wird eine Pflegepflichtversicherung entsprechend den jeweiligen öffentlich-rechtlichen Vorgaben (in ihrem gesetzlichen Mindestumfang) als Pflichtversicherung abgeschlossen; sowohl das Zustandekommen wie auch Umfang, Bestand und Veränderungen des Versicherungsverhältnisses richten sich jedoch nach bürgerlichem Recht, so dass die Zivilgerichte zuständig sind.

Klage auf Krankentagegeld setzt konkrete Berufsbeschreibung voraus
LG Koblenz
Zur schlüssigen Darlegung der Arbeitsunfähigkeit im Prozess um Krankentagegelder ist es erforderlich, dass der Versicherungsnehmer eine konkrete Beschreibung seines Berufsbildes vorlegt.

Keine vorvertragliche Obliegenheitsverletzung bei Nichtnennung eines anlässlich einer Vorsorgeuntersuchung erhobenen Befundes, der nach Angaben des Hausarztes „nicht den geringsten Krankheitswert" gehabt hat und auch keine Behandlungskonsequenzen nach sich zog
LG Gießen
1. Zwar unterliegen Vorsorgeuntersuchungen, soweit sie nicht befundlos bleiben, grundsätzlich der Anzeigepflicht. Allerdings gilt dies nur dann, wenn der erhobene Befund auch gefahrerheblich ist, wobei es in der Krankenversicherung nicht auf die Erheblichkeit der einzelnen Krankheiten kommt, sondern auf das Gesamtbild des Gesundheitszustandes.
2. Zog ein im Rahmen einer Vorsorgeuntersuchung erhobener Befund unstreitig keine Behandlungskonsequenzen nach sich, kam ihm jedenfalls zum damaligen Zeitpunkt weder Beschwerde- noch Krankheitswert zu.
3. Teilt der Arzt dem Versicherungsnehmer mit, die Befunde seien altersentsprechend und hätten nicht den geringsten Krankheitswert, ist kein Grund ersichtlich, weshalb der Versicherungsnehmer als medizinischer Laie an diesen Angaben ersichtlich hätte zweifeln sollen.
4. Die bloße Empfehlung einer Änderung von Ernährungs- und Lebensgewohnheiten (ebenso auch die Änderung vom sportlichem Freizeitverhalten) zielt regelmäßig nicht auf die Beeinflussung pathologischer Körperzustände ab, sondern auf eine Optimierung nach Geschlecht und Alter regulär physiologischer Körpervorgänge.
5. Gibt ein Versicherungsnehmer im Antrag gerade nicht an, dass ihm ein „befundloser" oder gar „optimaler" Köperzustand bescheinigt worden sei, sondern ein gesundheitlich „guter" - nicht: „sehr guter" - Zustand, folgt hieraus, dass der Versicherungsnehmer keine Täuschungsabsichten verfolgte.

Zeitpunkt der Wirksamkeit einer Kündigung der Pflichtkrankenversicherung bei Nachweis der Anschlussversicherung erst nach Ablauf der Kündigungsfrist
Amtsgericht Baden-Baden
Die Kündigung einer Pflichtkrankenversicherung (§ 193 Abs. 3 Satz 1 VVG) ist auch dann zum Kündigungstermin wirksam, wenn der Nachweis über die Anschlussversicherung erst nach Ablauf der Kündigungsfrist vorgelegt wird.

Tarifstrukturzuschlag bei Tarifwechsel unzulässig
Bundesverwaltungsgericht
Private Krankenversicherer dürfen keinen allgemeinen Tarifstrukturzuschlag zur Grundprämie erheben, wenn ihre Versicherten von einem bestehenden in einen neuen Tarif wechseln ().

Der Arzt muss dem privat versicherten Patienten alle zur Kostenerstattung des Versicherers notwendigen Informationen geben
LG Düsseldorf
Ein Patient ist infolge der Nichterfüllung der Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag berechtigt, sich auf ein Zurückbehaltungsrecht zu berufen, wenn der Arzt der privaten Krankenversicherung die erforderlichen Auskünfte nicht erteilt. In diesem Fall kann der Patient nicht darauf verwiesen werden, die Arztrechnung umgehend zu bezahlen, obwohl er wegen der fehlenden Unterstützung des Arztes eine Erstattung seiner Versicherung nicht erlangen kann. Dies würde dem Grundsatz von Treu und Glauben widersprechen.

Rentenbezug steht Krankentagegeldzahlung nur entgegen, wenn dies vertraglich vereinbart ist
BGH
Ein Rentenbezug wegen Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit schließt den Anspruch auf Krankentagegeld indes nicht in jedem Fall aus, sondern nur, wenn er als Beendigungsgrund in den Bedingungen der Krankentagegeldversicherung ausdrücklich vorgesehen ist

Einwand der Berufsunfähigkeit beinhaltet nicht als Minus das Zugeständnis bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit
BGH
1. Die Berufsunfähigkeit schließt in einer Krankentagegeldversicherung, der die MB/KT zugrunde liegen, die Arbeitsunfähigkeit - als Minus - nicht denknotwendig ein, denn nach den in den Versicherungsvertrag einbezogenen Bedingungen sind Berufsunfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit in ihren Voraussetzungen nicht deckungsgleich.
2. Bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit ist gegeben, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht mehr absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist.
3. Bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit setzt dagegen voraus, dass die berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausgeübt werden kann, ferner dass sie nicht ausgeübt wird und der Versicherte auch keiner Erwerbstätigkeit nachgeht. Die zwei letztgenannten Voraussetzungen fehlen bei bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit. Demnach kann in der Abgrenzung von Berufs- und Arbeitsunfähigkeit im Sinne der MB/KT nicht allein auf das Vergleichspaar "vorübergehend - auf nicht mehr absehbare Zeit" abgestellt werden.

Sowohl der Beweis einer bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit als auch der Beweis der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung kann nicht allein durch das Zeugnis des behandelnden Arztes geführt werden
BGH
1. Für den Versicherungsfall in der Krankenversicherung ist bereits entschieden, dass es für die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer notwendigen Heilbehandlung auf einen objektiven, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängigen Maßstab ankommt. Diese objektive Anknüpfung bedeutet zugleich, dass für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein die des behandelnden Arztes entscheidend ist. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß liegt eine medizinisch notwendige Heilbehandlung jedenfalls dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (Senat in BGHZ 133, 208, 212 f.; Senatsurteil vom 29. November 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 221 unter III); das Urteil des behandelnden Arztes ist deshalb einer Überprüfung durch einen neutralen Sachverständigen zu unterziehen.
2. Für den Anspruch auf Krankentagegeld und den dafür anzusetzenden Maßstab gilt nichts anderes, denn auch hier ist Versicherungsfall nach § 1 (2) MB/KT eine medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf die ärztlich festzustellende Arbeitsunfähigkeit hinzutritt.

Sozialrechtlicher Begriff der Erwerbsminderung nach § 43 Abs.2 SGB VI ist nicht identisch mit dem privatversicherungsrechtlichen Begriff der Arbeitsunfähigkeit in den MB/KT
BGH
Die Anforderungen für eine Rente wegen voller Erwerbsminderung nach § 43 Abs. 2 SGB VI stimmen nicht mit den Voraussetzungen einer bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit nach den MB/KT überein. Insbesondere stellt die Arbeitsunfähigkeit nach § 1 (3) MB/KT auf die berufliche Tätigkeit der versicherten Person ab, während sich der Anspruch auf eine Rente wegen voller Erwerbsminderung in der Sozialversicherung abstrakt an einer generellen Erwerbsfähigkeit orientiert, die nicht zu einem konkret ausgeübten Beruf in Beziehung steht, sondern die Kenntnisse und Fähigkeiten des Versicherten im gesamten Bereich des Arbeitslebens zum Ausgangspunkt nimmt (§ 43 Abs. 2 Satz 2 SGB VI).

Besondere Aufklärungspflicht des Gerichts bei einander widersprechenden Gutachten
BGH
Hat aber eine Partei ein medizinisches Gutachten vorgelegt, das im Gegensatz zu den Erkenntnissen eines anderen Sachverständigen steht, so ist vom Tatrichter besondere Sorgfalt gefordert. Er darf in diesem Fall den Streit der - privaten oder gerichtlichen - Sachverständigen nicht dadurch entscheiden, dass er ohne einleuchtende und logisch nachvollziehbare Begründung einem von ihnen den Vorzug gibt. Vielmehr muss er Einwände, die sich aus einem privaten Gutachten gegen ein anderes Gutachten ergeben, ernst nehmen; er muss ihnen nachgehen und den Sachverhalt weiter aufklären

Prognoseentscheidung für den Eintritt der Berufsunfähigkeit ist individuell zu beurteilen - ein bestimmter Zeitraum, für den die Prognose zu stellen ist, im Sinne einer festen zeitlichen Grenze - etwa von drei Jahren - ist hierbei nicht Zu Grunde zu legen
BGH
Nach § 15 lit. b Satz 2 MB/KT liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Es geht nach dieser Begriffsbestimmung um einen Zustand (Erwerbsunfähigkeit), dessen Fortbestand aus sachkundiger Sicht für nicht absehbare Zeit prognostiziert wird, der jedoch typischerweise nicht auch als endgültig oder unveränderlich beurteilt werden kann. Denn es lässt sich eine ins Gewicht fallende Besserung zu irgendeinem späteren Zeitpunkt nicht selten weder zuverlässig voraussagen noch ausschließen. Die erforderliche Prognose kann nur auf den jeweiligen Einzelfall bezogen gestellt werden; sie ist abhängig von individuellen Umständen, wie etwa dem Alter des Versicherten, der Art und Schwere seiner Erkrankung und den Anforderungen der von ihm zuletzt ausgeübten Tätigkeit. Ein bestimmter Zeitraum, für den die Prognose zu stellen ist, im Sinne einer festen zeitlichen Grenze - etwa von drei Jahren (so OLG Hamm VersR 1997, 1087; OLG Köln VersR 1995, 284; OLG Koblenz r+s 1993, 473) - für die Beurteilung einer Erwerbsunfähigkeit "auf nicht absehbare Zeit" lässt sich dem klaren und eindeutigen Wortlaut der Versicherungsbedingungen nicht entnehmen; sie ist daher der Prognose auch nicht zugrunde zu legen.

Die Prognoseentscheidung für den Eintritt der Berufsunfähigkeit kann auch nachträglich bzw. rückschauend durch einen Sachverständigen auf Grundlage der vorliegenden medizinischen Befunde erstellt werden; die Befunde müssen keine - ausdrückliche oder wenigstens stillschweigende - ärztliche Feststellung der Berufsunfähigkeit enthalten
BGH
1. Die Prognose der Berufsunfähigkeit ist - gegebenenfalls rückschauend - für den Zeitpunkt zu stellen, für den der Versicherer das Ende seiner Leistungspflicht behauptet; für die sachverständige Beurteilung bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit sind die "medizinischen Befunde" - d.h. alle ärztlichen Berichte und sonstigen Untersuchungsergebnisse - heranzuziehen und auszuwerten, die der darlegungs- und beweisbelastete Versicherer für die maßgeblichen Zeitpunkte vorlegen kann. Dabei ist es gleich, wann und zu welchem Zweck die medizinischen Befunde erhoben wurden; auch müssen sie keine - ausdrückliche oder wenigstens stillschweigende - ärztliche Feststellung der Berufsunfähigkeit enthalten.
2. Nur eine derartige Sichtweise entspricht dem auch insoweit klaren und eindeutigen Wortlaut des § 15 lit. b MB/KT, der aus der maßgeblichen Sicht eines verständigen Versicherungsnehmers nicht anders aufgefasst werden kann; für die Unklarheitenregel des § 305c Abs. 2 BGB ist deshalb kein Raum.
3. Für den medizinischen Befund nach § 15 lit. b MB/KT, auf dessen Grundlage die Prognose einer Erwerbsunfähigkeit "auf nicht absehbare Zeit" erfolgt, können keine strengeren Anforderungen gelten, als für den medizinischen Befund i.S. von § 1 (3) MB/KT, da sich die Prognose "vorübergehend" und die Prognose "auf nicht absehbare Zeit" spiegelbildlich zueinander verhalten. Zudem ist in § 15 lit. b MB/KT - anders als in § 1 (2) MB/KT für die Arbeitsunfähigkeit - eine zusätzliche "ärztliche Feststellung" der Berufsunfähigkeit nicht vorgesehen. Die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit dient - was sich dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer wiederum ohne weiteres erschließt - einem bestimmten Zweck: Sie ist Voraussetzung für die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nach § 4 (7) MB/KT, die der Versicherungsnehmer dem Versicherer nach § 9 (1) MB/KT vorzulegen hat, nicht zuletzt um die Fälligkeit der Versicherungsleistung nach § 6 (1) MB/KT herbeizuführen; eine vergleichbare Konstellation findet sich für die den Leistungsbezug beendende bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit hingegen nicht.

Für die Prognoseentscheidung für den Eintritt der Berufsunfähigkeit ist der weitere Krankheitsverlauf nach der behaupteten Beendigung der Krankentagegeldversicherung nicht maßgebend
BGH
Daneben gibt das Merkmal "nach medizinischem Befund" auch hier den Maßstab vor, nach dem eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit beurteilt werden soll, d.h. objektiv durch Einholung eines neutralen (gerichtlichen) Sachverständigengutachtens unter Beiziehung aller verfügbaren medizinischen Unterlagen.
5. Der weitere Krankheitsverlauf, wie er sich für die Zeit nach dem behaupteten Ende der Leistungspflicht des Versicherers ergibt, kann grundsätzlich keine Berücksichtigung finden, da es dem Wesen einer - rückschauend auf ihre Richtigkeit überprüften - Prognoseentscheidung widerspräche, die Entwicklung nach dem entscheidenden Stichtag und damit einen späteren Erkenntnisstand in die Bewertung einzubeziehen; der weitere Krankheitsverlauf kann deshalb auch nicht - wie dies zum Teil angenommen wird (vgl. OLG Zweibrücken VersR 1991, 292 f.; Prölss aaO m.w.N.) - als Indiz für die Richtigkeit oder Unrichtigkeit der zum maßgeblichen Zeitpunkt gestellten Prognose herangezogen werden.

Erhöhte Darlegungslast des Versicherers zur fehlenden Arbeitsunfähigkeit, wenn der eigene Vertrauensarzt eine „Arbeitsunfähigkeit bis auf weiteres" attestiert hat - Schaffung eines Vertrauenstatbestands durch längere anstandslose Zahlung von Krankentagegeld
OLG Koblenz
1. Gelangt ein von dem Versicherer mit der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit beauftragte Gutachter, dass "weiter AU bis auf Weiteres" besteht, folgt daraus das Vorliegen vollständiger Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers auch für die Zeit nach der Begutachtung, ohne dass insoweit ein konkreter Endtermin bestimmt werden könnte. Im Hinblick darauf kann der Krankentagegeldversicherer das Bestehen von (vollständiger) Arbeitsunfähigkeit, wenn dieser ihr dies entsprechend seiner Verpflichtung in § 4 Nr. (7) MB/KT 94 durch wöchentliche Bescheinigungen des behandelnden Arztes nachgewiesen hat, nicht pauschal bestreiten. Vielmehr bedarf es eines konkreten Vortrags dazu, warum entgegen den Feststellungen des von ihr selbst beauftragten Gutachters keine oder nur teilweise Arbeitsunfähigkeit des Klägers vorliegen sollte.
2. Weiter zu berücksichtigen ist dabei, dass der Versicherer bereits zuvor über sechs Monate hinweg allein aufgrund der von dem Kläger vorgelegten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und ohne Vorliegen einer ärztlichen Auskunft oder Begutachtung das Krankentagegeld gezahlt hatte und so bei dem Versicherungsnehmer ein gewisses Vertrauen begründete, der Versicherer werde das Vorliegen vollständiger Arbeitsunfähigkeit nicht bestreiten, wenn sogar der von ihm eingeschaltete Gutachter von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausgeht.
3. Dies gilt umso mehr, als der Versicherer, nachdem der von ihr beauftragte Gutachter seine ergänzende Anfrage nicht beantwortete, den Versicherungsnehmer mit verschiedenen Schreiben nur um Geduld hinsichtlich der weiteren Bearbeitung wegen der noch fehlenden ärztlichen Informationen bat, jedoch keine Zweifel an dem Vorliegen seiner Arbeitsunfähigkeit äußerte. Ein Hinweis auf die den Versicherungsnehmer treffende Auskunftsobliegenheit und deren Folgen vermag den Vertrauenstatbestand, der Versicherer werde das Vorliegen vollständiger Arbeitsunfähigkeit nicht in Abrede stellen, nicht zu beseitigen.

Bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung bei einer psychischen Erkrankung infolge sog. "Mobbing"
OLG Celle
Maßgebend für die Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen der Krankentagegeldversicherung ist der bisher ausgeübte Beruf in seiner konkreten Ausgestaltung, also ob die bisher ausgeübte Tätigkeit ihrer Art nach ausgeübt werden kann. Dies schließt jedenfalls die Tätigkeit bei einem bestimmten Arbeitgeber mit ein. Einem Arbeitnehmer, bei dem eine psychische Erkrankung infolge sog. "Mobbing" am Arbeitsplatz diagnostiziert wird, hat danach Anspruch auf Krankentagegeld, wenn eine gleichartige Weiterbeschäftigung bei seinem Arbeitgeber nicht möglich ist, denn die Vorraussetzung bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit hängt nicht davon ab, welche Umstände bzw. Ursachen zur ärztlich attestierten Krankheit geführt haben (Abkehr von OLG Celle, VersR 2000, 1531).

Beweislast für die Absendung der Schadensanzeige liegt beim Versicherungsnehmer
OLG Celle
1. Nach § 9 Abs. 1 MB/KT ist die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgelegten Frist, durch Vorlage eines Nachweises anzuzeigen. Nach § 10 Abs. 1 MB/KT ist der Versicherer mit den vorgesehenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 6 MB/KT genannten Obliegenheiten verletzt wird.
2. Die Darlegungs- und Beweislast für die Absendung der Schadensanzeige obliegt jedoch dem Versicherungsnehmer (entgegen der wohl h.M.).

Anspruch auf Krankentagegeld setzt nur die mindestens einmalige Behandlung durch einen approbierten Arzt oder Zahnarzt voraus - ob diese Behandlung ausreichend und geeignet war ist für den Anspruch auf Krankentagegeld unerheblich
OLG Koblenz
1. Nach § 4 Nr. (5) MB/KT 94 setzt die Zahlung von Krankentagegeld nur voraus, dass die versicherte Person während der Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder Zahnarzt bzw. im Krankenhaus behandelt wird; ob die Behandlung aus Sicht des Versicherers die optimale Therapie darstellt, ist insoweit unerheblich, da es noch nicht einmal darauf ankommt, ob der Versicherungsnehmer einen Arzt der "richtigen" Fachrichtung aufgesucht hat (OLG Karlsruhe, VersR 1995, 653).
2. Für die Frage der tatsächlichen ärztlichen Behandlung des Versicherungsnehmers kommt es nicht darauf an, wie oft dieser seinen behandelnden Arzt aufsucht und ob lediglich eine medikamentöse Therapie oder auch eine Gesprächstherapie stattfindet, da maßgeblich allein ist, dass der Versicherungsnehmer sich überhaupt in ärztlicher Behandlung mit dem Ziel der Wiederherstellung seiner Arbeitsfähigkeit befindet.

Verletzengeld einer Berufsgenossenschaft sind nach § 4 Abs. 2 MB/KT auf die Höhe des Krankentagegelds in Anrechnung zu bringen
OLG Celle
1. Die Regelung in § 4 Abs. 2 MB/KT ist transparent. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer, auf den abzustellen ist (vgl. nur BGH, NJW 1993, 2369 f. unter III. 1.), kann bei verständiger Würdigung nicht nur ausreichend deutlich erkennen, dass eine Anrechnung erfolgt, sein Anspruch auf Lohnersatz also begrenzt ist, sondern auch, wie diese Anrechnung stattfindet. Der Versicherer schuldet daher unter Zugrundelegung der MB/KT bei Vorliegen der vereinbarten Voraussetzungen ein vereinbartes Tagegeld. Dieses ist durch § 4 Abs. 2 MB/KT der Höhe nach begrenzt. Zweifel an der Wirksamkeit der Vorschrift bestehen nicht.
2.Bezieht der Versicherungsnehmer während der Zeit der von ihm behaupteten Arbeitsunfähigkeit von der zuständigen Berufsgenossenschaft Verletztengeld, ist diese Zahlung auf die Höhe des Krankentagegeldes anzurechnen.

Gebührenansatz für das "Auswechseln" eines Sekundärteils im Rahmen prothetischer Zahnversorgung
LG Nürnberg-Fürth
Im Rahmen der Abrechnung einer prothetischen Zahnbehandlung durch Einsatz von Implantaten ist Voraussetzung des Gebührentatbestands der Nr. 905 GOZ nach ihrem eindeutigen Wortlaut ein Auswechseln im Sinne des Austauschs eines Sekundärteils, d.h. die Entfernung eines eingebauten Sekundärteils und der Neueinbau eines anderen Sekundärteils. Damit ist der zwischenzeitliche Aus- und Wiedereinbau der gleichen Sekundärteile (hier: Heilkappen) nicht vom Wortlaut dieser Gebührenziffer erfasst.

Keine Obliegenheit des Versicherungsnehmers in der Krankentagegeldversicherung zur Darlegung der Art und Umfang der durchgeführten Behandlung gegenüber seinem Krankentagegeldversicherer
OLG Koblenz
1. Nach § 9 Nr. (2) MB/KT 94 hat der Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfangs erforderlich ist.
2. Ein Bedürfnis für die von dem Krankentagegeldversicherer erstrebte Darlegung eines Behandlungskonzepts besteht im Rahmen der Krankentagegeldversicherung nicht, da es für diese nur auf die tatsächliche ärztliche Behandlung ankommt und es nicht um das Interesse des Versicherers an der Abwehr unnötiger Kosten geht. Auf die Frage, ob der Krankentagegeldversicherer aus den Arztrechnungen die ärztliche Behandlung des Versicherungsnehmers ersehen konnte, kommt es daher hier nicht an.

Die Verwandtenklausel bezieht sich nicht auf Physiotherapeuten
LG Ansbach
„Behandler" im Sinne des § 5 Abs. 1g MBKK 94 ( sog. Verwandtenklausel) sind nur solche Personen, die durch Ihre Anordnung über die Kostenhöhe und das Ausmaß der Behandlungen entscheiden können. Physiotherapeuten und Krankenqymnasten fallen nicht darunter.

Auslands-Krankenschutz-Langzeit-Versicherung kann auch für Auswanderer Geltung haben
OLG Düsseldorf
Lässt sich den Versicherungsbedingen eine Auslands- Krankenschutz-Langzeit-Versicherung nicht entnehmen, dass Voraussetzung ist, dass der Versicherungsnehmer nicht beabsichtigt, auf unabsehbare Zeit im Ausland zu verbleiben, so ist für eine Anfechtung des Versicherungsvertrags wegen arglistiger Täuschung kein Raum.

Die Angemessenheit von Zahnlaborkosten bestimmt sich nicht nach dem BEL
Landgericht Stuttgart
1. Für die Beurteilung der Angemessenheit von Zahnlaborkosten ist nicht das bundeseinheitliche Leistungsverzeichnis (BEL) abzustellen.
2. Die nachträgliche Einfügung einer Bezugnahme auf das BEL in die Tarifbedingungen ist nicht möglich, da es an einer Veränderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen im Sinne von § 178 G Abs. 3 VVG a. f. fehlt.

Eine einstweilige Verfügung auf vorherige Kostenübernahme ist nur bei wirtschaftlicher Notlage und auch nur zur Abwendung schwerwiegender Nachteile und Schäden für Gesundheit, Leib und Leben ausnahmsweise zulässig
LG Halle
1. Grundsätzlich sind besonders strenge Anforderungen an den Erlass einer einstweiligen Verfügung hinsichtlich der Deckungszusagen in der privaten Krankenversicherung zu stellen, zumal der private Krankenversicherer nachleistungspflichtig ist.
2. Es ist insoweit anerkannt, dass eine solche besondere Ausnahmesituation für den Erlass einer einstweiligen Verfügung besteht, wenn der Versicherungsnehmer glaubhaft macht, dass er das Risiko nicht eingehen könne, die Kosten einer medizinische notwendigen Heilbehandlung ganz oder auch nur teilweise allein zu tragen und eine akute Notlage besteht, die die begehrte einstweilige Verfügung zur Abwendung schwerwiegender Nachteile und Schäden für Gesundheit, Leib oder Leben erforderlich macht.
3. Das gilt umso mehr, wenn Versicherungsleistungen (hier: wegen Prämienverzuges) ruhen und nur gem. § 193 Abs. 6 VVG n.F. der Versicherer für Aufwendungen haftet, „die zur Abwendung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände ... erforderlich sind".

Auch bei einem Wechsel in den Standardtarif kommt die Erhebung eines Risikozuschlags in Betracht
LG Hildesheim
Auch bei einem Wechsel in den Standardtarif darf ein Risikozuschlag erhoben werden, soweit dessen Leistungen höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif. Das ist auch dann der Fall, wenn der bisherige Tarif einen höheren Selbstbehalt vorsah.

Eine mögliche Inanspruchnahme von Sozialleistungen ist beim Erlass der einstweiligen Verfügung auf vorläufige Leistung von Krankentagegeld zu berücksichtigen
OLG München
1. Der Erlass einer einstweiligen Verfügung auf vorläufige Leistung von Krankentagegeld kommt nur in Betracht, wenn der Versicherungsnehmer glaubhaft macht, dass eine ausreichende Sicherung seiner existenziellen Bedürfnisse nicht in anderer Weise erreicht werden kann. Dabei ist auch eine mögliche Inanspruchnahme von Sozialleistungen zu berücksichtigen.
2. Ob im Einzelfall die eigene eidesstattliche Versicherung des Versicherungsnehmers zur Glaubhaftmachung genügt, obliegt der Beweiswürdigung des Gerichts.

Klauseln über Ende der Leistungspflicht bei Eintritt der Berufsunfähigkeit ist wirksam
OLG Dresden
Eine Bestimmung, nach der der Anspruch auf Arbeitsunfähigkeitsrente bei Eintritt von Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit endet, ist in der Restschuld-Arbeitsunfähigkeitsversicherung nicht überraschend. Es liegt auch keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers vor.

Sachliche Zuständigkeit der Zivilgerichte auch zur Entscheidung über den Fortbestand eines Pflegepflichtversicherungsvertrages, wenn auch der Fortbestand der Krankheitskostenversicherung streitbefangen ist
LG Koblenz
1. Hat der Versicherer eine bestehende Krankheitskostenversicherung einschließlich der Pflegepflichtversicherung wegen einer angeblichen arglistigen Täuschung des Versicherungsnehmers angefochten, sind die Zivilgerichte nach § 13 GVG auch berechtigt, sich neben der Frage des Fortbestands der Krankheitskostenversicherung auch mit dem Fortbestand der Pflegepflichtversicherung zu befassen.
2. Nach der ständigen Rechtsprechung der erkennenden Kammer handelt es sich insoweit um einen einheitlich, auf privat-rechtlicher Basis abgeschlossenen Vertrag. Es geht um die ebenfalls nach privat-rechtlichen Vorschriften zu beantwortende Frage, ob der Vertrag fortbesteht, so dass auch hinsichtlich der Frage des Fortbestehens der Pflegeversicherung die Klage zulässig ist und der Weg zu den ordentlichen Gerichten eröffnet ist.

Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung setzt voraus, dass sich der Versicherungsnehmer bei Ausfüllen des Antragsformulars des Krankheitswertes der Beschwerden bewusst gewesen ist
LG Koblenz
1. Zwar hat nach der ständigen Rechtsprechung der künftige Versicherungsnehmer die in einem Versicherungsantragsformular gestellte Frage nach Krankheiten, Störungen oder Beschwerden grundsätzlich erschöpfend zu beantworten. Er darf sich daher bei seiner Antwort weder auf Krankheiten oder Schäden von üblichem Gewicht beschränken, noch sonst eine wertende Auswahl treffen und vermeintlich weniger gewichtige Gesundheitsbeeinträchtigungen verschweigen.
2. Doch findet diese weit gefasste Pflicht zur Offenbarung ihre Grenze bei Gesundheitsbeeinträchtigungen, die offenkundig belanglos sind und alsbald vergehen (BGH, NJW-RR 2003, 1106 m. w. N.).
3. Außerdem ist Voraussetzung für eine Anzeigeobliegenheit bei Antragstellung, dass der Versicherungsnehmer eine derartige Beeinträchtigung von sich aus ohne Vorliegen einer ärztlichen Diagnose als Störung seiner Gesundheit und nicht bloß als Befindlichkeitsstörung qualifizieren musste, der Versicherungsnehmer sich also bei Ausfüllen des Antragsformulars des Krankheitswerts der Beschwerden bewusst gewesen ist (OLG Brandenburg, NJW-RR 2010, 385; OLG Koblenz, VersR 2002, 1091).

Weigerung zur Einreichung einer individuellen Schweigepflichtentbindungserklärung stellt keine Obliegenheitsverletrzung dar, führt aber dazu, dass etwaige Leistungsansprüche nicht fällig werden
LG Dortmund
1. Ungeachtet der Frage, ob der Versicherer bei der Leistungsprüfung Gesundheitsdaten prüfen darf mit dem Ziel, sich vom Vertrag zu lösen, kann nicht zweifelhaft sein, dass ihm das Recht zusteht, die Voraussetzungen seiner Leistungspflicht zu prüfen, wozu auch eine evtl. Vorvertraglichkeit gehört.
2. Der Versicherungsnehmer ist jedoch berechtigt, sich dem Verlangen des Versicherers, eine individuelle Schweigepflichtenbindungserklärung zu unterzeichnen, zu widersetzen, da es ihm zur Wahrung seines Persönlichkeitsrechts in Ausprägung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung frei steht, seine Zustimmung zu der von dem Versicherer verlangten Datenerhebung zu verweigern (BVerfG, VersR 2006, 1669; BGH, VersR 2010, 97; jetzt auch § 213 Abs. 2 Satz 2, 2. Absatz VVG 2208). Deshalb kann die Weigerung zwar nicht dazu führen, dass der Tatbestand einer Obliegenheitsverletzung erfüllt wäre.
3. Die Weigerung führt aber dazu, dass der Versicherer die zur Leistungsprüfung notwendigen Erhebungen im Sinne von § 11 Abs. 1 VVG a.F. nicht durchführen kann, so dass der Leistungsanspruch noch nicht fällig ist. Dem steht die Entscheidung des BVerfG VersR 2006, 1669 nicht entgegen, da das Bundesverfassungsgericht explizit ausgeführt hat, dass es dem Versicherten freistehen muss, unter Verzicht auf seinen Leistungsanspruch einer Datenerhebung durch den Versicherer zu widersprechen. Damit hat auch das Bundesverfassungsgericht gebilligt, dass der Versicherte Gefahr laufen kann, dass er seinen Leistungsanspruch nicht durchsetzen kann, wenn er sich dem (zulässigen) Verlangen eines Versicherers zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung hinsichtlich eines einzelnen konkret bezeichneten Arztes (Vorbehandler) zur Wahrung seines Persönlichkeitsrechtes widersetzt und der beabsichtigten Erhebung von Gesundheitsdaten widerspricht.

Für die Beurteilung bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit kommt es nicht darauf an, ob ein Arbeitgeber eine aus gesundheitlichen Gründen nur teilweise Berufsausübung des versicherten Arbeitnehmers akzeptiert hätte; entscheidend ist alleine, ob der Versicherte aus gesundheitlichen Gründen zu einer teilweisen Berufsausübung objektiv im Stande gewesen wäre
OLG Frankfurt
1. Eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit im Sinne des § 1 Abs. 3 MB/KT 94 liegt dann nicht mehr vor, wenn der Versicherte gesundheitlich zu irgendeiner, wenn auch eingeschränkten, beruflichen Tätigkeit in seinem bisherigen Beruf imstande ist. Insoweit unterscheidet sich das Bedingungswerk, das im Übrigen auch wünschenswert klar ist, von sozial- und arbeitsrechtlichen Regelungen, denen zufolge ein Arbeitnehmer auch dann als arbeitsunfähig gilt, wenn er seine berufliche Tätigkeit teilweise ausüben kann. Nach Maßgabe des § 1 MB/KT endet der Leistungsanspruch des Versicherten bereits dann, wenn der Versicherte trotz noch vorhandener gesundheitlicher Beeinträchtigungen in einem gewissen - wenn auch begrenzten - Umfang wieder beruflich tätig werden kann.
2. Ein Ende der Leistungspflicht des privaten Krankenversicherers impliziert weder eine Verpflichtung des Versicherten, seinem Arbeitgeber seine Arbeitsleistung anzubieten, noch eine Verpflichtung des Arbeitgebers, den versicherten Arbeitnehmer tatsächlich zu beschäftigen.
3. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs hat ein Selbständiger dann keinen Anspruch auf Krankentagegeld mehr, wenn er seiner beruflichen Tätigkeit in begrenztem Umfang wieder nachgehen kann, selbst wenn er weiterhin einen Verdienstausfall erleidet. Für einen leitenden Angestellten, dessen Arbeitgeber im Falle einer nur eng begrenzten Einsatzfähigkeit seines Mitarbeiters ebenfalls Verluste erleidet, muss dies erst recht gelten.
4. Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten muss sich an der konkreten Ausgestaltung der Berufsausübung orientieren.
5. Unerheblich ist, ob die Arbeitgeberin des Klägers eine auf ein einziges Projekt begrenzte Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit des Klägers akzeptiert und ob sie Bedenken gehabt hätte, dem Kunden eine Rückübertragung der Projektleitung auf den Kläger anzusinnen. Entscheidend ist alleine, ob der Kläger gesundheitlich außerstande war, ein einziges Projekt weiterzuführen.

Für die Anwendung des § 4 Abs. 6 Satz 2, Halbsatz 2, MB/KK 94 ist die Existenz einer schulmedizinisch überwiegend anerkannten Methode maßgeblich (hier: Galvano-Therapie bei Prostatakrebs)
OLG Köln
Bei einer Krebserkrankung greift § 4 Abs. 6 Satz 2, Halbsatz 2, MB/KK 94 nicht schon deshalb ein, weil eine solche Erkrankung nicht sicher heilbar ist. Vielmehr ist maßgebend, ob zur Heilbehandlung anerkannte Methoden zur Verfügung stehen. Das ist für ein diagnostiziertes Prostatakarzinom zu bejahen. In diesem Zusammenhang kommt es nicht darauf an, ob die schulmedizinischen Methoden mit Nebenfolgen verbunden sind.

Keine einstweilige Verfügung auf Gewährung von Krankenversicherungsschutz bei einer für den Antragsteller möglichen Versicherung im Basistarif
LG Schwerin
Für den Erlass einer einstweiligen Verfügung auf Feststellung des Bestehens eines Krankenversicherungsvertrages besteht kein Verfügungsgrund, wenn der Verfügungskläger die Möglichkeit, sich bei der Verfügungsbeklagten oder einem Krankenversicherer im Basistarif zu versichern, nicht genutzt hat.

Die übliche Vergütung für psychotherapeutische Leistungen richtet sich nach den beihilfefähigen Höchstsätzen
LG Nürnberg-Fürth
Die übliche Vergütung im Sinne von § 612 Abs. 2 BGB bestimmt sich nicht getrennt für privat krankenversicherte und gesetzlich versicherte Patienten, sondern aus dem Kreis aller Versicherten. Folglich müssen die beihilfefähigen Höchstsätze, die deutlich über den Sätzen der gesetzlichen Krankenversicherung liegen, die Obergrenze der erstattbaren Kosten bilden.

 

Kein Anspruch auf Schmerzensgeld, wenn auf Grund einer unberechtigten Leistungsablehnung nach einem unberechtigten Rücktritt eine notwendige Zahnbehandlung nicht durchgeführt werden konnte
LG Koblenz
1. Zwar kommt ein Schmerzensgeldanspruch gem. § 253 II BGB auch bei Vertragsverletzungen in Betracht.
2. Dies gilt aber nur dann, wenn gleichzeitig eine Schadenersatzpflicht wegen Verletzung der in § 253 II BGB aufgeführten Rechtsgüter besteht.
3. Mit einem unberechtigten Rücktritt sowie einer deshalb erfolgten unberechtigten Leistungsverweigerung zur Durchführung einer medizinisch notwendigen Zahnbehandlung verletzt ein Krankenversicherer zwar seine Pflichten aus dem Versicherungsvertrag. Diese Verletzung führte unmittelbar jedoch nur zu einer Vermögensschädigung des Versicherungsnehmers. Die Verletzung des Körpers und der Gesundheit war allenfalls mittelbare Folge.
4. Der Schutzbereich einer Krankenversicherung mag zwar die Wahrung der körperlichen Integrität bzw. die Gesundheit des Versicherungsnehmers umfassen, es fehlt aber an einem Verschulden des Versicherers, wenn diese den Angaben ihres Außendienstmitarbeiters vertraut, wonach angeblich im Antragsgespräch keine Krankheiten Erkrankungen durch den Versicherungsnehmer angegeben worden und er darauf vertrauend den Rücktritt erklärt.
5. Eine denkbare Wissenszurechnung in analoger Anwendung des § 166 BGB fehlt im Falle eines non liquet, weil dann nicht positiv festgestellt worden ist, dass der Versicherungsnehmer auf die zum Anlass des Rücktritts genommene Erkrankung hingewiesen hat.

Kind muss bei Scheidung der privat krankenversicherten Eltern nicht in GKV wechseln
Oberlandesgericht Koblenz
Ein privat krankenversichertes Kind muss nach der Scheidung der Eltern nicht in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln, wenn das Kind seit der Geburt und bis zur Scheidung der Eltern privat krankenversichert war.

Klinikbetreiber kann nicht gegen Leistungsausschluss privater Krankenversicherung vorgehen
OLG Hamm
Der Betreiber einer Klinik für multimorbide Patienten hat keinen Anspruch auf Aufhebung eines Vertrags gemäß aus wichtigem Grund erklärten Leistungsausschlusses seitens der privaten Krankenversicherung seiner Patienten, da ihm gegenüber keine Rechtsgutverletzung vorliegt. Der Leistungsausschluss eines Versicherers berührt vornehmlich die Rechte und Verpflichtungen aus dem Versicherungsverhältnis mit den versicherten Patienten, die frei entscheiden können, ob sie entweder keine klinischen Leistungen mehr in Anspruch nehmen oder die Behandlung künftig auf eigene Kosten fortsetzen wollen. Insofern betrifft der Leistungsausschluss die Klinik nur mittelbar. Allein der Umstand, dass der Verdienst des Betreibers dadurch geringer ausfällt, reicht zur Annahme einer Verletzung des Rechts am eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb nicht aus.

Wirksame Einschränkung der Leistungspflicht für physikalisch-medizinische Leistungen auf Leistungserbringer in eigener Praxis
Amtsgericht Köln
Die Tarifbedingungen „als Heilmittel gelten physikalisch-medizinische Leistungen nach Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte und medizinische Bäder, wenn sie vom in eigener Praxis tätigen Masseur, Masseur und medizinischem Bademeister, Krankengymnasten oder Physiotherapeuten ausgeführt worden sind" ist wirksam.

Die Angemessenheit zahnärztlicher Material- und Laborkosten beurteilt sich nicht nach dem Bundeseinheitlichem Verzeichnis der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen (BEL II)
LG Köln
1. Gemäß § 9 GOZ ist der Zahnarzt berechtigt, dem Patienten angemessene Aufwendungen für zahntechnische Leistung in Rechnung zu stellen.
2. Die Angemessenheit der Material- und Laborkosten beurteilt sich nicht nach dem BEL II. Das BEL II ist nach § 88 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung geschaffen worden. Dementsprechend beruht es auf Gesichtspunkten, die mit den Maßstäben der Privatversicherung nicht einschränkungslos vereinbar sind.

Erstattungsfähigkeit von Kosten für ambulante Überwachungsmaßnahmen zur Sicherstellung des Funktionierens des Beatmungsgerätes
LG Bonn
1. Als "medizinisch notwendige Heilbehandlung" im Sinne der Versicherungsbedingungen ist jegliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit hervorgerufen worden ist, sofern die Leistung von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt. Dem steht eine Tätigkeit, die auf die reine Verhinderung der Ausdehnung und Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist, gleich.
2. Nach eindeutiger, herrschender Meinung und Rechtsprechung sind Überwachungsmaßnahmen, die der Erhaltung der Vitalfunktionen der versicherten Person dienen, als medizinisch notwendige Heilbehandlung zu bewerten.
3. Der Begriff der "ärztlichen Leistung" ist insoweit in einem weiten Sinne zu verstehen. Die durch ausgebildete Fachkräfte und Intensivkrankenpfleger erbrachten ambulanten Überwachungsmaßnahmen sind unter Berücksichtigung gerade der Sicherstellung der Vitalfunktionen und des Überlebens des Patienten durch seine durchgehende künstliche Beatmung gleich wie ärztliche Leistungen zu qualifizieren und die entsprechenden Kosten als notwendige Heilbehandlungsmaßnahmen erstattungsfähig.
4. Eine weitergehende Einschränkung des Leistungsversprechens des Versicherers einer privaten Krankheitskostenversicherung wäre im gegebenen Fall ansonsten wegen unangemessener Benachteiligung des Vertragspartners nach § 307 Abs. 1 S. 1 BGB unwirksam, da dies zu einer Vertragszweckgefährdung führen würde, § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB.
5. Bei reinen Überwachungsmaßnahmen zur Sicherstellung des Funktionierens des Beatmungsgerätes handelt es sich im Übrigen nicht um Leistungen der sog. Grundpflege, die dem Leistungsversprechen der ("gedeckelten") Pflegeversicherung unterfallen würden.

Die Beauftragung eines externen Gutachters zur Prüfung der medizinischen Notwendigkeit kann die Fälligkeit eines ausnahmsweise gegebenen Anspruchs auf vorherige Deckungszusage verzögern
OLG Oldenburg
1. Der Versicherungsnehmer hat einen Anspruch auf die Erteilung einer vorherigen Deckungszusage des Versicherers, wenn der Arzt wegen der hohen Kosten den Beginn der Behandlung davon abhängig macht.
2. Zur Prüfung, ob die Behandlung mit einem neu zugelassenen Medikament, das lebenslang eingenommen werden müsste und monatliche Kosten von ca. 35.000,00 € verursachen würde, medizinisch notwendig ist, ist der Versicherer berechtigt, einen externen Gutachter zu beauftragen. Dass sich der erforderliche Zeitaufwand für die nötigen Erhebungen hierdurch um 20 Tage verlängert, ist auch dann hinzunehmen, wenn der Versicherungsnehmer unter einer zwar latent, aber nicht akut lebensbedrohlichen Krankheit leidet.

Nr. 905 GOZ-Gebührenverzeichnis ist nur bei endgültiger Entfernung eines bis dahin eingebauten und dauerhaften Einbaus eines anderen Sekundärteils ansetzbar
LG Nürnberg-Fürth
Aus dem eindeutigen Wortlaut der Nr. 905 GOZ-Gebührenverzeichnis, welcher von einem „Auswechseln" spricht, folgt, dass darunter die Entfernung eines bis dahin eingebauten und der dauerhafte Einbau eines anderen Sekundärteils verstanden wird. Beim kurzfristigen Ausbau der Heilkappen sowie dem Einbringen von Abdruckpfosten bzw. dem Einpassen des Aufbaus mit anschließendem Wiedereinsetzen der Heilkappen, liegt kein Auswechseln von Sekundärteilen in diesem Wortsinn vor. Abrechenbar ist hingegen nach Nr. 905 GOZ-Gebührenverzeichnis das endgültige Einbringen von (neuen) Sekundärteilen auch in der rekonstruktiven Phase, z. B. für das endgültige Einsetzen der Brückenkonstruktion.

Der „medizinische Befund" im Sinne von § 15 b MB/KT 94 muss keine zutreffende Diagnosestellung enthalten
OLG Frankfurt
Die Wendung „nach medizinischem Befund", die sowohl in § 1 Abs. 3 als auch in § 15 b MB/KT 94 gebraucht wird, hat in beiden Klauseln dieselbe Bedeutung. Aus ihr ergibt sich nicht, dass eine zutreffende Diagnose gestellt worden sein muss.

Die Versicherungsfähigkeit eines Selbstständigen entfällt bei einer Strafverbüßung im geschlossenen Vollzug
OLG Köln
Die Krankentagegeldversicherung eines Selbstständigen endet, wenn dieser aus Gründen, die außerhalb einer Erkrankung liegen, an der Wiederaufnahme seiner selbstständigen Tätigkeit mit regelmäßigen Einkünften gehindert ist. Das ist bei einer Strafverbüßung im geschlossenen Vollzug der Fall.

Keine Verpflichtung einen bestehenden privaten Krankenversicherungsvertrag in eine private Basisversicherung umzuwandeln
LSG München
1.Personen, die unmittelbar vor dem Bezug von Leistungen der Grundsicherung (nach dem SGB II) Leistungen privat krankenversichert waren, sind nicht versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 5 Abs. 5a, Abs. 2 und 2a SGB V).
2.Nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V besteht nur eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung für Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren (a) oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren (b).
3.Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen eine Krankheitskostenversicherung abzuschließen und aufrechtzuerhalten (§ 193 Abs. 3 VVG in der Fassung vom 23.11.2007- entspricht § 178 a Abs. 5 bis 9 VVG in der Fassung des GKV-WSG).
4.Versicherungsunternehmen mit Sitz im Inland sind nach § 12 Abs. 1 a VAG zum Angebot eines Basistarifs verpflichtet, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach SGB V entsprechen. Nach § 12 Abs. 1 b VAG und § 193 Abs. 5 VVG unterliegen die Versicherungsunternehmen insoweit einem weitgehenden Kontrahierungszwang.
5.Weder aus § 26 SGB II noch aus dem VVG bzw. VAG besteht eine Verpflichtung einen bestehenden privaten Krankenversicherungsvertrag in eine private Basisversicherung umzuwandeln.
6.Aus dem allgemein anerkannten Selbsthilfegrundsatz nach § 2 SGB II lässt sich eine Wechselverpflichtung in den Basistarif nicht ableiten. 7.Die Versicherung mit dem halben Basisversicherungsbeitrag nach § 12 Abs. 1c S. 4 und 6 VAG besteht gemäß § 26 Abs. 2 bzw. Abs. 3 SGB II in einem Zuschuss zur Kranken- bzw. Pflegeversicherung in Höhe der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 232 a Abs. 1 Nr. 2 SGB V und der gesetzlichen Pflegeversicherung nach § 57 Abs. 1 Satz 2 SGB XI. 8.Der entstehende Differenzbetrag zwischen den tatsächlichen Kosten und dem übernahmefähigen Betrag des jeweiligen halben Basistarifs (tatsächlich vom Antragsteller zu erbringender Aufwand) ist gemäß § 11 Abs. 2 S. 1 Nr. 3 a SGB II im Rahmen der Einkommensberechnung zu berücksichtigen sein, sofern ein höheres (vorläufiges) Einkommen des Antragstellers als 400 € vorliegt.

Kein Ruhen des Versicherungsverhältnisses trotz Beitragsrückstands
LSG Hamburg
1. § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB II in Verbindung mit § 12 Abs. 1c Satz 6 VAG begrenzt die Beitragsübernahme für eine private Krankenversicherung im Basistarif auf den Betrag, der für einen Bezieher von Arbeitslosengeld II in der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V zu tragen ist, und der noch unter dem auf die Hälfte geminderten Betrag im Basistarif liegt, wenn Hilfebedürftigkeit unabhängig von der Beitragshöhe besteht.
2. Trotz dadurch entstehender Beitragsrückstände ruht nach § 193 Abs. 6 Satz 5 VVG das Versicherungsverhältnis nicht und besteht deshalb kein Anordnungsgrund für einstweiligen Rechtsschutz. Die Lösung des Problems der entstehenden Beitragsschulden kann nicht durch gerichtliche Eilentscheidung vorweggenommen werden.

Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für alternativmedizinische Behandlung
OLG Stuttgart, Urteil vom 19.11.2009, 7 U 60/09
Der Versicherer sagt in § 4 Abs. 6 Satz 2 MB/KK 94 auch Kostenerstattung für solche medizinisch notwendigen Behandlungsmethoden zu, die angewandt werden, weil im konkreten Krankheitsfall keine schulmedizinische Methode zur Verfügung steht. Eine Einschränkung auf Behandlungen lebensbedrohlicher, sonstigen kurabler Krankheiten kann der Vertragsklausel nicht entnommen werden.

Keine Kostenerstattungspflicht für Laserbehandlung von Angiomen ohne Nachweis der medizinischen Notwendigkeit
Amtsgericht Köln, Urteil vom 05.05.2009, 146 C 79/07
Ein Privatversicherter hat gegen seine Krankenversicherung keinen Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten für eine Laserbehandlung von Angiomen, wenn die medizinische Notwendigkeit der Therapie nicht mehr festgestellt werden kann. Dies ist anzunehmen, soweit eine histopathologische Diagnostik bei der Entfernung der Pigmenttumore unterblieben ist und ein klinisches Bild bzw. eine detaillierte Befundbeschreibung nicht vorliegt.

Wegfall der Versicherungsfähigkeit bei einem Selbständigen
BGH
Wird in einer Krankentagegeldversicherung die Versicherungsfähigkeit von einer selbständigen Berufsausübung und der Erzielung regelmäßiger Einkünfte abhängig gemacht, fallen diese Voraussetzungen nicht schon dann weg, wenn der Versicherte sein berufliches Tätigkeitsfeld wechselt und dafür eine Übergangszeit benötigt und noch keine regelmäßigen Einkünfte erzielt. Insoweit reicht es aus, dass seine weitere Tätigkeit ernsthaft auf die Erzielung nachhaltiger und in diesem Sinne regelmäßiger Einkünfte gerichtet und nicht ohne nachvollziehbare Aussicht auf Erfolg ist.

Keine Erstattungspflicht für Maßnahmen künstlicher Befruchtung in einem von einer GmbH getragenen IVF Zentrum
AG Augsburg
1. Die Erstattungspflicht des Krankenversicherers für Maßnahmen künstlicher Befruchtung, ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer nicht ausreichend dargelegt und nachgewiesen hat, dass die In-Vitro-Fertilisation durch einen im Sinne des § 4 Abs. 2 MB/KK approbierten und niedergelassenen Arzt durchgeführt worden ist.
2. Sind die Behandlungen in einem von einer juristischen Person (hier GmbH) getragenen (hier: schweizerischen) IVF-Zentrum Einrichtung geführt worden, fehlt es an dem Erfordernis des § 4 Abs. 2 MB/KK. Bei einer juristischen Person handelt es sich grundsätzlich nicht um einen niedergelassenen und approbierten Arzt im Sinne des § 4 Abs. 2 MB/KK, so dass ein Anspruch gegen den Krankenversicherer auf Kostenerstattung für Behandlungen, denen ein Vertrag zwischen einem Patienten und einer von einer juristischen Person getragenen medizinischen Versorgungseinrichtung zugrunde liegt, grundsätzlich nicht besteht.
3. Etwas anderes gilt nur dann, wenn die Einrichtung die Voraussetzungen eines Krankenhauses im Sinne von § 4 Abs. 4 MB/KK in Verbindung mit § 2 KHG erfüllt. Hierfür ist der Versicherungsnehmer darlegungs- und beweispflichtig

Erstattungspflicht für Maßnahmen künstlicher Befruchtung nur bei Vorliegen einer Ehe
AG Augsburg
1. Ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung ist zu verneinen, wenn die In-Vitro-Fertilisation (IVF) vorgenommen wurde, um eine Schwangerschaft bei der Lebenspartnerin des Klägers herbeizuführen, denn die Erstattungspflicht des Versicherers ist auf die Kostenerstattung für die Herbeiführung einer Schwangerschaft im Rahmen einer Ehe beschränkt.
2. Unstreitig gehören seit dem Urteil des BGH vom 03.03.2004, Az.: 4 ZR 25/03 zu den erstattungsfähigen Aufwendungen in der privaten Krankenversicherung nicht nur die Kosten einer wegen der Unfruchtbarkeit der Frau vorgenommen homologen In-Vitro-Fertilisation, sondern auch die Kosten einer wegen der Unfruchtbarkeit des versicherten Mannes vorgenommen homologen In-Vitro-Fertilisation, da dies der Linderung einer Krankheit, nämlich der Unfruchtbarkeit dient und damit eine Heilbehandlung des Mannes im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK darstellt (vgl. BGH, Urteil vom 03.03.2004, Az.: 4 ZR 25/03). Ob dies jedoch auch dann gilt, wenn im Wege einer IVF eine Schwangerschaft nicht der Ehepartnerin, sondern der Lebenspartnerin des Versicherungsnehmers herbeigeführt wird, ist bisher mehrfach in der Rechtsprechung unterschiedlich entschieden, bislang jedoch von der höchstrichterlichen Rechtsprechung ausdrücklich noch nicht geklärt worden.
3. Nach Auffassung des Gerichts handelt es sich bei einem Fall wie dem vorliegenden jedenfalls um eine sogenannte homologe IVF und nicht wie nach Auffassung des LG Berlin (aaO) um eine heterologe IVF. Eine solche liegt nach der Muster-Richtlinie zur Durchführung der assistierten Reproduktion - Novelle 2006 - der Bundesärztekammer (vgl. unter 1.5) dann vor, wenn es sich um die extrakorporale Befruchtung der Eizelle mit dem Samen irgendeines Samenspenders, der nicht der Lebenspartner ist, handelt. Unter dem Begriff einer homologen IVF ist jedoch zumindest nach 1.5 der Muster-Richtlinie zur Durchführung der assistierten Reproduktion - Novelle 2006 - der Bundesärztekammer nicht nur die Befruchtung mit dem Samen des Ehemannes, sondern auch die Befruchtung mit dem Samen eines unehelichen Lebenspartners zu verstehen, sofern eine gefestigte uneheliche Lebensgemeinschaft besteht.
4. Allein aus der heutigen Begriffsdefinition der homologen IVF durch die Bundesärztekammer in Verbindung mit der Rechtsprechung des BGH zur Erstattungspflicht der Kosten für eine IVF im Rahmen der privaten Krankenversicherung (insbesondere BGH, Urteil vom 17.12.1986, Az.: 4a ZR 78/85 sowie BGH, Urteil vom 03.03.2004, Az.: 4 ZR 25/03) kann eine Erstattungspflicht des Versicherers für die Kosten einer IVF zur Erfüllung des Kinderwunsches einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft jedoch nicht bejaht werden.

IvF/ICSI-Behandlung muss einziges mögliches Mittel zur Herbeiführung einer Schwangerschaft sein
LG Köln
1. Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind dann medizinisch notwendig, wenn die versicherte Person an einer organisch bedingten Sterilität leidet, die Maßnahme weiterhin das einzig mögliche Mittel zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ist und eine deutliche Erfolgsaussicht der Maßnahme besteht.
2. Die abstrakte Erfolgswahrscheinlichkeit ergibt sich aus der Altersstatistik des Deutschen IVR-Registers.
3. Hinsichtlich der individuellen Erfolgswahrscheinlichkeit für einen Schwangerschaftseintritt spielen individuelle Merkmale eine Rolle (individuelle Reserve des Eierstocks für die Bemessung der individuellen Fruchtbarkeit), Für diese ovarielle Reserve sind die individuellen Vorhersagewerte, u.a. die Reaktionsfähigkeit der Eierstöcke auf eine hormonelle Simulationsbehandlung, zu beurteilen.
4. Es kann offen bleiben, ob der während eines Prozesses gereifte Entschluß des Versicherungsnehmers und seiner Ehefrau, keine weiteren Befruchtungsmaßnahmen durchführen zu lassen, bei einem (zulässigen) Feststellungsantrag auf Ersatz zukünftiger Kosten, ein erledigendes Ereignis darstellt.

Kostenerstattung für eine künstliche Befruchtung setzt keine Abtretung möglicher Ansprüche gegen die gesetzliche Krankenversicherung an den Versicherer voraus
LG Mönchengladbach
1. Der Versicherungsnehmer verstößt nicht gegen seine Mitwirkungspflichten nach § 82 Abs. 1 VVG, wenn er es unterlässt, auf seinen Ehegatten einzuwirken, damit dieser seine möglichen Ansprüche gegen die gesetzliche Krankenversicherung an den privaten Krankenversicherer des Versicherungsnehmers abtritt.
2. Die alleinige Kostentragungspflicht des privaten Krankenversicherers wegen der Gesamtbehandlung zur Durchführung einer In-vitro-Fertilisation aufgrund der Erkrankung des privat versicherten Versicherungsnehmers verstößt nicht gegen sozialethische Wertvorstellungen.

Für die Ermittlung der üblichen Vergütung physiotherapeutischer Leistungen ist nicht auf die beihilfefähigen Höchstsätze abzustellen
LG Köln
1. Die beihilfefähigen Höchstsätze stellen keinen Anhaltspunkt für die übliche Vergütung physiotherapeutischer Behandlungen im Sinne des § 612 Abs. 2 BGB dar. Das Gericht hält an seiner gegenteiligen Auffassung (LG Köln, VersR 2000, 626; r+s 2004, 382) nicht länger fest.
2. Ein Arzt kann die Leistungen der in seiner Praxis tätigen Physiotherapeuten und Diplom-Sportlehrer nach der MedX-Therapie nicht als selbstständige ärztliche Leistungen abrechnen.  

Rückwirkende Feststellung der Berufsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung ist möglich
LG Koblenz
1. Das Gericht kann auf Grund im Prozess erhobener gutachterlicher Feststellungen auch ohne vorherigen medizinischen Befund eigenständig die Prognose treffen, dass der Versicherungsnehmer berufsunfähig war. Gerade bei einem langen Zeitablauf seit Beginn der Arbeitsunfähigkeit (hier: 5 Jahre) drängt sich die Prognose einer dauerhaften Berufsunfähigkeit geradezu auf.
2. Die erstmalige gutachterliche Feststellung einer Berufsunfähigkeit im Prozess stellt einen ausreichenden medizinischen Befund im Sinne des § 15b MB/KT dar.
3. Wenn die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit zugunsten des Versicherungsnehmers wegen fehlender medizinischer Unterlagen nur aufgrund einer rückwirkenden gutachterlichen Feststellung möglich ist, so muss dies auch für die rückwirkende Feststellung der Berufsunfähigkeit zulasten des Versicherungsnehmers gelten.

Der Antrag auf Zahlung zukünftigen Krankentagegelds ist unzulässig
LG Koblenz
Der Antrag auf Zahlung zukünftigen Krankentagegelds ist unzulässig, da eine Verurteilung zur Zahlung für die Zukunft nicht verlangt werden kann, da über in der Zukunft liegende Arbeitsunfähigkeit keine Entscheidung getroffen werden kann.

Kein Verschulden des Versicherers, wenn dieser auf der Grundlage von Ermittlungen eines von ihm eingesetzten Detektiven eine Krankentagegeldversicherung wegen angeblicher Ausübung der beruflichen Tätigkeit fristlos kündigt und sich späterhin herausstellt, dass der Versicherungsnehmer gar nicht beruflich tätig war
LG Koblenz
1. Mit einer unberechtigten Kündigung sowie einer unberechtigten Leistungseinstellung in der Krankenversicherung verletzt der Versicherer seine Pflichten aus dem Versicherungsvertrag.
2. Ob der Schutzbereich einer Krankentagegeldversicherung auch die Wahrung der körperlichen Integrität bzw. die Gesundheit des Versicherungsnehmers umfasst, und somit dem Grunde nach ein Schmerzensgeld des Versicherungsnehmers auslösen kann, ist zumindest zweifelhaft.
3. Es fehlt aber an einem Verschulden des Versicherers, wenn dieser augrund des Ermittlungsergebnisses der Detektive objektiv davon ausgehen konnte, dass der Versicherungsnehmer tatsächlich einer beruflichen Tätigkeit nachging.
4. Arbeitsunfähigkeit setzt voraus, dass die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit in keinster Weise ausüben kann.

Physiotherapeuten und Krankengymnasten sind keine Behandler im Sinne von § 5 Abs 1g MB/KK
LG Ansbach
Behandler" im Sinne des § 5 Abs. 1 lit. g MB/KK 94 sind nur solche Personen, die durch ihre Anordnungen über die Kostenhöhe und das Ausmaß der Behandlungen entscheiden können. Physiotherapeuten und Krankengymnasten fallen nicht darunter.

Eine stationäre Behandlung liegt nur bei einer Eingliederung in den Krankenhausbetrieb vor
OLG Köln
Eine stationäre Behandlung ist gegeben, wenn der Patient behandlungsbedingt zumindest für die Dauer eines vollen Tagesablaufs in den Krankenhausbetrieb eingegliedert wird. Dies ist aufgrund einer Gesamtabwägung der Umstände zu entscheiden, wobei Indizien für eine stationäre Behandlung z. B. die geplante oder tatsächliche Aufenthaltsdauer von zumindest 24 Stunden, die Unterbringung, Pflege und Versorgung auf der entsprechenden Fachstation, die Berechnung des Pflegesatzes durch das Krankenhaus, die Unterzeichnung eines Krankenhausaufnahmevertrags bzw. -antrags sowie der Einsatz spezifischer Mittel des Krankenhauses sind.

Der Erlass einer einstweiligen Verfügung als Leistungsverfügung zur Zahlung von Krankentagegeld setzt nicht voraus, dass der Versicherungsnehmer zuvor einen Antrag auf Sozialhilfe gestellt hat; dies ist dem Versicherungsnehmer nicht zumutbar
LG Koblenz
1. Der Erlass einer einstweiligen Verfügung als Leistungsverfügung zur Zahlung von Krankentagegeld zur Abwendung einer existentiellen Notlage ist grundsätzlich statthaft.
2. Dem Versicherungsnehmer ist nicht zumutbar, vor Antrag auf Erlass einer einstweiligen Verfügung, Antrag auf Sozialhilfe zu stellen. Die Krankentagegeldversicherung wird u.a. gerade deshalb genommen, um solche Notlagen gar nicht erst aufkommen zu lassen und der Allgemeinheit nicht zur Last zu fallen. Der vertragliche Anspruch genießt in jedem Fall Vorrang vor einer Verweisung auf Sozialhilfeleistungen.
3. Die Höhe des Krankentagegeldes ist allerdings auf den Notbedarf beschränkt.

Eine Einschränkung auf Behandlungen lebensbedrohlicher, sonst inkurabler Krankheiten kann § 4 Abs. 6 Satz 2 MB/KK 94 nicht entnommen werden
OLG Stuttgart
Der Versicherer sagt in § 4 Abs. 6 Satz 2 MB/KK 94 auch Kostenerstattung für solche medizinisch notwendigen Behandlungsmethoden zu, die angewandt werden, weil im konkreten Krankheitsfall keine schulmedizinische Methode zur Verfügung steht. Eine Einschränkung auf Behandlungen lebensbedrohlicher, sonst inkurabler Krankheiten kann der Vertragsklausel nicht entnommen werden.

Kein Honoraranspruch des beauftragten Laborarztes für eine medizinisch nicht notwendige ärztliche Versorgung, wenn der Laborarzt Veranlassung hatte, die Erforderlichkeit der Untersuchung in Zweifel zu ziehen
BGH
Beauftragt der behandelnde Arzt einen externen Laborarzt im Namen seines Privatpatienten mit einer humangenetischen Blutuntersuchung, die objektiv für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 GOÄ nicht erforderlich ist, steht dem Laborarzt gegen den Patienten ein Vergütungsanspruch auch dann nicht zu, wenn der Laborarzt den ihm erteilten Auftrag fehlerfrei erfüllt und auf der Grundlage seines Kenntnisstands keine Veranlassung hatte, die Erforderlichkeit der Untersuchung in Zweifel zu ziehen.

Zur Abrechenbarkeit einer computerunterstützten Navigationstechnik bei Durchführung einer Totalendoprothese des Kniegelenks
BGH
Der Einsatz einer computerunterstützten Navigationstechnik bei Durchführung einer Totalendoprothese des Kniegelenks nach Nr. 2153 ist nicht nach Nr. 2562 analog abrechenbar.

Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung ist das Zeugnis des behandelnden Arztes kein geeignetes Beweismittel
OLG Koblenz
Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit stationärer Heilbehandlung ist das Zeugnis des behandelnden Arztes grundsätzlich kein geeignetes Beweismittel, vielmehr ist die Beurteilung durch einen Sachverständigen erforderlich; insbesondere kann der Letzteren nicht zu ihrer Entkräftung das Zeugnis des behandelnden Arztes entgegengesetzt werden.

Lebertransplantation ist nach dem GOÄ-Gebührenverzeichnis in der Fassung von 1996 abzurechnen
OLG Köln
Die Lebertransplantation ist als wahlärztliche Leistung nach Nr. 3184 GOÄ Gebührenverzeichnis in der Fassung der Bekanntmachung vom 09.02.1996 zu vergüten (gegen OLG Düsseldorf, MedR 2002, 310).

Racz-Methode zur Behandlung von Schaufensterkrankheit stellt gleichwertige Behandlungsmethode zur Schulmedizin dar
OLG Stuttgart
Steht zum Zeitpunkt einer Behandlung seitens der Schulmedizin - gemessen an Aufwand und erforderlicher Dauer der von ihr angebotenen Therapie - eine gleichwertige Methode zur Schmerzlinderung und Behandlung der Schaufenstererkrankung nicht zur Verfügung bzw. ist eine Operation (noch) nicht geboten, ist es nach objektiver Betrachtung medizinisch vertretbar, eine andere nicht-schulmedizinische Methode zu wählen, soweit diese eine gewisse Erfolgsaussicht hat. Es mag insoweit dahinstehen, ob sich die Behandlung der wirbelsäulenbedingten Schaufensterkrankheit mit der Racz-Methode bereits als ebenso wirksam wie das schulmedizinisch empfohlene Krafttraining erwiesen hat. Dafür spricht zumindest ihre verbreitete Anwendung in zahlreichen Krankenhäusern.

Kein Nachweis der medizinischen Notwendigkeit einer ECT-Galvano-Therapie
OLG Köln
Die Behandlung von Prostatakrebs durch die Galvano-Therapie stellt keine Behandlungsmethode dar, die sich in der Praxis bereits ebenso erfolgversprechend bewährt hat wie schulmedizinische Behandlungsmethoden.  

Versicherungsnehmer ist nicht zur Aufrechnung angeblicher Leistungsansprüche mit Prämienansprüchen des Versicherers berechtigt
Amtsgericht Koblenz
1. Formularmäßige Aufrechnungs-Ausschlussklauseln des Versicherers sind grundsätzlich - wenn kein gesondert zu beurteilender Ausnahmefall vorliegt - wirksam, um den Versicherer dagegen zu schützen, dass ihm die Prämien durch Einwendungen irgendwelcher Art vorenthalten werden. Gerade die PKV benötigt eine Vorschrift wie den § 12 MB/KK, denn es ist der Versicherungszweig, bei dem am Häufigsten Versicherungsfälle vorkommen, meist mehrere pro Jahr. Würde man kein Aufrechnungsverbot vorsehen, wären Aufrechnungserklärungen zu jedem Versicherungsfall denkbar und auch zu einem hohen Prozentsatz wahrscheinlich. Dadurch würde das lebenswichtige Inkasso des Versicherers erheblich erschwert.
2. Für Versicherungsverträge, die bis zum 31.12.1994 abgeschlossen worden sind, gilt altes Recht. Danach unterliegen Versicherungsverträge gemäß § 23 Abs. 3 AGBG a. F. auch dann den AVB des Versicherers, wenn die Erfordernisse des § 2 Abs. 1 Nr. 1 und 2 AGBG a. F., also Hinweis und Möglichkeiten der Kenntnisnahme, nicht eingehalten wurden. Voraussetzung ist, dass die AVB von der zuständigen Aufsichtsbehörde dem BAV genehmigt worden sind. Das ist bei den AVB des Massengeschäfts - die sich in den hier relevanten Zeiträumen an den Musterbedingungen hielten - der Fall.
3. Im Zusammenhang mit dem In-Kraft-Treten des AGBG-Gesetzes im Jahr 1977, welches in § 11 Ziffer 3 eine Bestimmung enthält, wonach ein uneingeschränktes Aufrechnungsverbot gesetzeswidrig ist, vielmehr zumindest mit rechtskräftig festgestellten oder unbestrittenen Forderungen aufgerechnet werden dürfe, wurden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankentagegeldversicherung entsprechend angepasst. In dem seinerzeitigen § 12 ist das vorherige generelle Aufrechnungsverbot dadurch modifiziert worden, dass dieses grundsätzlich nicht für Gegenforderungen gilt, die unbestritten oder rechtskräftig festgestellt sind.
4. Die Rechtsnatur des Prämienanspruchs wird durch eine Beendigung des Versicherungsvertrages (hier: behauptete unwirksame Kündigung des Krankenversicherers) nicht verändert. Die Prämienansprüche beruhen nach wie vor auf dem Versicherungsvertragsabschluss, welcher demnach für die rechtlichen Beziehungen der Parteien grundsätzlich maßgebend bleibt. Sinn und Zweck der Aufrechnungseinschränkung gebietet eine einschränkende Auslegung, da das geschützte Interesse der Klägerseite an einem ungestörten Inkasso der Prämien auch nach Versicherungsvertragsbeendigung bestehen bleibt. Zudem würde anderenfalls ein etwaig vertragsuntreuer Versicherungsnehmer privilegiert.

Für physiotherapeutische Leistungen bilden die beihilfefähigen Höchstbeträge die Höchstgrenze der üblichen Vergütung
AG Erlangen                                                                                                                                           1. Für physiotherapeutische Leistungen existiert keine taxmäßige Vergütung im Sinne von § 612 Abs. 2 BGB, da die GOÄ auf frei praktizierende Physiotherapeuten, Krankengymnasten, Masseure u.ä. nicht anzuwenden ist.
2. Die übliche Vergütung im Sinne von § 612 Abs. 2 BGB bestimmt sich nicht getrennt für privat krankenversicherte Patienten und gesetzlich Versicherte, sondern aus dem Kreis aller Versicherten. Ein sachlicher Grund für die Differenzierung beider Patientenkreise ist nicht ersichtlich. Bei den streitbefangenen Behandlungsmaßnahmen handelt es sich um allgemein übliche und standarisierte Behandlungsmaßnahmen. Unterschiede zwischen gesetzlichen und privat krankenversicherten Patienten werden im Leistungsumfang nicht gemacht und werden auch nicht vorgetragen. Selbst wenn in der Zeit der Behandlung Unterschiede bestehen, rechtfertigt dies eine Differenzierung allein nicht.
3. Hinsichtlich der üblichen Vergütung nicht zwischen privat Versicherten und gesetzlich krankenversicherten Patienten zu trennen liegt zugrunde, dass ca. 90 % der Patienten gesetzlich krankenversichert sind und über die Hälfte der verbliebenen ca. 10 % beihilfeberechtigt sind und daher den beihilfefähigen Höchstsätzen unterliegen. Folglich müssen die beihilfefähigen Höchstsätze, die deutlich über den Sätzen der gesetzlichen Krankenversicherung liegen, die Obergrenze der erstattbaren Kosten bilden.

Eine Leistungserschleichung des Versicherungsnehmers rechtfertigt eine fristlose Kündigung des Krankenversicherers
OLG Koblenz
1. Das Erschleichen von Leistungen (hier: Falschangaben zum Brillenbezug) rechtfertigt eine außerordentliche Kündigung des Krankenversicherers.
2. Der Krankenversicherer ist dabei nicht auf die Kündigung der Krankheitskostenversicherung beschränkt, sondern darf auch eine daneben bestehende Pflegeversicherung kündigen.

Bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit kann auch bei Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit vorliegen
OLG Köln
1. Die Frage der Berufsunfähigkeit im Sinne von § 15 b MB/KT richtet sich nach medizinischen Maßstäben. Die tatsächliche Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit ändert an der nach medizinischen Maßstäben festgestellten Berufsunfähigkeit dann nichts, wenn aufgrund konkreter Beweisanzeichen die Prognose gestellt werden kann, es werde mit einem messbaren, rational begründbaren Grad von Wahrscheinlichkeit zu weiteren Gesundheitsschäden kommen.
2. Auch in der Krankentagegeldversicherung ist Berufsunfähigkeit anzunehmen, wenn der Versicherungsnehmer bei Fortsetzung seiner Tätigkeit Raubbau an seiner Gesundheit betreiben würde.

Zur Höhe der Übernahme von Beiträgen zur privaten Krankenversicherung im halbierten Basistarif durch den Sozialhilfeträger
LSG Darmstadt
Zur Höhe der Übernahme von Beiträgen zur privaten Krankenversicherung im halbierten Basistarif durch den Sozialhilfeträger; Begriff der „Angemessenheit" in § 32 Abs. 5 SGB XII; keine weitere Deckelung bis zur Höhe der Kosten für gesetzlich krankenversicherte Bezieher von ALG II.  

Unwirksamkeit einer fristlosen Kündigung trotz Ausübung der beruflichen Tätigkeit bei gleichzeitig behaupteter Arbeitsunfähigkeit, wenn Tätigkeit sich auf wenige Tage beschränkte und der Versicherer einen Detektiv einsetzte
LG Dortmund
1. Zu den Voraussetzungen für die Begründetheit der fristlosen Kündigung einer Krankentagegeldversicherung durch den Versicherer.
2. Eine fristlose Kündigung ist nicht gerechtfertigt, wenn der Versicherungsnehmer zwar während einer behaupteten Arbeitsunfähigkeitszeit tatsächlich an wenigen Tagen (nicht vollschichtig) arbeitete, das Vertragsverhältnis jedoch seit Jahrzehnten störungsfrei verlief und der Versicherer sich selbst unredlich verhielt, weil er Detektive beauftragte, ohne zuvor stichhaltige Anhaltspunkte für eine Arbeitsaufnahme des Versicherungsnehmers zu haben.

Unwirksamkeit einer fristlosen Kündigung trotz Ausübung der beruflichen Tätigkeit bei gleichzeitig behaupteter Arbeitsunfähigkeit, wenn Tätigkeit sich auf wenige Tage beschränkte und der Versicherer einen Detektiv einsetzte
BGH
1. Den Parteien eines Versicherungsvertrages steht grundsätzlich ein Recht zur Kündigung aus wichtigem Grund nach § 314 Abs. 1 Satz 1 BGB zu. Diese Bestimmung, die das aus dem Gebot von Treu und Glauben entwickelte Kündigungsrecht aus wichtigem Grund abgelöst hat, gehört zu den gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht, auf die § 14 (2) MB/KT 94 ausdrücklich verweist.
2. Ein wichtiger Grund zur außerordentlichen Kündigung setzt gemäß § 314 Abs. 1 Satz 2 BGB voraus, dass Tatsachen vorliegen, die dem Kündigenden unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls und unter Abwägung der beiderseitigen Interessen die Fortsetzung des Vertrages unzumutbar machen. Im Hinblick auf die soziale Funktion der privaten Krankenversicherung ist anerkannt, dass ein wichtiger Grund zur außerordentlichen Kündigung erst dann gegeben ist, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz hintanstellt. Das ist vor allem dann der Fall, wenn er sich Versicherungleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht.
3. Derjenige, der Krankentagegeld wegen Arbeitsunfähigkeit verlangt und dem Versicherer zwar die Arbeitsunfähigkeit mitteilt, nicht aber den Umstand, dass er seinen Beruf ungeachtet der Arbeitsunfähigkeit praktisch voll ausübt, erweckt den unzutreffenden Eindruck, er könne seine berufliche Tätigkeit nicht ausüben und übe sie auch nicht aus. Damit täuscht der Versicherungsnehmer Umstände vor, die eine Leistungspflicht des Versicherers ergeben und erschleicht sich diese Versicherungsleistungen.
4. Der Annahme einer tatsächlichen Berufsausübung steht nicht entgegen, dass der Versicherungsnehmer nur geringfügig beruflich tätig wurde. Von der Regelung des § 1 (3) MB/KT 94 wird jede berufliche Tätigkeit erfasst. Eine einschränkende Auslegung des Merkmals der Nichtausübung des Berufs dahingehend, dass nur Tätigkeiten von bestimmter Art und gewissem Umfang den Krankentagegeldanspruch entfallen lassen können, wird abgelehnt. Vielmehr genügen jedwede auch geringfügige Tätigkeiten, die dem Berufsfeld des Versicherungsnehmers zuzuordnen sind.
5. Nach § 314 Abs. 1 Satz 2 BGB sind im Rahmen einer Interessenabwägung alle Umstände des Einzelfalles zu berücksichtigen und die beiderseitigen Interessen abzuwägen. Allein der Umstand, dass der Versicherungsnehmer in einem Zeitraum, für den er von der Versicherung Krankentagegeld verlangt, seiner beruflichen Tätigkeit an drei Tagen nachgegangen ist, genügt hierfür nicht. Zwar liegt ein erheblicher Vertrauensbruch nahe, wenn der Versicherte seinen Beruf nicht nur im Rahmen von Arbeitsversuchen ausübt und sich nicht nur auf gelegentliche formelle Tätigkeiten wie das Unterzeichnen vorgefertigter Schriftstücke beschränkt. Wird der Versicherungsnehmer aber nur an drei Tagen und jeweils nur für kurze Zeit (90 Minuten, 45 Minuten, 30 Minuten) beruflich tätig, kann ihm nicht vorgeworfen werden, voll berufstätig gewesen zu sein und gleichwohl von der Versicherung Krankentagegeld gefordert zu haben.
6. Weiter ist zu berücksichtigen, dass der Versicherer zum Zeitpunkt, als die von ihm beauftragten Detektive sich mit dem Versicherungsnehmer trafen, die Zahlungen von Krankentagegeld längst eingestellt hatte. Auch wenn ein außerordentliches Kündigungsrecht nicht zwingend ein vollendetes Erschleichen von Versicherungsleistungen voraussetzt, sondern auch bei einem Versuch des Erschleichens begründet sein kann, ist die Leistungseinstellung bei der gebotenen wertenden Betrachtung zu berücksichtigen. Mit der Leistungseinstellung trotz weiterhin bescheinigter Arbeitsunfähigkeit bringt der Versicherer zum Ausdruck, er halte den Versicherten dennoch für arbeitsfähig. Deshalb kann er nicht mehr uneingeschränkt darauf vertrauen, der Versicherte werde seine Berufstätigkeit in keiner Weise ausüben. Der Wegfall des Krankentagegeldes begründet - dem Versicherer erkennbar - für den Versicherten die Notwendigkeit, auf anderem Wege für seinen Lebensunterhalt zu sorgen. Auch wenn der Versicherungsnehmer seinen Anspruch für berechtigt hält, kann der Versicherer von ihm nicht erwarten, dass er sich bis zum Abschluss eines - im Ausgang ungewissen - Rechtsstreits jeglicher Ausübung seiner Berufstätigkeit enthält. Hinzu kommt, dass die nachteiligen Auswirkungen einer Vertragsverletzung für einen Versicherer regelmäßig nicht eintreten, wenn Versicherungsleistungen nicht erbracht wurden.
7. Weiterhin gilt es zu beachten, dass der Versicherer die Erkenntnisse zur tatsächlichen Berufsausübung des Versicherungsnehmers durch unzulässigen Einsatz der von ihm beauftragten Detektive als Testkunden gewonnen und sich daher selbst unredlich verhalten hat. Dass der Versicherer vor dem Einsatz der Detektive tatsächliche Anhaltspunkte für eine Berufsausübung des Versicherungsnehmers hatte, behauptet der Versicherer selbst nicht. Allein die von ihm vorgebrachten Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit des Versicherungsnehmers ließen nicht darauf schließen, dass der Versicherungsnehmer seinen Beruf ausübte. Mangels eines entsprechenden Verdachts ist die Beauftragung der Detektive, selbst wenn diese nicht mit verwerflichen Mitteln auf den Versicherungsnehmer einwirkten, als auf die Verschaffung eines Kündigungsgrundes gerichtet und damit als unlauter anzusehen.

Keine Kostenerstattung für Lasikoperation
Amtsgericht München
Eine Lasikoperation zur Behandlung von Fehlsichtigkeit ist keine medizinisch notwendige Heilbehandlungsmaßnahme. Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten durch die private Krankenversicherung besteht daher nicht.

Anspruch auf vorherige Kostenübernahmeerklärung des Versicherers, wenn der Arzt den Beginn der Behandlung von der Kostenübernahme des Versicherers abhängig macht
OLG Oldenburg
1. Der Versicherungsnehmer hat einen Anspruch auf die Erteilung einer vorherigen Deckungszusage des Versicherers, wenn der Arzt wegen der hohen Kosten den Beginn der Behandlung davon abhängig macht.
2. Zur Prüfung, ob die Behandlung mit einem neu zugelassenen Medikament, das lebenslang eingenommen werden müsste und monatliche Kosten von ca. 35.000 € verursachen würde, medizinisch notwendig ist, ist der Versicherer berechtigt, einen externen Gutachter zu beauftragen. Dass sich der erforderliche Zeitaufwand für die nötigen Erhebungen hierdurch um 20 Tage verlängert, ist auch dann hinzunehmen, wenn der Versicherungsnehmer unter einer zwar latent aber nicht akut lebensbedrohlichen Krankheit leidet.

Eine Diagnostik vor Beginn des Versicherungsvertrages führt zur Vorvertraglichkeit der nachträglich durchgeführten (erweiterten) Kieferbehandlung
OLG Dresden
Eine Heilbehandlung beginnt mit der Diagnostik. Wird vor Beginn eines Krankenversicherungsvertrages im Rahmen einer zahnärztlichen Diagnostik Behandlungsbedarf festgestellt und eine prothetische Versorgung angeraten, aber nicht durchgeführt, besteht für eine nach Versicherungsbeginn durchgeführte implanthologische Behandlung keine Leistungspflicht, wenn diese der (erweiterten) Umsetzung der vorher angeratenen prothetischen Versorgung des bereits bei Eintritt in das Versicherungsverhältnis behandlungsbedürftigen Kiefers diente.

 

 Urteile aus dem Jahr 2009

Anforderungen an die medizinische Notwendigkeit (alternativer Behandlungsformen) bei unheilbaren Erkrankungen (hier: Fruchtsäurepeeling und Lasertherapie bei Rosacea [akneähnliche Hauterkrankung])
AG Köln
1. Im Bereich der alternativen oder Naturmedizin ist eine Behandlungsmethode auch dann als notwendig anzusehen, wenn sie in ärztlicher Praxis erprobt und erfahrungsgemäß erfolgversprechend ist, in ihrer Wirksamkeit etwaigen Methoden der Schulmedizin gleichkommt und keine höheren Kosten verursacht (vgl. BGH, MDR 93, 841). Beurteilungsgrundlage bildet auch insoweit die Schulmedizin (vgl. OLG Köln, VersR 97,729, 730).
2. Bei unheilbaren Krankheiten ist die objektive Vertretbarkeit der Behandlung bereits zu bejahen, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen als wahrscheinlich geeignet angesehen werden kann, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Krankheit oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken. Bei lebensbedrohenden Erkrankungen ist nicht erforderlich, dass der Behandlungserfolg näher liegt als sein Ausbleiben; es reicht aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht das Erreichen des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt (vgl. BGH, VersR 96, 1224; OLG Köln, VersR 97, 729, 730).
3. Die Therapie mit einem Fruchtsäurepeeling ist kontraindiziert, da sie die Gefahr von Irritationen der Haut mit sich bringt und damit sogar zu einer Verschlechterung der Rosacea führen kann. Die Lasertherapie (Excimerlaser und Diodenlaser) kann allenfalls als eine die klassischen Therapien ergänzende Methode eingesetzt werden.

Zur Schlüssigkeit des Krankentagegeldanspruchs gehört eine substantiierte Schilderung des Berufsbildes des Versicherungsnehmers
OLG Köln
1. Nach § 1 Abs. 3 der vereinbarten RB/KT 94 liegt Arbeitsunfähigkeit (nur) dann vor, wenn die versicherte Person ihre bislang ausgeübte berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Maßstab für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit ist die konkrete berufliche Tätigkeit, die der Versicherte vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit ausgeübt hat. Diese Tätigkeit ist, wenn der Versicherungsnehmer Ansprüche aus einer Krankentagegeldversicherung geltend machen will, im Einzelnen unter genauer Schilderung des Berufsbildes zu beschreiben.
2. Die bloße Angabe, die Versicherungsnehmerin sei als Tierheilpraktikerin tätig gewesen, reicht hierzu bei weitem nicht aus. Konkrete Angaben zum Berufsbild sind nicht zuletzt deshalb erforderlich, weil sich nur bei Kenntnis der konkreten Umstände der bisherigen Berufsausübung sicher beurteilen lässt, ob die aufgetretenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen - insbesondere wenn sie auch nur sehr allgemein (hier: Hundebiß in linke Hand) geschildert worden sind - tatsächlich die Annahme rechtfertigen, dass der Versicherungsnehmer, was die Bedingungen fordern, seinen Beruf in keiner Weise mehr ausüben kann, also zu 100% arbeitsunfähig ist.
3. Im übrigen hat die Antragstellerin keine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nicht vorgelegt. Diese sind aber nach § 4 Abs. 7 RK/KT 94 Voraussetzung für die Fälligkeit der Leistung (vgl. OLG Hamm, VersR 1989, 242; Wilmes in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 3. Aufl., § 4 MB/KT, Rn. 22).

Aufgabe der selbständigen Tätigkeit durch Inhaftierung
OLG Köln
1. Nach § 19 (1) a) RB/MT 94 endet das Versicherungsverhältnis bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit. Nach dem hier vereinbarten Tarif TN 14 sind versicherungsfähig "nur freiberuflich oder selbständig Tätige mit regelmäßigen Einkünften aus selbständiger Arbeit". Diese Voraussetzung ist bei der Antragstellerin seit ihrer Inhaftierung im April 2005 (nach Verurteilung zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von 2 Jahren und 6 Monaten) nicht mehr erfüllt. Die Antragstellerin hat, bedingt durch den Antritt der Strafhaft, ihre Tätigkeit als Tierheilpraktikerin nicht weiter ausüben können. Es ist weder vorgetragen noch ersichtlich, dass sie in der Strafhaft im geschlossenen Vollzug regelmäßige Einkünfte aus einer selbständigen Tätigkeit hat erzielen können.
2. Keine Rolle spielt es, dass sie zum Zeitpunkt des Antritts der Strafhaft bereits arbeitsunfähig war; dies führt nach § 19 Abs. 1 Buchst. a) Satz 1 lediglich zu einer maximal 3-monatigen Nachleistungspflicht. Zwar bewirkt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs alleine der Umstand, dass ein Selbständiger während einer Erkrankung seine Tätigkeit aufgibt, noch nicht notwendig das Entfallen der Versicherungsfähigkeit, weil im Zweifel davon auszugehen ist, dass er ohne die Erkrankung seine selbständige Tätigkeit alsbald wieder aufgenommen hätte (BGH, VersR 1997, 1133; Wilmes, aaO, § 15 MB/KT, Rn. 11). Ist ein Versicherungsnehmer indes aus anderen Gründen, die außerhalb der Erkrankung liegen, an der Wiederaufnahme einer selbständigen Tätigkeit mit regelmäßigen Einkünften gehindert, fällt die Versicherungsfähigkeit fort (vgl. Tschersich in: Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch, 2. Aufl., § 45, Rn. 25, 26).
3. So liegt der Fall hier: Auch bei einer Gesundung wäre die Antragstellerin für die Dauer der Strafverbüßung im geschlossenen Vollzug an der Ausübung einer selbständigen Tätigkeit mit regelmäßigen Einkünften gehindert gewesen. Das Versicherungsverhältnis ist mithin noch im Jahr 2005 beendet worden.

Abgrenzung zwischen stationärer und ambulanter Behandlung
OLG Köln
1. Zur Auslegung des Begriffs stationäre Behandlung.
2. Eine Dauer von 24 Stunden allein reicht nicht für die Annahme einer stationären Behandlung aus.  

Die Übliche Vergütung für physiotherapeutische Behandlungen richtet sich nicht nach den beihilfefähigen Höchstsätze
LG Köln
1. Eine Kürzung der Rechnungen für physiotherapeutische Behandlungen auf die beihilfefähigen Höchstsätze, die den Sätzen des Heilmittelverzeichnisses entsprechen, unter dem Gesichtspunkt der üblichen Vergütung gemäß § 612 II BGB kommt nicht in Betracht. Denn die beihilfefähigen Höchstsätze stellen keinen Anhaltspunkt für die übliche Vergütung physiotherapeutischer Behandlungen dar. Das Bundesministerium des Innern hat am 03.05.2007 auf die Frage, ob der Maßstab der durchschnittlich für derartige Leistungen in Deutschland geforderten Vergütung für die Bemessung der beihilfefähigen Höchstsätze eine Rolle spielt, mitgeteilt, Anhaltspunkt für die Höhe der Sätze des Leistungsverzeichnisses seien die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung gezahlten Vergütungen. 1992 sei die Ausgangsbasis der Berechnung der beihilfefähigen Höchstbeträge 160 % der GKV-Sätze gewesen. Die letzte Anhebung der Höchstsätze sei zum 01.03.2001 erfolgt, aufgrund der dadurch entstehenden Mehrbelastung der öffentlichen Haushalte habe bei dieser Anhebung die Grenze von 160 % nicht beibehalten werden können, so dass die Höchstsätze seit dieser Zeit teilweise unterhalb der vorbezeichneten Grenze lägen. Diese Auskunft des Bundesministeriums des Innern offenbart, dass die Bemessung der beihilfefähigen Höchstsätze sich in keiner Weise an den durchschnittlich für physiotherapeutische Leistungen in Rechnung gestellten Vergütungen orientiert, die im übrigen auch erst nach Durchführung von - zudem zeitnah aktualisierten - repräsentativen Erhebungen festgestellt werden könnten. Vielmehr bilden die Tarife der gesetzlichen Krankenkassen den Ausgangspunkt der Bemessung der beihilfefähigen Höchstsätze. Die Tarife der gesetzlichen Krankenkassen beruhen jedoch auf Gesichtspunkten, die mit den Maßstäben der Privatversicherung nicht einschränkungslos vereinbar sind und damit keinen Anhaltspunkt für die Bestimmung der üblichen Vergütungen sein können. Auch den vorliegend vereinbarten Tarifbedingungen ist für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer einer Privatversicherung nicht ohne weiteres zu entnehmen, dass lediglich das bei gesetzlichen Krankenversicherungen geltende Preisniveau bei physiotherapeutischen Leistungen gelten soll. Dies gilt um so mehr, als Privatversicherer, wie auch die Beklagte, in der Öffentlichkeit damit werben, dass sie eine bessere Versorgung als die der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglichen. Es kommt hinzu, dass die beihilfefähigen Höchstsätze bundeseinheitlich gelten und örtliche Abweichungen aufgrund kalkulatorischer Besonderheiten der Physiotherapiepraxen nicht berücksichtigt werden. Die Auskunft des Bundesministeriums des Innern zeigt weiterhin, dass auch die übrigen Bemessungsgrundlagen für die beihilfefähigen Höchstsätze in keiner Weise die übliche Vergütung berücksichtigen oder zugrunde legen. Der zunächst gewählte Ansatz der beihilfefähigen Höchstbeträge mit 160 % der Sätze der gesetzlichen Krankenkassen ist ebenso willkürlich wie die mit der letztmalig 2001 (!) erfolgten Anhebung erfolgte Herabsetzung dieses Prozentsatzes, die sich in den vergangenen 8 Jahren, in denen eine weitere Anhebung nicht erfolgt ist, weiter gesteigert haben dürfte. Sie beruht allein auf fiskalischen Erwägungen, nämlich der mit einer Anhebung der Sätze verbundenen Belastung der öffentlichen Haushalte.
2. Veranlassung, in eine Beweisaufnahme zur Höhe der üblichen Vergütungen im streitgegenständlichen Zeitraum im Großraum des Behandlungsortes einzusteigen besteht nur, wenn hinreichend substantiiert dargetan wird, dass für die streitgegenständliche manuelle Therapie eine namhafte und repräsentative Anzahl von Physiotherapiepraxen nur die beihilfefähigen Höchstsätze in Rechnung stellt, so dass es sich dabei um die "übliche" Vergütung handelt. Die Vorlage von 5 Vergleichsrechnungen genügt - gemessen an der Anzahl existierender Praxen für Physiotherapie in einer Großstadt - nicht; hierbei handelt es sich um eine verschwindend geringe Anzahl von Physiotherapiepraxen.

Keine Erstattungsfähigkeit der Kosten einer In-vitro-Fertilisation im Rahmen einer Fremdsamenspende
LG Mannheim
Der infertile verheiratete Mann hat gegen seine private Krankenversicherung keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten einer In-vitro-Fertilisation, bei der die Eizellen seiner Ehefrau mit dem Samen eines Dritten befruchtet werden.

Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit nur durch Sachverständigengutachten
OLG Koblenz
Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit stationärer Heilbehandlung ist das Zeugnis des behandelnden Arztes grundsätzlich kein geeignetes Beweismittel, vielmehr ist die Beurteilung durch einen Sachverständigen erforderlich; insbesondere kann der Richterin nicht zu ihrer Entkräftigung das Zeugnis des behandelnden Arztes entgegengesetzt werden.

Zur Erstattungsfähigkeit von Leistungen, die der Arzt bei der Durchführung von physikalisch-medizinischen Leistungen an Hilfspersonen delegiert hat (hier: Diplom-Sportlehrer)
LG Köln
Nach § 4 II GOÄ kann der Arzt nur Gebühren für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden. Das schließt nicht aus, dass einzelne Leistungen an Hilfspersonal delegiert werden können. Der Arzt selbst muss jedoch die grundlegenden Entscheidungen über Eingriffe und Therapien treffen, den Leistungen sein persönliches Gepräge geben und darüber hinaus die Leistungserbringung eigenverantwortlich überwachen. Der Arzt muss Aufsicht und Weisung so ausüben, dass er seiner Verantwortlichkeit für die Durchführung delegierter Leistungen im Einzelfall auch tatsächlich und fachlich gerecht werden kann. Das schließt zwar nicht aus, dass sich der Arzt bei der Erbringung physikalisch-medizinischer Leistungen dritter Hilfspersonen bedient. Die Abrechenbarkeit solcher Leistungen als eigene ärztliche Leistung setzt auch nicht voraus, dass der Arzt bei der Durchführung der physikalischen Maßnahmen durchgängig und lückenlos überwacht und insoweit während der gesamten Dauer der Durchführung der Maßnahmen anwesend ist. Nicht ausreichend ist jedoch, dass der behandelnde Arzt - wie vorliegend - lediglich die Therapieart und -dauer durch seine Verordnung festlegt und die Durchführung der Therapie ansonsten Hilfskräften wie den vorliegend tätig gewordenen Physiotherapeuten und Diplom-Sportlehrern überlässt, dies selbst dann, wenn die Behandlung in den Praxisräumlichkeiten des Arztes durchgeführt wird und dieser hin und wieder stichprobenartig den Trainingsraum betritt und bei Auftreten von Schwierigkeiten und Schmerzen eine Veränderung des ansonsten durch das Trainingsprogramm und die erzielten Fortschritte festgelegten Therapieplanes vornimmt.

Eine LASIK-Operation ist nur dann medizinisch notwendig, wenn die Fehlsichtigkeit nicht durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann oder eine solche Versorgung nicht zumutbar ist
LG Hannover
1. Eine Heilbehandlung ist dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Dies ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Medizinisch notwendig kann eine Behandlung insbesondere auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist.
2. Die LASIK-Operation stellt eine wissenschaftlich anerkannte Heilmethode dar, die grundsätzlich geeignet war, die Fehlsichtigkeit des Klägers zu beseitigen. Die fehlende Erfolgsgewissheit steht der Geeignetheit dabei nicht entgegen. Die bloße Geeignetheit zur Erzielung des Behandlungserfolges genügt jedoch nicht, um die medizinische Notwendigkeit zu bejahen. Der Begriff der medizinischen Notwendigkeit ist auszulegen. Maßstab ist dabei das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers. Ein solcher Versicherungsnehmer setzt bei verständiger Würdigung den Begriff "notwendig" nicht mit "geeignet" gleich. Notwendig ist eine Behandlungsmaßnahme vielmehr erst dann, wenn weniger einschneidende und risikoärmere Behandlungsmethoden nicht den gleichen Erfolg bringen können.
3. Bei der erforderlichen Abwägung ist die Korrektur der Fehlsichtigkeit des Klägers mittels LASIK-Operation und mittels Tragen einer Brille zu vergleichen. Dabei handelt es sich in beiden Fällen um Behandlungsmethoden, die lediglich die Fehlsichtigkeit korrigieren. Durch die LASIK-Operation wird die Fehlsichtigkeit nicht geheilt, ebenso wenig wie durch das Tragen einer Brille. Die gesunde Hornhaut wird vielmehr dauerhaft verändert, ohne die Ursache der Fehlsichtigkeit zu beheben. Durch den Eingriff kann möglicherweise für eine gewisse Zeit auf das Tragen einer Brille verzichtet werden. Bei einer späteren Veränderung der Sehfähigkeit muss aber wieder auf eine Brille zurückgegriffen werden. Eine Lesebrille muss sogar wahrscheinlich ab einem bestimmten Alter benutzt werden.
4. Da danach auch die LASIK-Operation die Fehlsichtigkeit des Klägers nicht heilen kann, müssen bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit die im Einzelfall bestehenden Risiken und Erfolgsaussichten mit dem Grad der Belastung durch die Erkrankung abgewogen werden. Gegen die medizinische Notwendigkeit der LASIK-Operation spricht dabei, dass diese mit zum Teil gravierenden Risiken verbunden ist und ein vollständiges und dauerhaftes Ausgleichen der Fehlsichtigkeit nicht sicher erwartet werden kann. Demgegenüber ist das Tragen einer Brille mit keinerlei Risiken verbunden und ermöglicht im Regelfall ein 100 %-iges Ausgleichen der Fehlsichtigkeit.
5. Unter diesen Umständen ist eine LASIK-Operation nur dann medizinisch notwendig, wenn die Fehlsichtigkeit nicht durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontaktlinsen ausgeglichen werden kann oder eine solche Versorgung nicht zumutbar ist

Kostenerstattung für prozessbegleitendes Privatgutachten eines Krankentagegeldversicherers
OLG Nürnberg
1. Die Kosten eines innerprozessual eingeholten Privatgutachtens sind nur, wenn die Einholung notwendig war, ausnahmsweise erstattungsfähig.
2. Es kann auch für einen Krankenversicherer notwendig sein, bei einer speziellen Materie die Hilfe eines Privatgutachters in Anspruch zu nehmen, um sich sachgerecht zu dem Gutachten des gerichtlich bestellten Sachverständigen äußern zu können (hier: Frage der Arbeitsunfähigkeit wegen bestimmter orthopädischer Leiden).

Keine Abrechenbarkeit eines MRT für Orthopäden
Amtsgericht Saarlouis
Die Durchführung einer Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) stellt für einen Orthopäden eine nicht abrechenbare fachfremde Leistung dar. Ob eine Tätigkeit fachfremd ist, richtet sich nach der Weiterbildungsordnung. Die eigenständige Durchführung einer MRT-Untersuchung gehört nicht zur Facharztweiterbildung für Orthopäden, sondern zum Weiterbildungskatalog der Radiologen. Die in der Weiterbildungsanordnung vorgesehenen Einschränkungen sind sowohl unter dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung als auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Versorgung verfassungsrechtlich gerechtfertigt. Dies gilt auch für den Bereich der privaten Krankenversicherung.

Ein Krankenversicherer kann Erstattungen für Wahlleistungen von dem Haftpflichtversicherer des Schädigers verlangen
Amtsgericht Wiesbaden
LG Wiesbaden
Mehrkosten für einen Zweibettzimmerzuschlag, die ein privater Krankenversicherer seinem Versicherungsnehmer anlässlich einer unfallbedingten Krankenhausbehandlung ersetzt hat, kann dieser vom Haftpflichtversicherer des Unfallverursachers zurückfordern.

Erstattungsfähigkeit der Kosten einer In-vitro-Fertilisation auch bei unverheirateten Partnern
LG Mannheim
Für die Frage der Erstattungsfähigkeit kommt es nicht darauf an, ob es sich um eine homologe oder heterologe In-vitro-Fertilisation handelt. Auch der sterile Partner in einer ungefestigten Beziehung ohne Trauschein ist krank i. S. d. MB/KK 94.

Beratungspflichten des Maklers beim Wechsel der Krankenversicherung
LG Dortmund
1. Einen Versicherungsmakler, der den Wechsel zu einem anderen privaten Krankenversicherer begleitet, treffen weitgehende Pflichten.
2. Er muß explizit von einer Kündigung des Vertrages mit dem Altversicherer abraten, solange nicht ausgeschlossen werden kann, dass die Gesundheitsprüfung des Neuversicherers zu einer Ablehnung oder Einschränkung des Versicherungsschutzes führt.

Strenge Anforderungen an eine Notbehandlung in einer gemischten Anstalt
LG Koblenz
1. Fehlt es bei einer Behandlung in einer gemischten Anstalt an einer schriftlichen Leistungszusage, ist es unerheblich, ob es sich bei der fraglichen Behandlung in einer gemischten Anstalt um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt hat. Selbst wenn dies der Fall gewesen wäre, wäre eine vorherige Leistungszusage des Versicherers nach § 4 Abs. 5 MB/KK erforderlich. Die medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung ist nach § 1 Abs. 2 MB/KK ohnehin Leistungsvoraussetzung, da es sonst bereits an einem Versicherungsfall fehlt.
2. Ein Ermessensmissbrauch kann nur angenommen werden, wenn die Entscheidung des Versicherers offenkundig gegen Sinn und Zweck der Versicherungsbestimmung verstößt, also grob fehlerhaft und/oder abwegig war. Dies ist insbesondere der Fall, wenn eine Notebehandlung vorlag.
3. Für die Annahme einer Notbehandlung gelten jedoch strenge Voraussetzungen. Es genügt nicht jede akute Behandlungsbedürftigkeit. Zu verlangen ist vielmehr eine solche Notsituation, die eine Alternativentscheidung als unvertretbar oder zumindest nicht zumutbar erscheinen lässt. Es muss sich um einen unmittelbar behandlungsbedürftigen Notfall handeln, bei dem die Einweisung und Behandlung in einem reinen Akutkrankenhaus allein aufgrund des dringenden Behandlungsbedarfs nicht ernsthaft in Betracht kommt. Dies ist etwa der Fall bei akut (lebensbedrohenden) Notfällen, wie beispielsweise bei einem Herzinfarkt.
4. Der Grundsatz der freien Krankenhauswahl ist im Falle einer gemischten Klinik von den besonderen Anforderungen des § 4 Abs. 5 MB/KK überlagert. Erteilt der Versicherer keine Leistungszusage für eine gemischte Klinik ist der Versicherte in der Auswahl der sodann weiterhin in Betracht kommenden Akutkliniken frei.
5. Aus den Leistungszusagen anderer Versicherungsunternehmen kann der Versicherungsnehmer keinen gegenüber „seinem" Versicherer anspruchsbegründenden Vertrauenstatbestand ableiten. Das den Versicherern nach § 4 Abs. 5 MB/KK eingeräumte Ermessen ist
von jedem Versicherungsunternehmen für sich selbst auszuüben. Ein branchenübergreifendes geschütztes Vertrauen kann daraus nicht abgeleitet werden.

Kostengesichtspunkte können der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung im Einzelfall entgegenstehen
LG Köln
Der private Krankenversicherer ist zur Übernahme der Kosten einer medikamentösen Therapie (hier: Präparat „P.", welches den Wirkstoff Clopidogrel enthält) nicht verpflichtet, die um ein Vielfaches (hier: um das 90-fache) teurer ist als eine gleichwertige Standardtherapie (alternative Behandlung mit ASS), ohne dass sie einen therapeutischen Vorteil bietet. Diese Inanspruchnahme des Versicherers widerspricht Treu und Glauben.

Gedehnter Versicherungsfall bei Zahnbehandlung
LG Köln
1.Gemäß § 1 Abs. 2 S. 2 MB/KK 94 beginnt der Versicherungsfall dabei mit der Heilbehandlung, d. h. der ärztlichen Tätigkeit, die durch die betroffene Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt, mag dieses Endziel auch erst nach Unterbrechungen oder mit Hilfe weiterer Ärzte erreicht werden. Nach gefestigter Rechtsprechung beginnt die Heilbehandlung mit der ersten Inanspruchnahme einer solchen ärztlichen Tätigkeit, wobei zur Behandlung nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit, sondern auch schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf ein Erkennen des Leidens abzielt, gehört, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist.
2. Beinhaltet ein vor Beginn des Versicherungsschutzes erstellter Heil- und Kostenplan sämtlich Behandlungsmaßnahmen, hinsichtlich derer der Versicherungsfall bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten war, liegt ein Fall der Vorvertraglichkeit vor (Hier langjähriger Bruxismus und Abrasionsgebiss). Die Behauptung, dass seit Erstellung des Heil- und Kostenplanes keine Behandlung im Sinne dieses Planes erfolgt sei, ist unerheblich.

Der Rückforderung ausgezahlten Krankentagegeldes wegen Rentenbezugs steht § 814 BGB nicht entgegen
OLG Köln
1. Endet nach den Tarifbedingungen die Versicherungsfähigkeit bei Bezug einer Berufsunfähigkeitsrente, so kann der Krankentagegeldversicherer Zahlungen, die er nach dem Wegfall der Versicherungsfähigkeit erbracht hat, zurück verlangen. Dies gilt auch, wenn er die Zahlungen erbracht hat, obwohl ihm eine Mitteilung des Berufsunfähigkeitsversicherers über den Rentenbezug vorlag, denn allein dieser Umstand führt nicht zum Eingreifen der Kondiktionssperre des § 814 BGB.
2. Einer Berufung des Versicherungsnehmers auf § 814 BGB steht außerdem Treu und Glauben entgegen, wenn er nach den AVB zur Mitteilung des Rentenbezuges verpflichtet war und er eine solche Mitteilung unterlassen hat.

Ein Orthopäde ist zur Abrechnung einer MRT nicht befugt
Amtsgericht Saarlouis
Eine MRT ist für einen Orthopäden eine fachfremde Leistung. Die Erbringung einer solchen fachgebietsfremden Leistung ist nicht medizinisch notwendig und damit nicht abrechenbar.

Ein Tarifstrukturzuschlag für alle Versicherten des Herkunftstarifs, durch den sichergestellt ist,
dass die Altversicherten die ursprüngliche Risikomischung in den Zieltarif mitnehmen, ist mit § 204 VVG und auch mit § 11 Abs. 2 und § 12 Abs. 4 Satz 2 VAG vereinbar

VG Frankfurt
Zu den erworbenen Rechten im Sinne des § 204 Abs. 1 VVG gehört auch das Recht auf die ursprüngliche Risikomischung. Wurden im Herkunftstarif Versicherungsnehmer mit bestem Risiko und solche mit schlechterem Risiko zur gleichen Prämie versichert, steht das erworbene Recht auf die ursprüngliche Risikomischung einer Regelung im Zieltarif entgegen, wonach die Altversicherten mit bestem Risiko nur die geringere Grundprämie des Zieltarifs zahlen müssen, während die Altversicherten mit schlechteren Risiken im Zieltarif mit individuellen Risikozuschlägen belastet werden. Ein Tarifstrukturzuschlag für alle Versicherten des Herkunftstarifs, durch den sichergestellt ist, dass die Altversicherten die ursprüngliche Risikomischung in den Zieltarif mitnehmen, ist mit § 204 VVG und auch mit § 11 Absa. 2 und § 12 Abs. 4 Satz 2 VAG vereinbar.  

Beweis der medizinischen Notwendigkeit kann nich durch das Zeugnis des behandelnden Arztes geführt werden (hier: medizinische Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung statt ambulanter Schmerztherapie)
OLG Koblenz
Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit stationärer Heilbehandlung ist das Zeugnis des behandelnden Arztes grundsätzlich kein geeignetes Beweismittel, vielmehr die Beurteilung durch einen Sachverständigen erforderlich; insbesondere kann der letzteren nicht zu ihrer Entkräftung das Zeugnis des behandelnden Arztes entgegengesetzt werden.

In Versicherungsbedingungen festgelegte Erstattung von Krankenhauskosten in Höhe von 150 % der gesetzlichen Entgeltregelungen ist wirksam
BGH
Zur Wirksamkeit einer Tarifbedingung in der privaten Krankheitskostenversicherung, die die Erstattung von Kosten privater Krankenhäuser auf höchstens 150 % der durch die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz für öffentlich geförderte Kliniken vorgegebene Entgelte beschränkt.

Verpflichtungsantrag ist dann Leistungsverfügung, wenn eine Versicherung bis Ende des Hauptsacheverfahrens aus Krankenversicherung leisten soll
OLG Frankfurt
1. Mit dem Antrag eine Versicherung zu verpflichten, bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens Deckung aus einer Krankenversicherung zu gewähren, wird nicht bloß die vorläufige Regelung eines Rechtsverhältnisses, sondern die (wenn auch nur vorübergehende) Erfüllung der Verpflichtung aus dem Versicherungsvertrag begehrt. Es handelt sich damit nicht um eine Regelungsverfügung nach § 940 ZPO, sondern um eine Leistungsverfügung.
2. Für die Leistungsverfügung ist der volle Wert der Hauptsache ohne den für eine Sicherung des Anspruchs gewöhnlich vorzunehmenden Abschlag zu machen. Dieser bemisst sich analog §§ 3, 9 Satz 1 ZPO nach dem 3,5-jährigen Betrag der vereinbarten Prämie.
3. Dass das Hauptsacheverfahren möglicherweise oder wahrscheinlich kürzer als 3,5 Jahre dauern wird, rechtfertigt eine Anwendung des § 9 Satz 2 ZPO nicht, da damit eine kürzere Bezugsdauer nicht gewiss ist.

Zulässige Klage Feststellung der Eintrittspflicht des Versicherers für eine vom Versicherungsnehmer beabsichtigte Liposuktion (Fettabsaugung) an den Gliedmaßen
LG Dortmund
Der Feststellungsklage fehlt nicht das Feststellungsinteresse. Der Bundesgerichtshof hat in seiner grundlegenden Entscheidung vom 08.02.2006 - IV ZR 131/05 (VersR 2006, S. 535 = NJW-RR 2006, S. 678) seine bisherige Auffassung zur Zulässigkeit von Klagen auf Feststellung der Eintrittspflicht des Versicherers für Kosten einer Behandlung für den Fall bestätigt, dass das Begehren nicht nur auf eine künftige, mögliche, sondern auch auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist, sofern durch das Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten zu erwarten ist. Der Bundesgerichtshof hat dabei ausgeführt, dass sich der Versicherer nicht darauf berufen kann, dass sich die maßgeblichen Umstände bis zur Durchführung der einzelnen Behandlungsmaßnahme noch ändern können, da diese Erwägungen allenfalls die Beurteilung der Notwendigkeit einer Heilbehandlung beeinflussen und damit die Begründetheit der Klage, nicht aber ihre Zulässigkeit betreffen.

Nachuntersuchung in 100 km Entfernung ist für den Versicherungsnehmer zumutbar
Landgericht Düsseldorf
1. Der Versicherte ist grundsätzlich gemäß § 9 Abs. 3 MB/KT 78 verpflichtet, sich auf Aufforderung des Versicherers einer Nachuntersuchung zu stellen. An die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen der behandelnden Ärzte ist der Versicherer nicht gebunden.
2. Die Auswahl des Vertrauensarztes unterliegt grundsätzlich dem freien Ermessen des Versicherers. Auch zu einem nicht am Ort des Versicherten praktizierenden Arzt hat sich der Versicherte zu begeben, wenn ihm dies zumutbar ist. Eine Entfernung von 100 km ist nicht unzumutbar, wenn der Versicherte gesundheitlich in der Lage ist, diese Strecke zurückzulegen.

Eine bloße Nachtragspolicierung unter Übersendung der geänderten AVB genügt nicht, um eine Umstellung des Vertrages auf diese zu erreichen
LG Dortmund
1. Der Versicherer kann sich weder darauf berufen, die MB/KK 94 sei im Nachtrags-Versicherungsschein als maßgebliches Bedingungswerk benannt noch, dass es sich bei ihm um vom Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen genehmigte Bedingungen handelt, die auch ohne entsprechende Willenserklärungen der Parteien Vertragsbestandteil geworden sind, wenn die Krankheitskostenversicherung unter Geltung der MB/KK 76 begründet worden ist.
2. Offen bleiben kann dabei, ob der Versicherer zu einem späteren Zeitpunkt durch Übersendung eines Nachtrages den Willen zur Einbeziehung der MB/KK 94 zum Ausdruck gebracht und der Versicherungsnehmer diesem Ansinnen nicht widersprochen hat. Bereits in rechtlicher Hinsicht genügt eine bloße Nachtragspolicierung unter Übersendung der geänderten AVB nicht, um eine Umstellung des Vertrages auf diese zu erreichen, da § 5 a VVG nicht eingreift und eine konkludente Zustimmung zu Änderungen, die dem Versicherungsnehmer auch Nachteile bringen, weder im Schweigen des Versicherungsnehmers noch darin liegt, dass er seinen Fortsetzungswillen durch Prämienzahlungen bekundet. § 5 GOZ übersteigende vereinbarte Steigerungssätze in Zahnarztrechnung

§ 5 GOZ übersteigende vereinbarte Steigerungssätze in Zahnarztrechnung
LG Mannheim
In der Krankheitskostenversicherung hat der Versicherer dem Versicherungsnehmer die Aufwendungen für eine zahnärztliche Behandlung auch dann zu ersetzen, wenn der 5,9-fache, der 7-fache und der 8,2-fache Steigerungssatz angesetzt sind, sofern diesen Sätzen eine individuell getroffene Vergütungsvereinbarung zu Grunde liegt.

Bei der Eigenschaft als gemischte Anstalt kann allein auf den Internetauftritt der Klinik abgestellt werden, ohne dass es einer Beweisaufnahme bedarf - eine solche ist selbst dann entbehrlich, wenn ein gegenteiliges Gerichtsgutachten vorliegt
AG Köln
1. Nach § 4 Abs. 5 AVB werden die tariflichen Leistungen für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlungen in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat.
2. Einer Beweisaufnahme zur Frage der Eigenschaft der Klinik als gemischte Anstalt bedarf es dann nicht,
- wenn sich die Klinik in einem von ihr selbst herausgegebenen Informationsblatt bereits selbst als gemischte Anstalt im Sinne des § 4 Abs. 5 AVB bezeichnet hat und dort mitgeteilt hat, dass bei ihr auch Kuren - in Form von F.X. Mayr-Kuren - durchgeführt werden.
- wenn sich bereits aus dem Internetauftritt der Klinik ergibt, dass dort auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden (Werbung mit ausgewogener Ernährung [ein Koch unterrichtet alle 3 Wochen die Patienten], großzügigen Räumen für die Freizeitgestaltung, Japanischem Bad, schöner Gartenanlage mit Pavillon, Panoramazimmer, Musizieren, Gestaltungsabenden und schönen Spaziergängen im Steigerwald).
- wenn die Klinik den Patienten empfiehlt, ausgedehnte Spaziergänge oder andere Freizeitaktivitäten zu machen. Auch dies spricht gerade für die Durchführung von Kuren und Sanatoriumsbehandlungen und gegen die Ausgestaltung als ausschließlichem Akut-Krankenhaus. Denn Patienten eines ausschließlichen Akut-Krankenhauses, die der ständigen ärztlichen Überwachung bedürfen, kann es aus ärztlicher Sicht keinesfalls gestattet werden, das Klinikgelände für Spaziergänge zu verlassen, die im vorliegenden Fall den Patienten geradezu angedient werden auch wenn die Patienten nach den Aufnahmeverträgen das Klinikgelände lediglich in Ausnahmefällen verlassen dürfen sollen.
- wenn sich aus dem Entlassungsbericht ergibt, dass bei der Klägerin eine Ernährungsumstellung begonnen wurde sowie Physiotherapie durchgeführt wurde. Bei beidem handelt es sich um typische Behandlungsformen einer Sanatoriumsbehandlung.
- wenn die Klinik - wenn auch selten - Anschlussheilbehandlungen nach Hüft- oder Bandscheibenoperation vornimmt. Bei einer Anschlussheilbehandlung handelt es sich aber gerade um Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rentenversicherer.
- wenn die Klinik nicht ausgestattet ist, Patienten zu behandeln, die akut schwer erkranken und einer höherstufigen klinischen Versorgung bedürfen und die Patienten deshalb in ein nahe gelegenes (Akut-) Krankenhaus verlegt werden.
- wenn der Schwerpunkt der Behandlung neben der chinesischen Medikamentur auf Physiotherapien, Akupunktur, Akupressur, Moxa, Schröpfen, Gua Sha, Einsatz von Blutegeln, Qi Gong, Kohlwickeln liegt.
- wenn die Klinik über einen Garten mit Liegestühlen, Goldfischteich und Barfußweg verfügt.
- wenn ein Arzt einmal wöchentlich mit den Patienten am Abend Volkslieder singt. Dies ist für ein Krankenhaus völlig unüblich.
3. Einer Beweisaufnahme bedarf es beim Vorliegen dieser Gesamtumstände auch dann nicht, wenn die Klägerin ein Gutachten aus einem anderen Verfahren vorlegt, in dem der Sachverständige zwar zu dem Ergebnis kommt, dass es sich bei der Klinik nicht um eine gemischte Anstalt handele, er aber in seinem Gutachten die oben genannten Besonderheiten bestätigt. Es obliegt dem Gericht und nicht dem Gutachter, die vorgefundenen Tatsachen rechtlich zu bewerten.
4, Der Umstand, dass in der Klinik keine Musik-, Kunsttherapie o.Ä. und kein Fernsehen oder Radio sowie keine Einrichtungen für sportliche Betätigungen und kein unmittelbarer Anschluss an einen Kur- und Badeort zur Verfügung steht, steht der Annahme einer gemischten Anstalt nicht entgegen.  

Die Einführung des Basistarifs und der teilweisen Portabilität der Alterungsrückstellungen in der privaten Krankenversicherung ist verfassungsgemäß
Bundesverfassungsgericht
1. Die Einführung des Basistarifs durch die Gesundheitsreform 2007 zur Sicherstellung eines lebenslangen, umfassenden Schutzes der Mitglieder der privaten Krankenversicherung ist verfassungsgemäß.
2. Der Gesetzgeber durfte zur Erleichterung des Versicherungswechsels und zur Verbesserung des Wettbewerbs in der privaten Krankenversicherung die teilweise Portabilität der Alterungsrückstellungen vorsehen.
3. Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenkasse darf auf ein 3-jähriges Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze ausgedehnt werden.
4. Den Gesetzgeber trifft eine Beobachtungspflicht im Hinblick auf die Folgen der Reform für die Versicherungsunternehmen und die bei ihnen Versicherten.

Keine Selbstbindung des Versicherers durch jahrelange anstandslose Erstattung von Behandlungskosten
LG Koblenz 
Auch wenn der Versicherer in der Vergangenheit die Kosten für gewisse Behandlungen jahrelang anstandslos erstattet hat, kann sich der Versicherungsnehmer nicht auf einen Vertrauensschutz berufen. Eine Selbstbindung für künftige gleichgelagerte Anträge eines Versicherungsnehmers ergibt sich daraus nicht. Vielmehr ist es dem Versicherer nicht genommen, die Frage der Notwendigkeit einer Behandlung je nach Verlauf und Dauer einer Krankheit und/oder den gestellten Diagnosen - auch vor dem Hintergrund, dass vorangegangene Behandlungen keinen oder kaum Erfolg gezeigt haben - neu zu beurteilen.

Krankentagegeldversicherer darf keine mit Kapitaleinsatz verbundene Umorganisation von Arbeitsabläufen verlangen
BGH
In der Krankentagegeldversicherung ist Maßstab für die Prüfung der Arbeitsunfähigkeit der bisher ausgeübte Beruf in seiner konkreten Ausgestaltung. Daher kann der Versicherer den Versicherten nicht darauf verweisen, unter Kapitaleinsatz eine Weiterführung seiner bisherigen Tätigkeit unter geänderten Bedingungen zu ermöglichen.

Batteriekosten für ein Hörgerät sind nicht erstattungsfähig
BGH
Die Batteriekosten für ein Hörgerät (hier: Cochlea Implantat) sind nach den MB/KK 94 nicht erstattungsfähig. Die reinen Betriebskosten sind insbesondere weder Kosten der ärztlichen Behandlung noch Reparaturkosten für Hilfsmittel. Tarifvertraglichen Regelungen für eine Kostenerstattung bei Herzschrittmachern ist ein allgemeines Leistungsversprechen zur Übernahme von Energiekosten für einen Geräteeinsatz nicht zu entnehmen.  

Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung beim Zusammentreffen von Fertilitätsstörungen der privat versicherten Versicherungsnehmerin und dem gesetzlich versicherten Ehemann
OLG Koblenz
1. Treffen Fertilitätsstörungen der privat versicherten Ehefrau und des gesetzlich krankenversicherten Ehemanns zusammen, sind die Kosten einer IvF-Behandlung dann nicht vom privaten Krankenversicherer zu erstatten, wenn allein wegen der Fertilitätsstörung der Ehefrau eine In-vitro-Fertilisation nicht zwingend erforderlich gewesen wäre sondern eine Hormontherapie ausgereicht hätte und zu einer höheren Erfolgswahrscheinlichkeit geführt hätte.
2. Bei einer Beeinträchtigung des Gelbkörpers ist medizinisch notwendige Heilbehandlung die in erster Linie zur Verfügung stehende Hormontherapie.

Für die Rückwirkung einer Kündigung nach § 178 h Abs. 2 VVG a.F. kommt es nicht auf den Zeitpunkt der Kenntnis des Versicherungsnehmers, sondern auf den Eintritt der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht an
LG Dortmund
1. § 178 h Abs. 2 VVG a. F. sowie § 13 Abs. 3 MB/KK 94 sehen vor, dass eine versicherte Person binnen zwei Monaten nach Eintritt der gesetzlichen Kranken- oder Pflegeversicherungspflicht eine Krankheitskostenversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht kündigen kann. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer die Prämie nur bis zu diesem Zeitpunkt zu. Später kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Nach dem eindeutigen Wortlaut des Gesetzes und der vereinbarten Bedingungen kommt es für den Ablauf der 2-Monats-Frist allein auf den objektiven Zeitpunkt des Eintritts der gesetzlichen Versicherungspflicht an und nicht auf den Zeitpunkt, in dem sie von der Versicherungspflicht Kenntnis erlangt hat (BGH, NJW-RR 2005, 108 unter II 1 b; KG Berlin, VersR 2005, 924; Landgericht Berlin, VersR 2003, 759; Landgericht Freiburg, VersR 2000, 1007; Amtsgericht Berlin-Tiergarten VersR 1999, 1226; Moser/Bach, private Krankenversicherung, 3. Aufl., § 13 MB/KK, Rn. 19 exakt zu der auch hier vorliegenden Fallkonstellation, dass bei einer Betriebsprüfung der gesetzliche Eintritt der Versicherungspflicht festgestellt wird.; Prölss in Prölss/Martin, VVG, 27. Aufl., § 178 h Rn. 9; Römer in Römer/Langheidt, VVG 2. Aufl., § 178 h, Rn. 3; Berliner Kommentar/Hohlfeld, § 178 h, Rn. 5; Rogler in HK-VVG, § 205 VVG 2008 Rn. 15 zum neuen Recht).
2. Auch der Gesetzgeber hat in der Gesetzesbegründung zu § 205 VVG 2008, der im Wesentlichen mit § 178 h VVG a. F. übereinstimmt, ausgeführt, dass es für den Ablauf der Frist nicht auf den Zeitpunkt ankommt, in dem der Versicherungsnehmer von der gesetzlichen Versicherungspflicht Kenntnis erlangt (BT-Drucks. 16/3945, Seite 114). Mit der Gesetzesformulierung von § 178 h VVG a. F. bzw. § 205 VVG 2008 hat der Gesetzgeber eine Interessenabwägung vorgenommen und den Interessen des Versicherungsnehmers, dem Versicherer nicht nutzlos aufgewendete Prämien belassen zu müssen nur für einen begrenzten Zeitraum Rechnung getragen, weil er andererseits das Interesse des Versicherers, nicht mit Prämienrückzahlungen erheblichen Umfangs belastet zu werden und dem Risiko ausgesetzt zu sein, während eines längeren Zeitraums Leistungen erbringen zu müssen, die sich als nicht geschuldet erweisen, ganz überwiegend den Vorzug eingeräumt hat.
3. Zwar hat das Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen in früherer Zeit die Auffassung vertreten hat, dass es für den Zeitpunkt der Rückwirkung der Kündigung auf die Kenntnis des Versicherungsnehmers ankommt (VerBAV 92, 259). Dieser Auffassung des Bundesaufsichtsamtes hat sich der Gesetzgeber jedoch nicht angeschlossen, als er 1994 und mithin in Kenntnis der Auffassung des Bundesaufsichtsamtes den § 178 h Abs. 2 VVG a. F. und im Jahre 2008 den § 205 VVG 2008 in Kraft gesetzt hat.
4. Auf § 5 Abs. 9 SGB V in der im Jahre 2004 gültigen Fassung, wonach den privaten Versicherungsvertrag mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen kann, wer gesetzlich versicherungspflichtig wird, kann sich die Klägerin zur Stützung ihrer Auffassung ebenfalls nicht berufen. Denn diese Vorschrift regelt erkennbar keine Einzelheiten, die für die Beendigung eines Vertrages durch Kündigung notwendig sind, wie Frist und Nachweis der Versicherungspflicht (Moser/Bach a.a.O.; Römer/Langheidt a.a.O.). Zudem ist § 178 h Abs. 2 VVG a. F. als später erlassene Vorschrift gegenüber § 5 Abs. 9 SGB V in der im Jahre 2004 geltenden Fassung als später erlassene Vorschrift lex specialis.

Keine Verpflichtung des Versicherungsmaklers im Jahr 2002 etwaige Rechtsänderung in der Krankenversicherung zu berücksichtigen
BGH
Der Versicherungsmakler, der sich einem privat krankenversicherten Kunden gegenüber verpflichtet hatte, die Zweckmäßigkeit seines Versicherungsschutzes und die Prämiengestaltung zu überprüfen, war im Jahr 2002 noch nicht gehalten, bei seiner Prüfung eine etwaige künftige Rechtsänderung zu berücksichtigen, durch die Alterungsrückstellungen beim Wechsel des Krankenversicherungsunternehmens übertragbar wurden.

Das Merkmal „auf nicht absehbare Zeit" verlangt einen Zeitraum von drei Jahren
LG Koblenz
Berufsunfähigkeit im Sinne des § 15b MB/KT setzt voraus, dass dass der Versicherungsnehmer auf nicht absehbare Zeit berufsunfähig ist. Hierfür ist ein Zeitraum von drei Jahren zugrunde zu legen.

Krankenversicherer des Patienten kann dessen Haftpflichtprozess gegen den Arzt nicht als Nebenintervenient beitreten
OLG Koblenz
Der Krankenversicherer des Patienten kann dessen Haftpflichtprozess gegen den Arzt nicht als Nebenintervenient beitreten, da ein bloß wirtschaftliches oder tatsächliches Interesse an der Entscheidung nicht einem rechtlichen Interesse im Sinne des § 66 Abs. 1 ZPO gleichsteht.

Der Krankenversicherer kann durch einen Arbeitsunfall entstandene Behandlungskosten nicht bei der gesetzlichen Unfallversicherung regressieren
LG München
Erstattet ein privater Krankenversicherer seinem Versicherungsnehmer Behandlungskosten, die als Folge eines Arbeitsunfalls entstanden sind, kann er diese Aufwendungen mangels Anspruchsgrundlage nach späterer Anerkennung des Arbeitsunfalls nicht vom Träger der gesetzlichen Unfallversicherung zurückfordern.

§ 1 Abs. 3 MB/KT 94 ist weder unwirksam noch einschränkend auszulegen
OLG Koblenz
Die Voraussetzungen vollständiger Arbeitsunfähigkeit für Krankentagegeld nach § 1 Nr. 3 MB/KT ist weder überraschend noch unklar oder unangemessen. Sie ist auch nicht einschränkend dahingehend auszulegen, dass bestimmte, geringfügige Tätigkeiten nicht schaden.

Für Versicherte mit Wahltarifen besteht 3-jährige Bindungspflicht an Krankenkasse
LSG Nordrhein-Westfalen
Auch freiwillig gesetzlich Krankenversicherte unterliegen nach Abschluss eines Wahltarifes ihrer gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich einer 3-jährigen Bindungsfrist. Die gesetzlich geregelte reguläre Kündigungsfrist findet dann keine Anwendung. Hierfür spricht der Regelungszweck, der darin liegt, „Optimierungsstrategien" durch eine vorzeitige Kündigung der Mitgliedschaft und Wechsel zu anderen Kassen bzw. Krankenversicherungen zu vermeiden.

Keine Beihilfefähigkeit für Kosten des Rücktransports zum Wohnort nach Erkrankung im Urlaub
VG Stuttgart
Die Kosten eines Rücktransports zum Wohnort nach einer Erkrankung im Urlaub sind dann nicht beihilfe- und erstattungsfähig, wenn in der Satzung des Versicherungsträgers eine Erstattung nur für solche Leistungen geregelt ist, die stationär erbracht werden. Bei einem Rücktransport zum Wohnort handelt es sich auch nicht um einen die Beihilfefähigkeit nicht ausschließenden Krankentransport.

Anteilige Freistellung von Behandlungskosten wegen Verletzung der Nebenpflicht zur wirtschaftlichen Aufklärung
Amtsgericht Bergheim
Ist dem Arzt bekannt, dass der Patient die Behandlungskosten selbst tragen muss, besteht eine Hinweispflicht auf die Höhe der Kosten jedenfalls dann, wenn Fehlvorstellungen des Patienten über die Kosten erkennbar sind und wenn der Patient nicht über die Mittel verfügt, die Kosten ohne Rücksicht auf deren Höhe zu begleichen.  

Kein Krankenhaustagegeld für Unterbringung im Rahmen des Maßregelvollzugs
LG Koblenz
1. Eine Unterbringung in einer forensischen Klinik nach § 63 StGB bzw. vorbereitend nach § 126a StPO stellen keine Heilbehandlungen im Sinne des § 1 MB/KK dar. Die Unterbringung erfolgt in diesen Fällen nicht aufgrund Krankheit sondern weil die Voraussetzungen des § 63 StGB vorgelegen haben.
2. Außerdem greift der Ausschlusstatbestand des § 5 Abs. 1h MB/KK ein. danach besteht keine Leistungspflicht für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung- Hierunter fallen auch Unterbringungen in einem psychiatrischen Krankenhaus nach § 63 StGB.

Keine Erstattungsfähigkeit der In-vitro Fertilisation mit einer Fremdsamenspende
AG Mannheim
1. Auch der sterile Partner in einer Beziehung ohne Trauschein ist krank im Sinne der AVB, da auch diesem eine biologisch notwendige Körperfunktion fehlt. Das biologisch zu definierende Krankheitsbild ist naturgemäß unabhängig vom rechtlichen Ehe- und Güterstand.
2. Eine Einstandspflicht der Privaten Krankenversicherung für eine heterologe In-Vitro-Fertilisation mit einer Fremdsamenspende besteht nicht.
3. Zwar ist der organbedingte sterile Ehepartner als krank im Sinne der Versicherungsbedingungen anzusehen, aber die In-vitro Fertilisation ist keine Heilbehandlung, weil sie kein helfendes Eingreifen zur Überwindung der Krankheit darstellt.

Medizinische Notwendigkeit der künstlichen Befruchtung von insgesamt 21 Eizellen
LG Köln
1. Im Rahmen der Hormonbehandlung wird grds. angestrebt, ca. zehn Eizellen zu gewinnen. Im Einzelfall ist es aber möglich, auch eine höhere Zahl von Eizellen zu gewinnen (hier: 21 Eizellen). Es liegt auf der Hand, dass eine Befruchtung aller Eizellen die Erfolgsaussicht der Behandlung erheblich steigert, da. ungefähr 1/3 der (männlichen und weiblichen) Keimzellen einen genetischen Defekt aufweisen, der den Eintritt einer Schwangerschaft verhindert. Ein solcher Defekt ist aber in dem Frühstadium der Eizelle nicht erkennbar. Es besteht keine Möglichkeit, die Qualität der Eizelle nach ihrer Entnahme zu beurteilen. Eine Auswahl der Eizellen bei einer Befruchtung nur eines Teils wäre danach also völlig willkürlich und könnte nicht anhand der besseren Geeignetheit erfolgen.
Ein weiterer wesentlicher Gesichtspunkt ist, dass unbefruchtete Eizellen bei einem Einfrieren zur Hälfte in Gefahr sind zerstört zu werden, während dies bei bereits befruchteten Eizellen nur zu 15-20 % der Fall ist.
Schließlich erreichen nur 50 bis 60 % der befruchteten Eizellen überhaupt das Vorkernstadium, in dem sie wieder eingesetzt werden können.
3. Wenn aber zum einen eine Auswahl der Eizellen, die befruchtet werden sollen, willkürlich ist und nicht nach medizinisch begründbaren Kriterien erfolgen kann, wenn zum anderen ein Einfrieren der unbefruchteten Eizellen mit einem 50%igen Risiko ihrer Zerstörung verbunden ist und wenn schließlich nur etwa 50 bis 60 % der befruchteten Eizellen das erforderliche Vorkernstadium erreichen, so ist es als medizinisch notwendig anzusehen, alle gewonnenen Eizellen zu befruchten und in dem befruchteten Zustand einzufrieren, um ein optimales Behandlungsergebnis zu erzielen. Ein willkürlicher Verzicht auf die Befruchtung einzelner gewonnener Eizellen wäre nicht vertretbar.
2. Dies gilt besonders deshalb, weil nach der Rechtsprechung des BGH, der die Kammer sich angeschlossen hat, eine Beschränkung der Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung auf eine bestimmte Anzahl von Versuchen von der Krankenversicherung nicht geltend gemacht werden kann, sondern die Kosten aller Versuche zu erstatten sind, so lange noch die erforderliche Erfolgsaussicht der Behandlung besteht. Wenn man die Risiken berücksichtigt, die bis zum Erreichen des Vorkernstadiums bestehen, so schränkt sich die Zahl der möglichen Versuche, bei denen jeweils bis zu drei Eizellen eingesetzt werden können, ohnehin erheblich ein. Schließlich muss auch bedacht werden, dass ein erfolgreiches Einfrieren der Eizellen weitere belastende Hormonbehandlungen entbehrlich macht und auch zu einer erheblichen Kostenersparnis führt.
3. Der Jahresbericht des IVF-Registers 2005, woraus sich ergibt, dass ab 10 - 15 befruchteten Eizellen bereits das Optimum zur Erreichung einer Schwangerschaft besteht, steht der Annahme der medizinischen Notwendigkeit auch der Befruchtung einer größeren Zahl von Eizellen nicht entgegen. Es handelt sich insoweit lediglich um einen statistischen Wert. Ein Verzicht auf die Möglichkeit, gewonnene Eizellen zu befruchten und einzufrieren, bedeutet für die Kammer einen Verzicht auf eine Verbesserung der Erfolgsaussichten der künstlichen Befruchtung, der nicht sachgerecht wäre.

Zulässigkeit einer Feststellungsklage im Zusammenhang mit Maßnahmen der künstlichen Befruchtung (hier: IvF/ICSI)
LG Dortmund
1. Eine Feststellungsklage, mit der die Feststellung beantragt wird, dass der Versicherer verpflichtet ist, dem Versicherungsnehmer die gesamten Kosten der ICSI/IVF-Behandlung für drei Versuche im Rahmen ihrer tariflichen und vertraglichen Leistungspflicht zu erstatten. ist zulässig, da hinreichend bestimmt.
2. Dem Versicherungsnehmer fehlt es nicht am gemäß § 256 Abs. 1 ZPO erforderlichen Feststellungsinteresse. Klagen, die auf die Eintrittspflicht des privaten Krankheitskostenversicherer gerichtet sind, sind nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs dann zulässig, wenn die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden, so wenn sie sich auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete vorstehende Behandlungen richten. Außerdem lässt das Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten erwarten.


Die Befruchtung von Eizellen kann jeweils für jeden einzelnen Vorgang gesondert nach GOÄ 1114 und 4873A analog abgerechnet werden
LG Köln
Eine Abrechnung ist auch für jeden einzelnen Vorgang gesondert zulässig und kann nicht etwa als nicht gleichwertig i. S. des § 6 Abs. 2 GOÄ angesehen werden. Ziff. 1114 GOÄ betrifft die Insemination des männlichen Samens. Dies ist für jeden einzelnen Befruchtungsvorgang erfolgt. Ziff. 4873 berechnet die mikroskopische Isolierung und Aufnahme eines Spermiums, die ebenfalls pro jeweiliger Befruchtung einmal angefallen ist. Insoweit bestehen keine Bedenken hinsichtlich der Gleichwertigkeit.

Zum Krankheitswert einer mittels einer IvF/ICSI Behandlung zu überwindenden Sterilität eines bei Behandlungsbeginn 58-jährigen Manns - Abgrenzung zur normalen Alterserscheinung
LG Dortmund
1. Wird eine IVF auch in Kombination mit einer ICSI vorgenommen, um eine organisch bedingte Unfruchtbarkeit des Mannes zu überwinden, so ist die Maßnahme eine medizinisch anerkannte Methode zur Überwindung der Sterilität eines Mannes. Die Aufwendungen hierfür hat grds. der private Krankheitskostenversicherer des Mannes zu erstatten.
2. Voraussetzung ist zunächst, dass die Sterilität des Mannes eine Krankheit oder eine Unfallfolge ist. Krankheit im Sinne der Bedingungen ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher und geistiger Funktionen bewirkt. Die Krankheit des Klägers ist dessen organisch bedingte Unfähigkeit, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen.
3. Bei einem 57 Jahre alten Mann kann eine organisch bedingte Sterilität aber auch altersbedingt sein und daher keinen anormalen Körperzustand, mithin keine Krankheit darstellen. Nach den Ausführungen des zur Beantwortung dieser Fragestellung durch das

Zur Prognoseentscheidung im Rahmen der Prüfung der Berufsunfähigkeit eines auf ein Spenderherz angewiesenen Versicherungsnehmers, bei dem ungewiß ist, ob und wann er ein Spenderherz findet
LG Köln
1. Berufsunfähigkeit liegt nach den dem Vertrag zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Auf nicht absehbare Zeit meint insoweit einen Zeitraum von 3 Jahren.
2. Leidet der Versicherungsnehmer an einer dilatativen Kardiomyopathie mit hochgradig eingeschränkter LV-Funktion und benötigt er deshalb ein Spenderherz, weswegen er bereits auf der Transplantationsliste einer Organspendezentrale steht, ist die Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit in einem die Berufsunfähigkeit ausschließenden Umfang von diversen Unwägbarkeiten abhängig.
3. Zum einen muss der kardiale Zustand des Versicherungsnehmers bis zu dem Zeitpunkt, in dem ein Spenderherz zur Verfügung stehen wird, so stabil bleiben, dass die Durchführung einer Herztransplantation möglich ist. Weiterhin ist erforderlich, dass ein geeignetes Spenderherz gefunden wird. Insoweit ist die Wartezeit nicht sicher zeitlich eingrenzbar. Dem Versicherungsnehmer ist zwar zuzugeben, dass es durchaus sein kann, dass relativ kurzfristig ein Spenderherz zur Verfügung steht, es aber andererseits auch sein kann, dass sich die Wartezeit in der Zukunft weiter verlängert. Es kommt hinzu, dass selbst wenn in absehbarer Zeit ein Spenderherz zur Verfügung stehen sollte, die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit weiter abhängig ist von der erfolgreichen Durchführung der Transplantationsoperation, die auch nach dem eigenen Vortrag des Versicherungsnehmers nicht unerhebliche Risiken birgt. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist darüber hinaus davon abhängig, dass der Körper des Versicherungsnehmers das Spenderherz nicht abstößt und es auch sonst zu keinen weiteren gravierenden Komplikationen kommt, die den Erfolg der Transplantation in Frage stellen. Weiterhin wird der Verfügungskläger unzweifelhaft auch bei erfolgreicher Transplantation und Ausbleiben von Komplikationen nicht am Tag nach der Transplantationsoperation wieder zu 50 % oder mehr in seinem Beruf als selbstständiger Rechtsanwalt arbeitsfähig sein. Erforderlich werden wird eine Nachbehandlung des Verfügungsklägers sowie eine entsprechende Rehabilitationsbehandlung. Auch insoweit ist gänzlich unklar und nicht absehbar, über welchen Zeitraum sich diese Behandlung erstrecken wird.

Eine LASIK-Operation ist grundsätzlich nicht medizinisch notwendig
LG Köln
1. Die bloße Geeignetheit zur Linderung einer Krankheit ist nicht gleichbedeutend mit medizinischer Notwendigkeit.
2. Bei einer LASIK-Operation sind aufgrund der Ungewissheit des tatsächlichen, vollständigen Ausgleichs der Fehlsichtigkeit durch die Operation sowie der mit dieser verbundenen Risiken erhöhte Anforderungen an die medizinische Notwendigkeit zu stellen. Erforderlich ist, dass die Sehfähigkeit im gesamten Lebensbereich nicht mehr in ausreichendem Maß durch das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen gewährleistet ist.

LASIK-Operationen als medizinisch notwendige Heilbehandlung
LG Münster
Eine LASIK-Operation ist gegenüber einer Behandlung mit äußerlichen Hilfsmitteln höherwertig und verschafft eine größere Linderung der Krankheit. Sie ist jedenfalls deshalb als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen.

Eine LASIK-Operation ist bei einem Sicca-Syndrom nicht medizinisch notwendig
Amtsgericht Düsseldorf
Bei Vorliegen eines ausgeprägten Sicca-Syndroms ist eine LASIK-Operation kontraindiziert und damit nicht als medizinisch notwendig anzusehen.

Streitwert bei Feststellungsklage auf Fortbestand des Krankenversicherungsverhältnisses
BGH
In einem Rechtsstreit, bei dem es um die Feststellung des (Fort-) Bestand eines Krankenversicherungsverhältnisses geht, bemisst sich die Beschwerde der insoweit unterliegenden Partei entsprechend §§ 3, 9 ZPO auf das 3,5-fache der Jahresprämie.

„Hausärztlicher Internist" ist kein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt
BGH
1. Eine im Rahmen eines so genannten Elementartarifs eines privaten Krankenversicherers vereinbarte Klausel, welche die volle Erstattung der Kosten für ambulante Heilbehandlung nur bei (Erst-)Behandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin/praktischen Arzt oder durch Fachärzte für Gynäkologie, Augenheilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder einen Not- bzw. Bereitschaftsarzt vorsieht, ist nicht dahin auszulegen, dass den genannten Ärzten ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Facharzt für Innere Medizin ("hausärztlicher Internist") gleichsteht.
2. In dieser Auslegung ist die genannte Tarifklausel wirksam.

Leistungsausschluß wegen vorsätzliche Herbeiführung eines Versicherungsfalls wegen Heroinabhängigkeit und nachfolgender Methadonbehandlung
LG Nürnberg-Fürth
1. Will sich der Versicherer auf den Leistungsausschluss nach § 5 Abs. 1 b 1. Alt. MB/KK 94 berufen, trägt er hierfür die volle Beweislast.
2. Will der Versicherungsnehmer dagegen einwenden, dass der Versicherungsfall auch ohne sein vorsätzliches Handel eingetreten wäre (hypothetische Kausalität), trifft ihn hierfür die Beweislast.

Kein einheitlicher Begriff der Berufsunfähigkeit in der Krankentagegeld- und der Berufsunfähigkeitsversicherung
LG Nürnberg-Fürth
1. Nach § 15 Abs. 1b MBKT 94 muss eine Berufsunfähigkeit „auf nicht absehbare Zeit" bestehen, wobei hierfür gemeinhin ein Zeitraum von mindestens drei Jahren gefordert wird. Nach § 2 Abs. 1 BB-BUZ reichen jedoch sechs ununterbrochene Monate der Berufsunfähigkeit. Beide Begriffe sind also schon deshalb nicht deckungsgleich. Sie bilden keine Teilmenge eines einheitlichen Ganzen. Es ist demnach nicht so, dass bei Verneinung von Berufsunfähigkeit in der Berufsunfähigkeitversicherung „automatisch" von einer Leistungspflicht aus der Krankentagegeldversicherung auszugehen wäre.
2. Sind aber die Begriffe der Berufsunfähigkeit in der Krankentagegeld- und der Berufsunfähigkeitsversicherung nicht deckungsgleich, ist bei einer Klage des Versicherungsnehmers gegen den BU-Versicherer eine Streitverkündung gegenüber dem Krankentagegeldversicherer mangels Vorliegen der Voraussetzungen des 72 Abs. 1 ZPO unwirksam.

Erstattungsumfang bei Aufenthalt in einer Privatklinik
OLG Köln
In der Krankheitskostenzusatzversicherung, nach der im Fall einer stationären Heilbehandlung u. a. „die Mehrkosten der Unterkunft 2- oder 1-Bettzimmer, wahl- und belegärztliche Leistungen" erstattet werden, besteht kein Anspruch auf Erstattung der Differenz zwischen den Kosten, die der Träger eines privaten Krankenhauses dem Patienten (VN) neben den gesondert berechneten Wahlarztleistungen nach Maßgabe einer selbst definierten Fallpauschale oder eines vereinbarten Tagespflegesatzes in Rechnung stellt und den Betrag, den der gesetzliche Krankenversicherer dem Patienten auf der Grundlage der gesetzlichen Bestimmungen (DRG-Fallpauschale oder tagesgleicher Pflegesatz) erstattet.

Eine Klage auf vorherige Kostenzusage für eine stationären Krankenhausbehandlung kann nur nach Vorlage eines konkreten Behandlungsplans Erfolg haben
LG Potsdam
Die gerichtliche Geltendmachung eines Anspruchs auf Freistellung von erst noch entstehenden Kosten einer geplanten stationären Krankenhausbehandlung ist nur in Ausnahmesituationen unter besonderen Voraussetzungen möglich. Zur substantiierten Darlegung der medizinischen Notwendigkeit eines solchen Aufenthaltes ist ein konkreter Behandlungsplan vorzulegen, der die Dauer und die geplanten Einzelmaßnahmen der stationären Therapie und deren Notwendigkeit im Vergleich zu einer ambulanten Behandlung darstellt.  

Auch die (Rest-)Fähigkeit zur Verrichtung nur geringfügiger Arbeiten steht der Annahme einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit entgegen
OLG Koblenz
1. Die Voraussetzung vollständiger Arbeitsunfähigkeit für Krankentagegeld in § 1 Nr. 3 MB/KT 94 ist weder überraschend noch unklar oder unangemessen.
2. Sie ist auch nicht einschränkend dahingehend auszulegen, dass bestimmte, geringfügige Tätigkeiten nicht schaden. Vielmehr genügen alle auch geringfügige Tätigkeiten, die dem Berufsfeld des Versicherungsnehmers zuzuordnen sind.

Kein Versicherungsschutz für therapeutische Behandlungen einer Legasthenie durch Pädagogen
BGH
1. Tarifbedingungen eines Krankenversicherers, wonach sich der Versicherungsschutz auch auf die Psychotherapie sowie eine logopädische Behandlung erstreckt, soweit erstere durch Ärzte oder Diplompsychologen, letztere durch Ärzte oder Logopäden durchgeführt wird, kann nicht dahin ausgelegt werden, dass der zugesagte Versicherungsschutz auch die therapeutische Behandlung einer Lese-Rechtschreib-Schwäche (LRS) durch Pädagogen umfasst.
2. Die genannte Klausel hält der Inhaltskontrolle insoweit stand.

Bei Unterbringung im Maßregelvollzug nach § 64 StGB besteht kein Anspruch auf Krankenhaustagegeld
LG Dortmund
1. Bei Maßregelvollzugskliniken handelt es sich um Krankenhäuser im Sinne des § 4 Abs. 4 AVB. Die Kliniken der Justiz zählen entweder zu den öffentlichen oder privaten Krankenhäusern im Sinne dieser Vorschrift.
2. Nach § 1 Abs. 2 AVB bietet der Versicherer Versicherungsschutz für Krankheiten bei stationärer Heilbehandlung. Der verständige Versicherungsnehmer wird aus dieser Regelung entnehmen, dass weder eine Krankheit alleine noch ein stationärer Aufenthalt für sich jeweils ausreichen, um den Leistungsanspruch aus der Krankenhaustagegeldversicherung zu begründen. Erst die Verknüpfung von Krankheit und stationärem Aufenthalt soll erkennbar den Versicherungsschutz auslösen. Erforderlich ist damit eine Kausalität zwischen Krankheit und stationärem Aufenthalt, die bei einer Unterbringung nach § 64 StGB nicht gegeben ist. Denn nach dieser Vorschrift ordnet das Gericht die Unterbringung an, wenn die Gefahr besteht, dass der Täter infolge seines Hangs, alkoholische Getränke oder andere berauschende Mittel im Übermaß zu sich zu nehmen, erhebliche rechtswidrige Taten begehen wird. Bei § 64 StGB handelt es sich damit um eine Maßregel zur Sicherung der Allgemeinheit, die weder auf Heilung einer Krankheit im engeren Sinne abzielt.
Daraus folgt, dass Grund für die Unterbringung nach § 64 StGB nicht eine Erkrankung ist mit dem Ziel, diese zu behandeln, sondern der Schutz der Allgemeinheit vor einem Täter, der bereits eine Anlasstat begangen hat und infolge seines Hangs zu weiteren erheblichen rechtswidrigen Straftaten neigt. Die Regelung in § 5 (1) h AVB, wonach keine Leistungspflicht für eine durch Verwahrung bedingte Unterbringung besteht, steht dieser Auslegung nicht entgegen, da unter diesen Ausschluss nur krankheitsbedingte Unterbringungen fallen, wie z. B. Quarantänen bei ansteckenden Krankheiten.
3. Selbst wenn man aber wegen des Ausschlusses in § 5 (1) h der AVB den in § 1 AVB versprochenen Versicherungsschutz auch auf solche Unterbringungen erstrecken würde, die einen anderen als krankheitsbedingten Hintergrund haben, würde der Klägerin ein Leistungsanspruch nicht zustehen, da dann jedenfalls der Ausschluss nach § 5 (1) h AVB eingreift. Danach besteht keine Leistungspflicht für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung. Nach den oben genannten Auslegungskriterien kann der Versicherungsnehmer dieser Regelung in den vereinbarten AVB entnehmen, dass trotz der Verwendung des etwas antiquierten Begriffes des Verwahrung, der der Zielsetzung des modernen Maßregelvollzugs nicht gerecht wird, kein Versicherungsschutz bestehen soll, wenn die versicherte Person auf Grund behördlicher oder gerichtlicher Anordnung in einem Krankenhaus untergebracht ist, ohne dass sie sich dem widersetzen könnte, sie mithin dort zur Verwahrung untergebracht ist. Auch die Unterbringung im Maßregelvollzug nach § 64 StGB fällt jedenfalls unter den Leistungsausschluss nach § 5 (1) h, sofern man nicht - wie oben ausgeführt - die Unterbringung nach § 64 StGB dem Anwendungsbereich des § 1 (1) AVB ohnehin entzieht.

Prozesskostenhilfe für einstweilige Verfügung auf Krankentagegeldzahlung
OLG München
1. Der Antrag auf Gewährung von Prozesskostenhilfe für ein Verfahren auf Erlass einer einstweiligen Verfügung, durch die dem Versicherer einer Krankentagegeldversicherung aufgegeben werden soll, nach Einstellung der Versicherungsleistungen diese weiterhin zu erbringen, kann Erfolg haben.
2. Dies gilt, wenn die Glaubhaftmachung des Verfügungsanspruchs zumindest im summarischen Verfahren nicht verneint werden kann, weil das die Berufsunfähigkeit aussprechende Gutachten sehr knapp ist und anderslautende ärztliche Äußerungen vorliegen.
3. Ein Notbedarf des Antragstellers kann in dem Betrag liegen, den er als monatliche Prämie für seine Krankheitskostenversicherung und die Krankentagegeldversicherung aufbringen muss.

Versicherungsbetrug in der privaten Pflegeversicherung rechtfertigt den Versicherer auch zur fristlosen Kündigung einer Krankheitskostenversicherung
OLG Koblenz
1. Eine Täuschung über Pflegebedürftigkeit stellt einen Grund für eine fristlose Kündigung der Krankenversicherung insgesamt dar.
2. Zum Nachweis der Leistungserschleichung; „Pseudodemenz" als Täuschungsverhalten in Abgrenzung zur subjektiven Krankheitsvorstellung.
3. Zur Verjährung von Leistungsansprüchen aus der privaten Krankenversicherung.

Arbeitsplatzunverträglichkeit (Mobbing) begründet keine Arbeitsunfähigkeit
OLG Köln
Bedingungsgemäße Arbeitsunfähigkeit liegt nicht vor, wenn der Versicherungsnehmer nur an seinem konkreten Arbeitsplatz seine Berufstätigkeiten nicht auszuüben in der Lage ist, weil er aufgrund der von dort ausgehenden Einflüsse erkrankt und die Erkrankung davon unterhalten wird, während er seine Tätigkeit an einem anderen Ort ausüben könnte.

Die Antragsannahme kann bei bestehender Schwangerschaft ohne Verstoß gegen das AGG von einem Leistungsausschluss abhängig gemacht werden
Amtsgericht Hannover
Es verstößt nicht gegen das AGG wenn ein Versicherer die Annahme eines Antrags auf Abschluss einer Krankenversicherung bei bereits bestehender Schwangerschaft von der Vereinbarung eines Leistungsausschlusses für diese und die anschließende Entbindung abhängig macht.

Leistungsausschluss des § 5 I AVB greift nicht ein, wenn gedeckte (hier: Behandlung wegen Schizophrenie) und ausgeschlossene Behandlungen (Entziehungsmaßnahmen) zusammenfallen
LG Dortmund
Risikoausschlüsse sind eng auszulegen. Bei ihnen geht das Interesse des Versicherungsnehmers regelmäßig dahin, dass der Versicherungsschutz nicht weiter verkürzt wird, als der erkennbare Zweck der Klausel dies gebietet. Ihr Anwendungsbereich darf mithin nicht weiter ausgedehnt werden, als es ihr Sinn unter Beachtung des wirtschaftlichen Ziels und der gewählten Ausdrucksweise erfordert. Denn der durchschnittliche Versicherungsnehmer braucht nicht damit zu rechnen, dass er Lücken im Versicherungsschutz hat, ohne dass ihm diese hinreichend verdeutlicht werden. Daran gemessen braucht der Versicherungsnehmer nicht davon auszugehen, dass die wegen stationär notwendiger Heilbehandlung ausgelöste Leistungspflicht des Versicherers wieder entfallen soll, weil neben der Behandlung von akuten Erkrankungen (hier Schizophrenie) auch Entziehungsmaßnahmen durchgeführt werden, unabhängig davon, wo der qualitative oder quantitative Schwerpunkt der Behandlung liegt. Da anders als in der Krankheitskostenversicherung wegen des Charakters der Krankenhaustagegeldversicherung als Summenversicherung eine Quotelung nicht möglich ist, greift der Leistungsausschluss nicht ein, wenn gedeckte und ausgeschlossene Behandlungen zusammenfallen). Denn der durchschnittliche Versicherungsnehmer wird die Risikoklausel nicht weiter als notwendig verstehen und nur auf stationäre Behandlungen anwenden, die ausschließlich eine Entwöhnung zum Gegenstand haben. Jedenfalls erscheint eine solche enge Auslegung der Klausel ebenfalls vertretbar mit der Folge, dass die sich aus der Mehrdeutigkeit ergebenden Zweifel nach § 5 AGBG, § 305 c II BGB zu der für den Versicherungsnehmer günstigeren Auslegung führen).  

Keine wirksame fristlose Kündigung der Krankentagegeldversicherung bei „nur" zweimaliger Berufsausübung in Form von bloßen Akquisitionstätigkeiten
OLG Köln
1. Eine Kündigung aus wichtigem Grund kommt im Bereich der privaten Krankenversicherung vor allem dann in Betracht, wenn der Versicherungsnehmer Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht. Dies ist etwa der Fall, wenn jemand Krankentagegeld wegen Arbeitsunfähigkeit verlangt und dem Versicherer die Arbeitsunfähigkeit mitteilt, nicht aber den Umstand, dass er seinen Beruf ungeachtet der Arbeitsunfähigkeit praktisch voll ausübt. Die Kündigung aus wichtigem Grund erfordert allerdings eine Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls und die Abwägung der beiderseitigen Interessen (§ 314 Abs. 1 Satz 2 BGB). Gelegentliche Akquisitionstätigkeiten eines Selbständigen hat der Bundesgerichtshof in einem von ihm entschiedenen Fall unter Heranziehung weiterer Gesichtspunkte nicht als ausreichend angesehen, um im Rahmen der gebotenen Interessenabwägung die fristlose Kündigung einer Krankentagegeldversicherung zu rechtfertigen.
2. Beschränkt sich die Berufsausübung des Versicherungsnehmers während des Bezugs von Krankentagegeld war im Wesentlichen auf zwei Tage und beinhaltete sie nur Akquisitionstätigkeiten von geringer zeitlicher Dauer, die im Vorfeld der eigentlichen Berufsausübung des Klägers lagen und einer Genesung nicht entgegen standen, handelt es sich um eine nur äußerst geringe Berufsausübung des Versicherungsnehmers, die eine außerordentliche Kündigung grds. nicht zu rechtfertigen vermag.
3. Im Rahmen der Interessenabwägung ist ferner zu berücksichtigen, dass die Beklagte das vertragswidrige Verhalten des Klägers selbst in treuwidriger Weise herbeigeführt hat, indem sie die dem Versicherungsnehmer zur Last gelegte Berufsausübung durch den unzulässigen Einsatz von Testpersonen ausgelöst hat.
4. Dem Umstand, dass die die Krankentagegeldzahlungen - anders als die Krankenversicherung in dem dem Urteil des Bundesgerichtshofs vom 18.7.2007 - IV ZR 129/06 (VersR 2007, 1260 ff.) zugrunde liegenden Fall - im Zeitpunkt der Überprüfung noch nicht eingestellt hatte, ist keine ausschlaggebende Bedeutung beizumessen. Auch wenn der Versicherungsnehmer nicht mangels laufender Einkünfte in besonderer Weise auf Akquisitionen angewiesen war, ist dessen feststehende Berufsausübung ihrem Umfang nach bei wertender Betrachtung als geringfügig anzusehen.
5. Für die zwei Tage, an denen der Versicherungsnehmer seine berufliche Tätigkeit - wenn auch nur in geringem Maße ausgeübt hat - steht dem Versicherer ein Rückforderungsanspruch wegen der zu Unrecht gezahlten Krankentagegelder zu.

Beitragspflicht in privater Pflegeversicherung nur nach Abschluss eines Versicherungsvertrages
LSG Schleswig
Die Beitragspflicht in der privaten Pflegeversicherung setzt den Abschluss eines Versicherungsvertrages voraus. Allein die gesetzliche Versicherungspflicht löst die Beitragspflicht nicht aus.

Umfang einer privaten Ergänzungskrankenversicherung
OLG Köln
Der Versicherungsnehmer, der zur Ergänzung seiner gesetzlichen Krankenversicherung eine private Krankenversicherung zu einem Ergänzungstarif abgeschlossen hat, kann aus dieser Versicherung nicht die Bezahlung allgemeiner Krankenhausleistungen der von ihm in Anspruch genommenen Privatklinik verlangen, wenn die ersatzfähigen Aufwendungen der privaten Versicherung in den Tarifbedingungen aufgezählt sind und sich darunter nicht die allgemeinen Krankenhausleistungen befinden.

Krankheitskostenversicherung bei Gymnastik ohne ärztliche Aufsicht
OLG Köln
Die Krankheitskostenversicherung ersetzt nur die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen. Dies setzt einen wirksamen Vergütungsanspruch des Arztes voraus. Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn die Leistungen von einem Arzt erbracht werden. Allein die Anordnung eines Arztes, dass der Versicherungsnehmer während des stationären Aufenthaltes in einer Klinik, Abteilung Psychotherapie, am Morgenlauf, Beschäftigungs- und Ergotherapie sowie an Gymnastik teilnehmen soll, macht diese Leistungen nicht zu einer ärztlichen Leistung, auch wenn der Anordnung eine ärztliche Untersuchung vorangegangen ist.

Klausel über Beendigung des Versicherungsschutzes spätestens nach Vollendung des 65. Lebensjahres ist wirksam
OLG Karlsruhe
1. Eine Bestimmung, nach der bei einer Krankentagegeldversicherung das Versicherungsverhältnis mit dem Bezug von Altersrente, spätestens jedoch nach Vollendung des 65. Lebensjahres zum Ende des Monats, in dem die Altersgrenze erreicht wird, endet, benachteiligt den Versicherungsnehmer nicht unangemessen und kann auch nicht als überraschend angesehen werden.
2. Ist der versicherten Person ohne jede Befristung das Recht eingeräumt, das Versicherungsverhältnis so lange fortzusetzen, wie Einkommen aus einer beruflichen Tätigkeit bezogen wird, ist bei fehlender Kenntnis von der Beendigung des Versicherungsvertrages und fortdauernder Berufstätigkeit das Recht trotz eines zwischenzeitlich eingetretenen Versicherungsfalls jedenfalls dann nicht verwirkt, wenn es noch vor Vollendung des 67. Lebensjahres der versicherten Person ausgeübt wird.  

Die Kündigung der Krankheitskostenversicherung kann sich auch auf die Pflegeversicherung erstrecken, wenn auch insoweit aufgrund des Verhaltens des Versicherungsnehmers von einem irreparablen Vertrauensverlust ausgegangen werden muss
OLG Koblenz
Täuscht der Versicherungsnehmer den Krankenversicherer im Rahmen der Krankheitskostenversicherung kann der Versicherer gleichwohl berechtigt sein, auch den Vertrag über die Pflegeversicherung zu kündigen. Zwar betrifft das Fehlverhalten des Klägers nur die Krankenversicherung. Die Pflegeversicherung ist jedoch einmal insoweit an die Krankenversicherung gebunden, als diese Voraussetzung dafür ist, dass beim gleichen Versicherer auch eine Pflegeversicherung bestehen kann, so dass der Versicherer bei Beendigung der Krankenversicherung sich auch von der Pflegeversicherung lösen kann und damit zugleich der diesbezügliche gesetzliche Kontrahierungszwang (§§ 20 ff., 110 SGB XI) entfällt. Der Versicherer kann deshalb die fristlose Kündigung jedenfalls dann auf die Pflegeversicherung erstrecken, wenn er auch insoweit aufgrund des Verhaltens des Versicherungsnehmers von einem irreparablen Vertrauensverlust ausgehen muss.

Der Versicherer ist zur fristlosen Kündigung der Krankheitskostenversicherung auch ohne vorherige Abmahnung berechtigt, wenn sich der Versicherungsnehmer Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht
OLG Koblenz
1. Ein wichtiger Grund für die außerordentliche Kündigung setzt voraus, dass Tatsachen vorliegen, die dem Kündigenden und die Fortsetzung des Vertrages unzumutbar machen. Für die private Krankenversicherung ist dabei im Hinblick auf die soziale Funktion anerkannt, dass ein wichtiger Grund zur Kündigung erst dann gegeben ist, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz hinten anstellt. Das ist vor allem der Fall, wenn er sich Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht.
2. Im Rahmen der Abwägung kann auch berücksichtigt werden, welches Verhalten der Versicherungsnehmer nach der Kündigung durch den Versicherer an den Tag gelegt hat und mit welchen Mitteln (hier: Vorlage eines gefälschten Attestes) er den Versicherer zur Rücknahme der Kündigung bewegen wollte.
3. Einer Abmahnung vor Ausspruch der fristlosen Kündigung bedarf es nicht. Die Abmahnung soll dem Vertragspartner, der seine Pflichten aus dem Vertrag verletzt hat, die Gelegenheit geben, zum vertragsgemäßen Verhalten zurückzukehren. Durch die Verweisung auf den Katalog aus § 323 Abs. 2 BGB stellt § 314 Abs. 2 Satz 2 BGB klar, dass es einer Abhilfefrist oder einer Abmahnung nicht bedarf, wenn diese Maßnahmen keinen Sinn ergeben. Dies gilt gemäß § 323 Abs. 2 Nr. 3 BGB dann, wenn besondere Umstände vorliegen, die unter Abwägung der beiderseitigen Interessen die sofortige Beendigung des Vertragsverhältnisses rechtfertigen. Letzteres ist der Fall, wenn durch die Pflichtverletzung eine irreparable Störung der Vertrauensbasis gegeben ist, die auch durch eine Abmahnung nicht wieder hergestellt werden kann. Diese Voraussetzungen sind im Fall einer Leistungserschleichung oder einer versuchten Leistungserschleichung gegeben.

Keine Pflicht des getäuschten Versicherers zur Aufnahme des täuschenden Versicherungsnehmers im modifizierten Standardtarif
OLG Koblenz
Ist der Versicherer aufgrund eines erheblich treuwidrigen Verhaltens des Versicherungsnehmers zu einer außerordentlichen Kündigung des Versicherungsvertrages über die Krankenversicherung berechtigt, ist er auch berechtigt, einen erneuten Vertragsschluss mit ihm im gleichen Versicherungszweig, jedoch in einem anderen Tarif, abzulehnen.

Keine Verwirkung bei Ausübung einer Verlängerungsoption einer Krankentagegeldversicherung vor Vollendung des 67. Lebensjahres
OLG Karlsruhe
1. Eine Bestimmung, nach der bei einer Krankentagegeldversicherung das Versicherungsverhältnis mit dem Bezug von Altersrente, spätestens jedoch nach Vollendung des 65. Lebensjahres zum Ende des Monats, in dem die Altersgrenze erreicht wird, endet, benachteiligt den Versicherungsnehmer nicht unangemessen und kann auch nicht als überraschend angesehen werden.
2. Ist der versicherten Person ohne jede Befristung das Recht eingeräumt, das Versicherungsverhältnis so lange fortzusetzen, wie Einkommen aus einer beruflichen Tätigkeit bezogen wird, ist bei fehlender Kenntnis von der Beendigung des Versicherungsvertrages und fortdauernder Berufstätigkeit das Recht trotz eines zwischenzeitlich eingetretenen Versicherungsfalls jedenfalls dann nicht verwirkt, wenn es noch vor Vollendung des 67. Lebensjahres der versicherten Person ausgeübt wird.

Medizinische Erforderlichkeit einer transparenten Zahnschiene (Invisalign®)
Amtsgericht München
Die Verwendung transparenter Zahnschienen ist nicht lediglich ästhetisch motiviert, sondern stellt eine medizinische Heilbehandlung dar, die zumindest seit 2004 über eine hinreichende wissenschaftliche Absicherung verfüge

Bei privat versicherter Ehefrau nur begrenzte Kostenübernahme für künstliche Befruchtung durch die gesetzliche Krankenversicherung
LSG Darmstadt
Die gesetzliche Krankenversicherung muss bei einer künstlichen Befruchtung nicht für die Behandlung der privat versicherten Ehefrau eines Versicherten aufkommen. Deren Leistungspflicht umfasst nur die Behandlung des Versicherten. Kosten die durch Maßnahmen außerhalb des Körpers entstehen würden, sind dagegen zu erstatten.

Eine Feststellungsklage zur Klärung gebührenrechtlicher Einzelfragen vor Behandlungsdurchführung ist unzulässig
LG Konstanz
Eine auf Feststellung der künftigen Eintrittspflicht des Krankenversicherers gerichtete Klage ist nicht zulässig, wenn die medizinische Notwendigkeit der geplanten Behandlung und damit die grundsätzliche Eintrittspflicht des Versicherers unstreitig ist und es lediglich um die Klärung der Berechenbarkeit einzelner Gebührenpositionen geht.

Versicherung muss Wechsel des Versicherungstarifs deutlich von bloßer Versicherungserweiterung abgrenzen
AG München
Bei einer Erweiterung der versicherten Leistungen innerhalb eines bestehenden Versicherungsvertrages muss die Versicherung eindeutig zum Ausdruck bringen, dass es sich um einen vollständigen Tarifwechsel handelt. Ansonsten gelten Wartezeiten und summenmäßige Beschränkungen nur für den neu dazu gekommenen Teil.

Kein Krankenversicherungsschutz bei beschwichtigender Bezeichnung eines Bandscheibenvorfalls als «eingeklemmter Ischiasnerv»
AG München 
Ein Krankenversicherter verliert den Versicherungsschutz und muss mit der Kündigung seines Krankenversicherungsvertrages rechnen, wenn er bei dessen Abschluss falsche Angaben zu Vorerkrankungen macht. Die Bezeichnung «eingeklemmter Ischiasnerv» anstelle eines Bandscheibenvorfalls ist geeignet, die Versicherung über Art und Schwere der Erkrankung täuschen.

Erlass einer einstweiligen Verfügung zur Feststellung der Leistungspflicht in der Krankheitskostenversicherung erfordert ein mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu erwartendes Obsiegen des Versicherungsnehmers in der Hauptsache
OLG Koblenz
1. Ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf Erteilung einer Deckungszusage besteht gegen den Krankheitskostenversicherer allenfalls in Ausnahmesituationen.
2. Der Erlass einer einstweiligen Verfügung zur Feststellung der Leistungspflicht des Versicherers kommt nur in Betracht, wenn eine hohe, an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit für das Obsiegen des Verfügungsklägers in der Hauptsache gegeben ist.

Streitwert bei der Feststellung des Bestehens einer Krankenversicherung
LG Koblenz
Maßgeblich für den Streitwert bei der Feststellung des Bestehens einer Krankenversicherung ist der 5-jährige Prämienbetrag.

Hausarztklausel in der Krankheitskostenversicherung
LG München 
1. Eine Tarifbedingung, welche die Erstattung der Kosten ambulanter Heilbehandlungen durch Ärzte zu 80 % bestimmt, eine Erstattung zu 100 % dagegen dann vorsieht, wenn für die Behandlung ein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt, ein Facharzt für Gynäkologie, für Augenheilkunde, für Kinder- und Jugendmedizin oder ein Not- bzw. Bereitschaftsarzt in Anspruch genommen wird oder der Versicherte von einem der vorgenannten Ärzte zur Mit-/Weiterbehandlung an einen anderen Facharzt überwiesen wird, ist wirksam.
2. Ein „häuslicher Internist" ist kein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt.

 

 Urteile aus dem Jahr 2008

Abgrenzung einer Krankenhausbehandlung von einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung
LG Koblenz
1. Eine Krankenhausbehandlung ist in der Regel dadurch gekennzeichnet, dass sie unter - behandlungsbedingten - besonders intensiven Einsatzes des medizinischen Personals, gegebenenfalls ergänzt durch den Einsatz von besonderen dafür vorgehaltenen medizinisch-technischen Geräten stattfindet. Der Behandlungsverlauf unterliegt der ständigen ärztlichen Überwachung, insbesondere durch tägliche Visiten. Regelmäßig ist der Patient - sei er bettlägerig oder nicht - vollständig durch die Behandlung in Anspruch genommen; sein Tagesablauf wird durch die Notwendigkeit der ständigen medizinischen und ärztlichen Betreuung und Behandlung bestimmt. Während der Behandlung stellt sich deshalb ein Verlassen der Einrichtung - sei es zu Spaziergängen - als Ausnahme dar. Demgegenüber ist die Ausstattung eines Krankenhauses in der Regel nicht in erster Linie darauf ausgerichtet, einem Erholungsbedürfnis des Patienten Rechnung zu tragen. Im Vordergrund steht vielmehr eine den Anforderungen an eine intensive und möglichst umfassende medizinische und ärztliche Betreuung und Behandlung entsprechende Ausstattung; dies schließt in der Regel auch das Vorhandensein von ausreichenden diagnostischen Möglichkeiten, von Operationseinreichungen und solchen der Intensivmedizin ein.
2. Demgegenüber stellt die Durchführung einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung hinsichtlich der Intensität des Einsatzes von medizinischem Personal und/oder beim Einsatz besonderer medizinisch-technischer Geräte geringere Anforderungen, als sie bei einer Krankenhausbehandlung vorauszusetzen sind. Denn die Patienten einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung bedürfen der umfassenden medizinischen Versorgung und Kontrolle nicht (mehr); sie haben sich vielfach bereits zuvor einer Krankenhausbehandlung unterzogen. Die Kur- oder Sanatoriumsbehandlung ist vielmehr zumeist auf spezielle Heilanwendungen unter heilklimatisch günstigen Vorbedingungen ausgerichtet (darunter z. B. Ernährungs- oder physikalische Therapien), deren Anforderungen auch die weitere Ausstattung und Ausgestaltung der Einrichtung bestimmen. Letzteres muss und wird daher regelmäßig nicht den medizinischen Anforderungen entsprechen, die eine umfassende Krankenhausbehandlung fordert. Der Heilerfolg einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung wird schließlich auch von einer geregelten Lebensweise, dem Herauslösen aus der gewohnten Umgebung und dem Fernhalten von schädlichen Umwelteinflüssen erwartet; regelmäßig ist es den Patienten auch gestattet, die Einrichtung zum Spazierengehen zu verlassen.

Für die Einschätzung einer Anstalt als „gemischte Anstalt" ist die dem Versicherungsnehmer zuteil gewordene konkrete Behandlung irrelevant
OLG Koblenz 10. Zivilsenat 
Für die Erstattungsfähigkeit der Kosten stationärer Heilbehandlung in einer "gemischten Anstalt" kommt es grundsätzlich nicht auf das den VN individuell betreffende Behandlungskonzept an; es ist daher unerheblich, ob die in der Klinik bei dem Versicherungsnehmer angewandten Behandlungskonzepte die Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen beinhalteten oder nicht.

Die Frage, ob eine Klinik als gemischte Anstalt zu werten ist, kann auch dann ohne Einholung eines Sachverständigengutachtens allein durch den Außenauftritt der Klinik entschieden werden, wenn der Außenauftritt unstreitig ist und ein vorgelegtes gegenteiliges Gutachten nicht überzeugend ist
OLG Koblenz 10. Zivilsenat
1. Es entspricht der ständigen Rechtsprechung des Senats, dass die Frage, ob es bei der Institution, bei welcher der Versicherungsnehmer sich behandeln lassen möchte bzw. behandelt wurde, um ein reines Krankenhaus, eine gemischte Anstalt oder um ein reines Sanatorium handelt, durch das Gericht aufgrund eigener Würdigung der vorgetragenen Tatsachen und insbesondere der Unterlagen, die belegen, wie sich der entsprechende Betrieb in seinem Auftritt nach außen präsentiert, entschieden wird (Senat in VersR 2008, 108).
2. Insoweit ist vorliegend der Werbeprospekt der A. Klinik hinreichend aussagekräftig; zumal als weiteres Indiz hinzu kommt, dass das A. Haus die Einstufung als gemischte Anstalt durch den Verband der privaten Krankenversicherung e.V./Landesauschuss Nordrhein-Westfalen akzeptiert hat.
3. Es entspricht gefestigter Rechtsprechung, dass gemäß § 4 (5) MB/KK 94 für Aufenthalte in sogenannten „gemischten Anstalten" ein Leistungsanspruch generell nicht besteht. Ein Anspruch entsteht nur dann, wenn die Leistung vor Antritt des Aufenthalts schriftlich zugesagt ist, wobei wiederum ein Rechtsanspruch auf Erteilung einer Zusage grundsätzlich nicht besteht. Über die Erteilung einer Leistungszusage hat der Versicherer nach seinem pflichtgemäßen Ermessen zu entscheiden, wobei die Entscheidung nur dahingehend überprüfbar ist, ob ein Ermessensfehlgebrauch oder - z. B. in Notsituationen - eine Ermessensreduzierung auf Null vorliegt. Mit Rücksicht darauf, dass die Gewährung von Versicherungsleistungen für Kuren und Sanatoriumsaufenthalte gemäß § 5 (1) (d) MB/KK 94 ausgeschlossen ist, hat der Versicherer ein anerkennenswertes Interesse daran, im Nachhinein entstehende Abgrenzungsschwierigkeiten dadurch zu verhindern, dass er die Leistung von einer vorhergehenden Prüfung und einer in seinem Ermessen liegenden Entscheidung abhängig macht (vgl. BGH VersR 2003, 360).

Keine medizinische Notwendigkeit eines USPIO-Diagnoseverfahrens
AG Köln 
1. Gemäß § Abs. 2 AVB Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig dann, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (BGH VersR 96, 1224 u.a.). Die Beurteilung findet stets vom Standpunkt ex ante und in seiner Zeit möglichen tatsächlichen und wissenschaftlichen Befunden und Erkenntnissen aus statt (BGH VersR 79, 221). Dabei ist die medizinische Notwendigkeit einer Behandlungsmaßnahme objektiv zu beurteilen. Dabei bieten die AVB gemäß § 4 Abs. 6 AVB neben den schulmedizinischen Methoden auch Versicherungsschutz für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Entscheidende Voraussetzung für die Erstattungsfähigkeit sind auf medizinischen Erkenntnissen beruhende Wirkungsweise und eine erfolgreiche Bewährung der Methode in der Praxis (OLG Köln VersR 95, 1177).
2. Die USPIO-Methode verbessert zwar die Erkennung von krebsbefallenen Lymphknoten bei verschiedenen Krebserkrankungen. Da es jedoch sich um ein neues Verfahren handelt fehlen auch heute noch größere vergleichende Untersuchungen.
3. Zwar handele es sich nicht um eine Außenseitermethode, sondern um ein neues diagnostisches Verfahren mit gut belegtem naturwissenschaftlichem Hintergrund und ordentlicher experimenteller Evaluation, welches nunmehr noch klinisch geprüft wird. Die Bewertungsphase ist jedoch noch nicht abgeschlossen.

Wirksame fristlose Kündigung des gesamten Vertragsverhältnisses wegen Erschleichens von Leistungen in der Krankentagegeldversicherung
Landgericht Koblenz
OLG Koblenz
Ein schwerwiegender Vertrauensbruch rechtfertigt eine außerordentliche Kündigung einer Krankentagegeldversicherung auch ohne vorherige Abmahnung. Das Kündigungsrecht ist in diesem Fall nicht auf die Krankentagegeldversicherung beschränkt. Der Versicherer darf zugleich auch eine bestehende Krankheitskosten- und Pflegeversicherung kündigen.

Der private Krankenversicherer bleibt bei einem Wegeunfall für eine von der Berufsgenossenschaft abgelehnten Leistung selbst zur Leistung verpflichtet
LG Köln
1. Eine Klage auf Feststellung der Leistungspflicht des privaten Krankenversicherers im Konflikt mit der gesetzlichen Berufsgenossenschaft ist zulässig.
2. Der private Krankenversicherer ist leistungspflichtig, wenn die ärztliche Behandlung zur Beseitigung der Folgen eines Arbeits- oder Wegeunfalls notwendig ist, die Berufsgenossenschaft ihre Leistung aber abgelehnt hat, weil der Versicherungsnehmer die privatärztliche Behandlung gewählt hat.

Unzulässigkeit einer Klage auf künftige Krankentagegeldleistungen (ohne Enddatum)
OLG Koblenz 10. Zivilsenat
Eine Klage auf künftige Krankentagegeldleistungen ist unzulässig, , da die Voraussetzungen für die Krankentagegeldleistung Tag für Tag neu festzustellen sind und sie deshalb nicht für die Zukunft ausgeurteilt werden können. Zudem ist im Rahmen der Krankentagegeldversicherung der fortlaufende Bezug des Krankentagegeldes jeweils vom periodisch vom Versicherungsnehmer zu erbringenden Nachweis der fortbestehenden vollständigen Arbeitsunfähigkeit abhängig. Der Zukunftsanspruch kann deshalb nicht als künftige Leistung im Sinne einer „Rente", zudem ohne festgelegtes Enddatum, zugesprochen werden.

Keine Obliegenheit zur Gewichtsabnahme um OP zu ermöglichen
OLG Koblenz 10. Zivilsenat 
1. Keine Obliegenheitsverletzung, wenn dem Versicherungsnehmer eine Gewichtsabnahme zur Ermöglichung einer Leistenbruchoperation nicht gelingt.
2. Zur Feststellung einer Berufsunfähigkeit nach § 15 lit. b MB/KT 94 nach sieben Jahren Arbeitsunfähigkeit auch ohne Klärung von Einzelheiten der früheren Berufsausübung bei offensichtlichem medizinischem Befund, ohne dass bloße Möglichkeit einer Operation zur Wiederherstellung der Berufsfähigkeit eingewandt werden kann.

Keine medizinische Notwendigkeit von wahlärztlichen Leistungen bei nicht vom Arzt persönlich erbrachten Leistungen
OLG Köln 5. Zivilsenat 
1. In der Krankheitskostenversicherung kann der Versicherungsnehmer nur Ersatz der Aufwendungen verlangen, die ihm für medizinisch notwendige Heilbehandlungen entstanden sind. Das setzt wiederum einen wirksamen und fälligen Vergütungsanspruch des Arztes gegen ihn voraus. Daran fehlt es, wenn es sich bei den abgerechneten Leistungen (hier: Ziffern 846 und 847) nicht um abrechenbare wahlärztliche Leistungen handelt.
2. Nach § 22 Abs. 1 S. 2 BPflV dürfen diagnostische und therapeutische Leistungen als Wahlleistungen nur gesondert berechnet werden, wenn die Leistungen von einem Arzt erbracht werden. Das ist bei der Teilnahme des Klägers am Morgenlauf, der Beschäftigungs- und Ergotherapie sowie der Gymnastik unzweifelhaft nicht der Fall.
3. Die bloße Anordnung, diese Maßnahmen dem Patienten zuteil werden zu lassen, weil sie aufgrund einer zuvor vom Wahlarzt durchgeführten Untersuchung und Exploration für wirksam und notwendig erachtet worden sind, macht die anschließende Leistung nicht zu einer ärztlichen Leistung. Es besteht auch kein Grund, entgegen dem klaren Wortlaut der Vorschrift eindeutige nichtärztliche Leistungen in die Vergütungspflicht zugunsten des Wahlarztes einzubeziehen. Der Wahlleistungspatient will sich die persönliche Zuwendung und Behandlung eines besonders qualifizierten und erfahrenen Krankenhausarztes hinzukaufen. Daran fehlt es, wenn bei der Behandlungsmaßnahme nicht einmal ein Arzt anwesend ist.
4. Dieses Ergebnis steht auch in Einklang mit § 4 Abs. 2 S. 1, 3 GOÄ. Auch danach sind nur selbständige ärztliche Leistungen berechenbar, die der Arzt selbst erbracht hat oder unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht werden. Zwar kann auch eine ärztliche Leistung vorliegen, wenn im Rahmen einer diagnostischen oder therapeutischen ärztlichen Maßnahme Einzelverrichtungen von nichtärztlichem Personal erbracht werden. Erforderlich ist dann aber stets die persönliche Überwachung, Anleitung und Kontrolle durch den Arzt. Die vollständige Delegation therapeutischer Leistungen an nichtärztliches Personal führt zum Verlust der Abrechnungsmöglichkeit als wahlärztliche Leistung.

Kein Beihilfefähigkeit von Viagra
Bundesverwaltungsgericht
Aufwendungen für Potenzmittel sind auch dann nicht für beihilfeberechtigte Beamte beihilfefähig, wenn sie ein Arzt nach einer schweren Erkrankung verordnet hat.

Erstattungsfähigkeit von Kosten einer künstlichen Befruchtung beim Zusammentreffen von Fertilitäseinschränkungen bei unterschiedlich versicherten Partnern
LG Koblenz 
1. Treffen körperlich bedingte Fertilitätseinschränkungen von Mann und Frau zusammen, muß der Tatrichter zunächst mit sachverständiger Hilfe klären, ob einzelne Behandlungsschritte der künstlichen Befruchtung ausschließlich durch die Erkrankung des einen oder des anderen Paares geboten sind. Nur solche isolierten Behandlungsschritte stellen Heilbehandlungsmaßnahmen ausschließlich des betroffenen Partners dar. Eine Behandlung, die notwendig ist, um zugleich die körperlich bedingte Unfruchtbarkeit beider Parteien zu überwinden ist jeweils eine eigene Heilbehandlung.
2. Liegt bei der privatversicherten Ehefrau eine Eizellreifestörung mit nachfolgender Corpus-Iuteum-Insuffizienz und bei dem gesetzlich versicherten Ehemann eine gravieren eingeschränkte Spermienqualität vor, stellt eine IVF-Behandlung nicht die einzige Methode zur Überwindung der Eizellreifestörung dar. Auch die ICSI-Behandlung des Ehemanns ist in einem derartigen Fall ausschließlich durch die Erkrankung des Ehemanns geboten. Der Versicherer ist daher in dieser Konstellation nicht verpflichtet, die Kosten einer IVF- und ICSI Behandlung zu tragen, die einzig deswegen erforderlich sind, weil die Spermienqualität des nicht privat versicherten Ehemanns nicht ausreichend ist.

Grds. kein unmittelbarer Anspruch des Versicherungsnehmers gegen den Versicherungsagenten wegen angeblich unzutreffender Leistungszusage
AG Koblenz
1. Behauptet ein Versicherungsnehmer, dass er vor einer beabsichtigten Zahnbehandlung dem Versicherungsvertreter den Heil- und Kostenplan vorgelegt habe und dass dieser ihm darauf hin zugesagt habe, dass diese Kosten von dem Versicherer übernommen würden, steht dem Versicherungsnehmer grds. kein Anspruch gegen den Versicherungsvertreter auf Ersatz der angefallenen Behandlungskosten zu, wenn sich dessen (strittige) Zusage als unzutreffend erweist.
2. Die Haftung aus der sog. versicherungsrechtlichen Vertrauenshaftung trifft nur den Versicherer, nicht aber den Versicherungsagenten selbst, da die Vertrauenshaftung zu einer Umgestaltung des Versicherungsvertrages führt und daher eine Erfüllungshaftung darstellt, die nur den Versicherer als Vertragspartner trifft.
3. Eine Eigenhaftung des Versicherungsvertreters aus §§ 311 Abs. 3, 280 Abs. 1, 241 Abs. 2 BGB kommt nur ausnahmsweise in Betracht, wenn der Versicherungsagent ein unmittelbares eigenes wirtschaftliches Interesse verfolgt oder aber ein besonderes persönliches Vertrauen in Anspruch nimmt.

Die Regelung in § 15 c MB/KT ist wirksam
OLG Karlsruhe
1. Eine Bestimmung, bei der bei einer Krankentagegeldversicherung das Versicherungsverhältnis mit dem Bezug von Altersrente, spätestens jedoch nach Vollendung des 65. Lebensjahres zum Ende des Monats, in dem die Altersgrenze erreicht wird, endet, benachteiligt den Versicherungsnehmer nicht unangemessen und kann auch nicht als überraschend angesehen werden.
2. Ist der versicherten Person ohne jede Befristung das Recht eingeräumt, das Versicherungsverhältnis so lange fortzusetzen, wie Einkommen aus einer beruflichen Tätigkeit bezogen wird, ist bei fehlender Kenntnis von der Beendigung des Versicherungsvertrages und fortdauernder Berufstätigkeit das Recht trotz eines zwischenzeitlich eingetretenen Versicherungsfalls jedenfalls dann nicht verwirkt, wenn es noch Vollendung des 67. Lebensjahres der versicherten Person ausgeübt wird.

Zulässigkeitsvoraussetzungen eines Feststellungsantrages auf Kostenübernahme zukünftiger Behandlungen
LG Berlin
1. Ein Feststellungsantrag, dass die private Krankenversicherung verpflichtet ist, künftige psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungskosten zu ersetzen, ist zulässig, wenn die Behandlungsbedürftigkeit und -notwendigkeit auch lebenslang aufgrund Sachverständigereinschätzung, bereits aktualisiert ist und die künftige Behandlung bevorsteht.
2. Der Versicherer kann bei darüber hinausgehenden Behandlungen die bedingungsgemäße Notwendigkeit bestreiten und die Einwände erheben.

Keine medizinische Notwendigkeit einer pulsierenden Signaltherapie
AG Gummersbach 
Die pulsierende Signaltherapie stellt keine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des § 1 II MB/KK gewesen ist. Die Wirksamkeit einer solchen Therapie ist umstritten und wissenschaftlich nicht als bewiesen. In den Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen wird die Magnetfeldtherapie deshalb auch nicht anerkannt.

Klage auf zukünftige Zahlung einer Arbeitsunfähigkeitsrente oder auf Feststellung einer zukünftigen Zahlungspflicht ist unzulässig
OLG Stuttgart
1. Die Klage auf zukünftige Zahlung einer Arbeitsunfähigkeitsrente ist nicht allein vom Zeitablauf abhängig, sondern vom (Fort-) Bestand bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit. Dabei handelt es sich um einen grundsätzlich ungewissen, veränderlichen Zustand, über den sich grundsätzlich nur schwer verlässliche Prognosen stellen lassen.
2. Unzulässig ist auch der Antrag auf Feststellung einer zukünftigen Leistungspflicht, denn Erklärungen durch eine Feststellungsklage sind nur gegenwärtige Rechtsverhältnisse zugänglich.

Der Leistungsausschluss für Entziehungsmaßnahmen kann zu einer anteiligen Leistungspflicht führen
Amtsgericht Freiburg
Ist ein stationärer Aufenthalt zu einem Anteil von 80 % durch eine Alkoholabhängigkeit verursacht, entfällt die Leistungspflicht aus einer Krankenhaustagegeldversicherung auch nur in Höhe einer entsprechenden Quote.

Die übliche Vergütung für Physiotherapie sind die beihilfefähigen Höchstsätze
AG Koblenz
1. In Ermangelung einer amtlichen Taxe oder sonstigen konkreten Regelung über die Höhe des Vergütungsanspruchs von Heilhilfspersonen gegenüber Privatversicherten ist für physiotherapeutische Maßnahmen die gem. § 612 Abs. 2 BGB übliche Vergütung als vereinbart anzusehen.
2. Für physiotherapeutische Maßnahmen (hier: Krankengymnastik) stellen die beihilfefähigen Höchstsätze die übliche Vergütung im Sinne von § 612 BGB dar, weil die Beihilfeempfänger insofern mit den Privatversicherten vergleichbar sind, als sie ebenfalls Selbstzahler sind.

Medizinisch notwendige Heilbehandlung bei inkurablen Erkrankungen
Landgericht Koblenz
1. Die Beurteilung der Notwendigkeit einer Heilbehandlung richtet sich nach objektiven Kriterien, wobei es entscheidend darauf ankommt, ob die ärztliche Entscheidung über die Notwendigkeit einer Behandlung zu dem Zeitpunkt, in dem sie getroffen wurde, nach den objektiven medizinische Befunden und Erkenntnissen vertretbar war.
2. Ausgangspunkt ist hierbei die Eignung einer Behandlungsmethode, die in Frage stehende Krankheit zu heilen bzw. zu lindern. Die Anforderung an die Eignung sind dabei in den Fällen herabgesetzt, in denen es keine Methode gibt, die anerkanntermaßen mit einiger Sicherheit zur Heilung oder Linderung der fraglichen Krankheit führt. Dann genügt bereits eine wahrscheinliche Eignung, um die Vertretbarkeit der Behandlungsmethode zu bejahen.

Feststellungsinteresse bei einer geplanten zahnärztlich-kieferorthopädischen Behandlung nur soweit die Erstattungspflicht im Antrag auf den tariflichen Umfang begrenzt wurde
LG Köln 23. Zivilkammer 
1. Ein Feststellungsantrag, wonach die Feststellung begehrt wird, dass der Versicherer verpflichtet ist, die exakt bezifferten Kosten eines Heil- und Kostenplans zu erstatten ist unzulässig.
2. Für eine solche Feststellungsklage besteht nur insoweit ein Feststellungsinteresse, als es um die Erstattungspflicht des Versicherers "im tariflichen Umfang" geht. Für weitergehende Feststellungen zur exakten Höhe besteht kein rechtliches Interesse, zumal nicht feststeht, ob die Behandlung exakt nach dem vorgelegten Behandlungsplan durchgeführt wird.

Eine bloße ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit reicht für den Nachweis einer bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit nicht aus
Brandenburgisches OLG
Mit Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung hat der Versicherungsnehmer noch nicht bewiesen, dass er bedingungsgemäß arbeitsunfähig war. Dies gilt auch dann, wenn es sich lediglich um Fortschreibungen einer ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit handelt, die der Krankentagegeldversicherer zunächst anerkannt und für die er zunächst auch beanstandungslos Krankentagegeld gezahlt hat. Der Versicherer ist an solche Bescheinigungen nicht gebunden, selbst wenn er sie unbeanstandet gelassen oder sogar von seinem Recht zur Aufforderung zur Nachuntersuchung Gebrauch gemacht hat.

Berechnungsgrundlagen einer früheren Prämienanpassung können Gegenstand einer aktuellen gerichtlichen Überprüfung sein
OLG Celle
1. Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung einer Beitragsanpassung durch den privaten Krankenversicherer sind grundsätzlich nur die Unterlagen, die der Versicherer dem Treuhänder im Rahmen dieser Anpassung zur Prüfung gemäß §§ 12 b VAG, § 15 KalV vorgelegt hat.
2. Waren dem Treuhänder bei dieser Anpassung auch die im Rahmen einer früheren Prämienanpassung vom Versicherer vorgelegten Berechnungsgrundlagen bekannt, können auch diese Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung sein, auch wenn sie den Treuhänder bei der aktuellen Anpassung nicht erneut vom Versicherer vorgelegt wurden.

Zulässigkeit zur Aufforderung zur Nachuntersuchung im Monatsintervall
Brandenburgisches OLG
1. Eine Aufforderung zur Nachuntersuchung ist nicht deshalb schikanös, weil sie im Monatsintervall erfolgt, wenn dafür ein berechtigtes Interesse besteht. Aufforderungen zur Nachuntersuchung sind auch im Monatsintervall zulässig (OLG Koblenz, Urteil v. 18.06.1999, Az.: 10 U 113/98) - NversZ 2000, 472.
2. Erfüllt ein Versicherungsnehmer seine Nachuntersuchungsobliegenheit grob fahrlässig nicht, kann er den Kausalitätsgegenbeweis nicht allein durch den Nachweis der tatsächlichen Arbeitsunfähigkeit führen. Denn auch durch eine spätere erfolgreiche Beweisführung im Bezug auf die Arbeitsunfähigkeit als solche ist nicht auszuschließen, dass eine zeitnahe Untersuchung zu anderen Befunden geführt hätte.

Kosten einer Lasik-Operation sind nicht erstattungsfähig
LG Mannheim
1. Bei einer einfachen Fehlsichtigkeit liegt bereits kein Krankheitsfall im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK 94 vor.
2. Eine Lasik-Operation ist nicht medizinisch notwendig, wenn die Fehlsichtigkeit auch durch eine Brille behoben werden kann.

Auskunftsobliegenheit des Versicherungsnehmers über das Berufsbild und das Nettoeinkommen
Brandenburgisches OLG
1. Zu Auskünften über sein Berufsbild und über sein Nettoeinkommen ist der Versicherungsnehmer einer Krankentagegeldversicherung erst dann verpflichtet, wenn er vom Versicherer entsprechend aufgefordert worden ist.
2. Kommt ein Versicherungsnehmer einer Aufforderung seines Krankentagegeldversicherers zu Angaben über sein Berufsbild vorsätzlich nicht oder nicht rechtzeitig nach, dann muss daran nicht die konkrete Feststellung der Arbeitsunfähigkeit scheitern. Denn die behandelnden oder auch nach untersuchenden Ärzte können den Versicherungsnehmer bei der Untersuchung selbst anamnestisch zum Berufsbild befragen.

Der Begriff „Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate" ist für einen Selbständigen schwer zu verstehen, so dass der Versicherer gehalten ist, dem Versicherungsnehmer mitzuteilen, welche Unterlagen vorzulegen sind
Brandenburgisches OLG
Der „Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate" für die Angabe des Nettoeinkommens ist bei einem Selbstständigen schwer zu berechnen. Eine auch nur grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung ist deshalb nur dann anzunehmen, wenn der Krankentagegeldversicherer in seinem entsprechenden Aufforderungsschreiben dem Versicherungsnehmer genauere Angaben dazu macht, mit welchen Unterlagen die Auskunft erteilt werden könnte.

Zulässigkeit einer Vereinbarung eines Risikozuschlags wegen zwischenzeitlicher Gesundheitsverschlechterung anlässlich eines Tarifwechsel
AG Koblenz
1. Nach der Entscheidung des BVerwG (NVersZ 1999, 376 ff.) ist der Versicherer grds. gehalten, die erworbenen Rechte des Versicherungsnehmers bei einem Tarifwechsel zu beachten. Grds. muss der Versicherer deshalb bei einem Tarifwechsel zwischenzeitliche Verschlechterungen des Gesundheitszustands des Versicherungsnehmers, verglichen mit dem Zeitpunkt des ursprünglichen Versicherungsbeginns unberücksichtigt lassen, auch wenn die damalige Einstufung - nachträglich betrachtet - zu günstig war.
2. Diese Grundsätze gelten aber dann nicht, wenn die Leistungen in dem neuen Tarif höher oder umfassender sind als in dem alten Tarif. Hierbei spielt es keine Rolle, ob die Erhöhung der Leistungen maßgeblich darauf beruht, dass der neue Tarif eine höhere Selbstbeteiligung vorsieht.

Die übliche Vergütung für Physiotherapie sind die beihilfefähigen Höchstsätze
LG Oldenburg
Für physiotherapeutische Maßnahmen (hier: Krankengymnastik) stellen die beihilfefähigen Höchstsätze die übliche Vergütung im Sinne von § 612 BGB dar, da ein nicht unerheblicher Teil der Privatpatienten gleichzeitig Beihilfe erhält.

Beweis bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit kann nicht durch Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen geführt werden
OLG Köln
Die prozessuale Beweisführung durch Vorlage einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ist weder in der Zivilprozessordnung noch im privaten Krankenversicherungsrecht vorgesehen. Als Urkunde könnte die Bescheinigung nur Beweis für die Bescheinigung selbst erbringen, die unstreitig ist, nicht aber für die inhaltliche Richtigkeit. Ob sie objektiv richtig ist, ist der Bescheinigung nicht zu entnehmen.

Keine medizinische Notwendigkeit einer LASIK-Operation
LG Mannheim
Bei mehreren gleich geeigneten Maßnahmen kann nur diejenige als medizinisch notwendig angesehen werden, die das geringste Risiko beinhaltet. Unbestritten bestehen bei Durchführung einer Lasik-Operation zahlreiche Risikofaktoren, die beim Tragen einer Brille nicht auftreten. Diesen Gefahren steht mit der Brille eine Behandlungsmöglichkeit gegenüber, die die Fehlsichtigkeit gleichermaßen, jedoch ohne jedes Risiko ausgleichen kann.

Keine Arbeitsunfähigkeit bei Mobbing
OLG Köln
Ist der Versicherungsnehmer in seinem bisher ausgeübten Beruf an sich leistungsfähig und lediglich aufgrund besonderer, krank machender Umstände außer Stande, seinen Beruf an dem bisherigen Arbeitsplatz auszuüben, liegt keine Arbeitsunfähigkeit im Sinne von § 1 Abs. 3 MB/KT vor.

Beweis der Arbeitsunfähigkeit nicht durch Zeugnis des behandelnden Arztes
LG Nürnberg
Das Gericht ist nicht gehalten, den behandelnden Arzt als Zeugen zu laden und auszuforschen; ein Arzt ist als Zeuge hinsichtlich seiner Diagnosen regelmäßig ein ungeeignetes Beweismittel, weil sich die Diagnosen in seinen ärztlichen Attesten wiederspiegeln.

„HMB-Kapseln" und „L-Carnitine-Produkte" sind keine Arzneimittel
BGH
Ein Erzeugnis, das aus einem Stoff besteht, der auch bei normaler Ernährung als Abbauprodukt im menschlichen Körper entsteht, ist nicht als Arzneimittel anzusehen, wenn die unmittelbare Aufnahme dieses Stoffes zu keiner gegenüber den Wirkungen bei normaler Nahrungsaufnahme nennenswerten Einflussnahme auf den Stoffwechsel führt.

Keine Erstattungsfähigkeit von pädagogischen Legasteniebehandlungen
OLG Saarbrücken
1. Tarifklauseln, die gegenüber den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung eine Besserstellung des Versicherungsnehmers bewirken, sind vorrangig gegenüber den Allgemeinen Versicherungsbedingungen.
2. Der Versicherer ist berechtigt, die Erstattungsfähigkeit psychotherapeutischer Behandlungen auf die Erbringung durch Ärzte und Diplompsychologen und darüber hinaus auf eine bestimmte Anzahl von Sitzungen zu beschränken.

Eine Verweisung auf billigere Hörgeräte ist nur zulässig, wenn diese die Schwerhörigkeit in gleichem Maße lindern wie die verordneten teuren Geräte
LG Dortmund
Der Krankenversicherer kann den an einer beidseitigen Innenohrschwerhörigkeit leidenden Versicherungsnehmer bei der Kostenerstattung für verordnete Hörgeräte nicht auf preiswertere Hörgeräte verweisen, die im Störschall ein deutlich schlechteres Wortverstehen bewirken, aber die Schwerhörigkeit nach Auffassung des Krankenversicherers ausreichend lindern.

Keine Leistungspflicht des Krankentagegeldversicherers während des Bezugs einer Berufsunfähigkeitsrente
LG Köln
Die Leistungspflicht des Versicherers einer Krankentagegeldversicherung endet, wenn der Versicherungsnehmer Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeitsrente erhält. Dafür ist es ohne Belang, ob der Versicherer der Berufsunfähigkeitsversicherung seine Leistungspflicht zu Unrecht angenommen. Nur die Leistung aufgrund vermuteter Berufsunfähigkeit nach § 2 Abs. 3 BB-BUZ lässt die Leistungspflicht unberührt.

Nachweis der Erforderlichkeit implantologischer Leistungen kann nicht allein durch Attest des behandelnden Arztes geführt werden
LG Nürnberg
Die Klausel „Erstattet werden ... implantologische Leistungen, wenn andere ausreichende und zweckmäßige Behandlungsmaßnahmen nicht zur Verfügung stehen und dies vor Behandlungsbeginn durch ein ärztliches Attest nachgewiesen wird, ..." statuiert einen objektiven Maßstab, so dass die Vorlage eines Attestes des behandelnden Arztes alleine zur Begründung der Leistungspflicht des Krankenversicherers nicht ausreicht.

Keine Obliegenheitsverletzung bei Verneinung der Gesundheitsfragen, wenn der Behandler dem Versicherungsnehmer mitgeteilt hat, es liege „kein Befund" vor
OLG Celle
1. Kenntnis eines Versicherungsnehmers von einem grundsätzlich anzeigepflichtigen Umstand (hier: Entfernung eines Dickdarmadenoms) liegt nicht vor, wenn der Behandler dem Versicherungsnehmer mitgeteilt hat, es liege "kein Befund" vor.
2. Das Versicherungsunternehmen muss sich in Kenntnis des auf sein Verlangen für die Erstellung eines ärztlichen Zeugnisses vor Annahme eingeschalteten Arztes zurechnen lassen, der diese Vorsorgeuntersuchung durchgeführt hat, auch wenn der Versicherungsnehmer dem Arzt bei der Erstellung des ärztlichen Zeugnisses dieses Geschehen nicht ausdrücklich mitgeteilt hat, weil seine Vorkenntnisse als Behandler ausreichen.

Streitwert bei Klage auf Feststellung des Fortbestands eines Krankenversicherungsvertrages
OLG Schleswig
1. Bei einer auf Feststellung des Fortbestandes eines Krankenversicherungsvertrages gerichteten Klage ist der Streitwert in der Regel in entsprechender Anwendung des § 3 ZPO unter Berücksichtigung des § 9 ZPO auf den 3,5-fachen Jahresbetrag der vereinbarten Versicherungsprämie zu schätzen. Auf den 3,5-fachen Jahresbetrag der Versicherungsleistung kommt es hingegen nicht an.
2. Der damit gegebene Regelwert bedarf allerdings der Ergänzung in den Fällen, wo eine bestimmte Versicherungsleistung zwar noch nicht im Klageverfahren geltend gemacht worden, die Inanspruchnahme nach der Darstellung des Versicherers aber absehbar ist. Ungeachtet der konkreten Erfolgsaussichten ist der Wert dann um 50 % des Betrages der behaupteten Versicherungsleistung zu erhöhen.

Der Versichertenstatus des Patienten ist allein kein sachlicher Grund für eine unterschiedliche Vergütung von Zahnarztleistungen bei privat und gesetzlich Versicherten
LG Heidelberg
Bei Leistungen eines Zahnarztes, die bei privat und gesetzlich Versicherten identisch sind, bestimmt sich die Angemessenheit der Vergütung (§ 9 GOZ) nach dem bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis (BEL). Dass für gleiche Leistungen eine unterschiedlich hohe Vergütung gezahlt werden soll, ist nur bei Vorliegen eines sachlichen Grundes nachvollziehbar. Der Versichertenstatus des Patienten allein ist kein sachlicher Grund.

Eine schlüssige Darlegung der Arbeitsunfähigkeit erfordert detaillierte Angaben des Versicherungsnehmers zum Berufsbild
OLG Köln
1. Für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ist nicht entscheidend, dass der Versicherte außer Stande ist, seinen Beruf im alten Umfang auszuüben. Es kommt vielmehr nur darauf an, ob er keinerlei wertschöpfende Tätigkeit mehr vornehmen konnte. Daher schadet schon die Möglichkeit zur Ausübung der wahrgenommenen Tätigkeit in einem nicht völlig unbedeutendem Umfang.
2. Der Versicherungsnehmer ist bei der schlüssigen Darlegung der Arbeitsunfähigkeit verpflichtet, eine konkrete Beschreibung des Berufsbildes vorzulegen.

Vollständige Arbeitsunfähigkeit auch bei vorhandener Fähigkeit zur Beaufsichtigung einer krankheitsbedingt eingestellten Aushilfskraft und trotz Ausübung geringfügiger Büroarbeiten
LG Koblenz
1. Vollständige Arbeitsunfähigkeit liegt auch dann vor, wenn der Versicherungsnehmer noch in der Lage ist gewisse Tätigkeiten auszuüben, die nur infolge einer krankheitsbedingten Einstellung von Aushilfskräften anfallen (hier: Beaufsichtigung einer krankheitsbedingt eingestellten Aushilfskraft)
2. Der Annahme vollständiger Arbeitsunfähigkeit steht nicht entgegen, dass der Versicherungsnehmer noch fähig ist, ganz geringfügige Tätigkeiten auszuüben und diese auch konkret ausübt (hier: Erledigung kaum anfallender Büroarbeiten).

Eine Feststellungsklage zur Klärung gebührenrechtlicher Einzelfragen vor Durchführung der Behandlung ist unzulässig
LG Köln
Eine auf Feststellung der künftigen Eintrittspflicht des Krankenversicherers gerichtete Klage ist unzulässig, wenn die medizinische Notwendigkeit der geplanten Behandlung, also die grundsätzliche Eintrittspflicht des Versicherers, unstreitig ist und es lediglich um die Klärung der Berechenbarkeit einzelner Gebührenpositionen geht.

Der Krankenversicherer muss keine Kostenzusage für eine beabsichtigte Behandlung auf Grundlage eines nicht prüffähigen Heil- und Kostenplans geben
OLG Nürnberg
Ein Versicherungsnehmer hat keinen Anspruch auf Feststellung, dass der Krankenversicherer verpflichtet ist, die Kosten für eine Zahnbehandlung auf Grundlage eines Kostenplans zu übernehmen, wenn der Heil- und Kostenplan unvollständig und bezüglich der voraussichtlichen Material- und Laborkosten, die einen Großteil der Gesamtkosten ausmachen, nicht einmal ansatzweise nachvollziehbar und prüffähig ist.

Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen in der privaten Krankenversicherung gehören auch die Kosten einer wegen Unfruchtbarkeit des Versicherten vorgenommenen heterologen IVF (hier: Kryokonservierung)
LG Dortmund
1. Der medizinischen Notwendigkeit einer heterologen IVF steht nicht entgegen, dass die Be-handlungen auf mehr als drei Eizellen kalkuliert sind. Allerdings verbietet es das Embryonenschutzgesetz, innerhalb eines Behandlungszyklus mehr als drei Embryonen zu generieren und zu transferieren (§ 1 Abs. 1 Nr. 3) und mehr Eizellen zu befruchten, als innerhalb eines Zyklus übertragen werden sollen (§ 1 Abs. 1 Nr. 5). Nach dem Embryonenschutzgesetz sind aber Eizellen im Vorkernstadium keine befruchteten Eizellen und dürfen sowohl kryokonserviert als auch verworfen werden. § 1 Embryonenschutzgesetz sieht gerade keine zahlenmäßige Be-grenzung für imprägnierte Eizellen ohne Kernverschmelzung vor.
2. Bei der Kryokonservierung handelt es sich um eine im Verhältnis zur wiederholten Hormon-stimulation mit Entnahme von Eizellen weitaus schonendere Maßnahme zur Erzielung einer Schwangerschaft handelt.
Der Versicherungsnehmer muss sich deshalb nicht darauf verweisen lassen, dass seiner Partnerin nach Hormonstimulation jederzeit auch neue Eizellen entnommen werden können.
3. Nicht medizinisch notwendig sind Maßnahmen des sog. Assisted Hatching, da es keine wis-senschaftlich gesicherten Erkenntnisse darüber gibt, dass das Assisted Hatching die Chance auf ein lebend geborenes Kind erhöht; allenfalls bei bestimmten Indikationen kann diese Maßnahme hilfreich sein.

Keine Beschränkung der Leistungspflicht für eine medizinisch notwendige IVF/CSI Behandlung auf verheiratete Lebenspartner
LG Dortmund
1. Die MB/KK differenzieren nicht nach dem Familienstand des Versicherten. Versicherungsrechtliche Vertragsbedingungen sind aber so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeit eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an.
2. Hieran gemessen erschließt sich dem Versicherungsnehmer weder, dass eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit noch die bedingungsgemäße Leistungspflicht des Versicherers davon abhängen soll, ob der Versicherte verheiratet oder ledig ist, zumal sich der Familienstand während des Bestandes des Versicherungsvertrages ggf. mehrfach ändert.
3. Der Krankheitsbegriff selbst trifft ebenfalls keine Unterscheidung zwischen verheirateten und unverheirateten Personen; auch ansonsten lässt sich eine Differenzierung danach, ob der Versicherungsnehmer verheiratet oder unverheiratet ist sachlich nicht rechtfertigen, da das Vorliegen eines anomalen körperlichen Zustands nicht von der Existenz der Ehe abhängig ist. 4. Auch aus der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 28.02.2007 ergibt sich nichts Abweichendes nicht, da sich die tragenden Erwägungen des Urteils ausschließlich mit der Sondervorschrift des § 27a Abs. 1 Nr. 3 SGB V befassen und auf das privatrechtliche Versi-cherungsverhältnis nicht übertragbar sind. Im Übrigen weist das BVerfG selbst darauf hin, dass, sollten die medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft der Beseitigung einer Krankheit dienen - was im System der privaten Krankenversicherung nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung der Fall ist -, die Beschränkung auf Verheiratete eine sachlich nicht gerechtfertigte und damit eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung bedeuten würde (vgl. insbesondere Rn. 34 der Entscheidung).
5. Für das private Versicherungsverhältnis gilt deshalb, dass, haben die Parteien keine ausdrückliche Regelung in den AVB getroffen, der Kostenerstattungsanspruch nicht auf Ehepaare beschränkt, da die Unfruchtbarkeit eines Ehepartners eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 S. 1 AVB begründet und das Vorliegen einer Sterilität und damit eines objektiv anomalen, regelwidrigen körperlichen Zustands vom Bestehen einer Ehe unbeeinflusst ist.

Die Fälligkeit von Erstattungsansprüchen tritt erst nach Einreichung der vom Versicherer ange-forderten Befundunterlagen ein
LG Düsseldorf
Der Versicherer kann die Vorlage der erforderlichen Nachweise zur Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung vom Versicherungsnehmer verlangen und erst nach deren Erhalt wird die Versicherungsleistung fällig. Der Versicherungsnehmer hat seinerseits das Recht, die Herausgabe dieser Nachweise vom behandelnden Arzt zu fordern.

Auslegung einer Tarifklausel „100 % der verbleibenden Aufwendungen"
AG Nürnberg
Enthält ein Ergänzungstarif für gesetzlich Krankenversicherte eine Klausel, wonach 100 % der nach Vorleistung eines Trägers der gesetzlichen Krankenversicherung verbleibenden Auf-wendungen zu erstatten sind, kommt eine Kürzung auf die ortsüblichen Behandlungskosten der Heilmittelpreise nicht in Betracht

Unwirksame Krankentagegeld-AVB bei Abhängigkeit von festem Arbeitsverhältnis
BGH
1. Wird in einer Krankentagegeldversicherung die Versicherungsfähigkeit eines Arbeitnehmers und damit der Fortbestand des Versicherungsvertrages vom ununterbrochenen Vorhandensein eines festen Arbeitsverhältnisses abhängig gemacht, schränkt das wesentliche Rechte, die sich aus der Natur der Krankentagegeldversicherung ergeben, so ein, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB).
2. Eine ergänzende Vertragsauslegung ergibt, dass die Versicherungsfähigkeit zu dem Zeitpunkt entfällt, für den feststeht, dass der Versicherungsnehmer eine neue Tätigkeit als Arbeitnehmer nicht mehr aufnehmen will oder aufgrund objektiver Umstände festgestellt werden kann, dass die Arbeitssuche trotz ernsthafter Bemühungen ohne Erfolg bleiben wird.

Versicherungsmaklerhaftung wegen Fehlberatung wegen Wechsels des privaten Krankenver-sicherers
OLG Frankfurt
1. Der Versicherungsmakler ist als Sachwalter der Interessen des Versicherungsnehmers verpflichtet, diesen in Versicherungsfragen umfassend und zutreffend zu beraten. Gegen diese Verpflichtung verstößt ein Versicherungsmakler, der dem wechselwilligen Mitglied einer privaten Krankenversicherung entgegen gefestigter Rechtssprechung erklärt, er könne die für ihn gebildeten Alterungsrückstellungen im Falle eines Wechsels ganz oder teilweise „mitnehmen".
2. Die Beratungspflicht des Versicherungsmaklers erstreckt sich bei einem beabsichtigten Wechsel der privaten Krankenversicherung auch auf die gesundheitlichen Voraussetzungen des Versicherungsnehmers für einen erfolgreichen Wechsel. Dies kann im Einzelfall eine Pflicht zum Abraten begründen.
3. Ein Verdienstausfall des Versicherungsnehmers, den dieser in Kauf nimmt, um sich nach einem misslungenen Wechsel der privaten Krankenversicherung zumindest gesetzlich versichern zu können, beruht adäquat ursächlich auf der fehlerhaften Beratung durch den Versicherungsmakler.
4. Verdecktes Mithören eines Telefonats über Gesundheitsfragen zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherungsmakler durch einen Dritten führt regelmäßig zur Unverwertbarkeit der Zeugenaussage dieses Dritten über den Inhalt des Telefonats.

Aufklärungspflicht bei Wechsel von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung
OLG Celle
1. Den für einen privaten Krankenversicherer handelnden Agenten trifft beim Abschluss eines Krankheitskostenversicherungsvertrages für den Versicherungsnehmer und dessen Familienangehörige grundsätzlich keine Pflicht, diesen ungefragt und umfassend über die Vor- und Nachteile zu beraten, die sich aus dem Wechsel von der gesetzlichen in die private Kranken-versicherung ergeben können, insbesondere soweit sich Änderungen aus der Familienpla-nung oder der Absicht der Ehefrau zur Wiederaufnahme einer Berufstätigkeit oder zu Betreu-ung der Kinder ergeben. Anderes kommt nur in Betracht, wenn im Einzelfall ein besonderes Auskunfts- oder Beratungsbedürfnis erkennbar ist oder wenn konkrete Vergleichsberechnungen bezüglich der künftigen Kosten in der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung aufgestellt werden.
2. Gegen den für eine private Krankenversicherung tätigen Agenten kann nur dann ein eigenständiger Schadensersatzanspruch bestehen, wenn dieser in besonderem Maße persönliches Vertrauen in Anspruch genommen hat.
3. Für die Berechnung des Schadens genügt es nicht, isoliert die Beträge der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung gegenüberzustellen, da beide Versicherungen ein unterschiedliches Leistungsspektrum beinhalten.

Kein Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine heterologe-In-Vitro-Fertilisation (Einsetzen einer fremden befruchteten Eizelle)
LG Köln
1. Der Krankenversicherer ist nicht verpflichtet, die Kosten der künstlichen Befruchtung (IvF) einer Versicherungsnehmerin zu tragen, wenn die Versicherungsnehmerin nicht in der Lage ist, Eizellen zu bilden, und ihr deshalb die befruchtete Eizelle einer anderen Frau eingesetzt wurde. Die Krankheit der Versicherungsnehmerin, eigene Eizellen zu bilden, um genetische Nachkommen zu haben, wird durch eine solche Behandlung nicht beeinflusst.
2. Die Befruchtung einer Eizelle zu einem anderen Zweck, als eine Schwangerschaft derjenigen Frau herbeizuführen, von der diese Zelle stammt, ist nach deutschem Recht verboten. Wird diese Behandlung im Ausland durchgeführt, dann ist ein solcher Behandlungsvertrag ach § 134 BGB in Deutschland nichtig und ein deutscher Krankenversicherer nicht verpflichtet, die Kosten einer solchen Behandlung zu übernehmen.

Kein nachträgliches Berufen auf unwirksame Wahlleistungsvereinbarung im Prozess, wenn außgerichtlich trotz vorgelegter Wahlleistungsvereinbarung Zahlungen erfolgt sind
LG Köln
Wenn der Versicherer außergerichtlich bereits umfangreiche Teilzahlungen auf eine ärztliche Rechnungen geleistet hat und lag ihr zu diesem Zeitpunkt bereits die Wahlleistungsvereinbarungen vor, ohne dass der Versicherer die Wirksamkeit der Wahlleistung bestritten hätte, ist es dem Versicherer verwehrt, sich im späteren Rechtstreit im Hinblick auf die außergerichtlich nicht erstatteten Leistungen auf die Unwirksamkeit der Wahlleistung zu berufen.
2. Der Rechtsnatur der Krankheitskostenversicherung als Passivversicherung entspricht es, dass der Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet ist, die in Bezug auf das versicherte Risiko zur Ablösung von Verpflichtun-gen aus berechtigten Ansprüchen eines Dritten erwachsen sind (vgl. BGH, NJW 2003, 1596 ff.). Die Leistungspflicht des Versicherers setzt also immer einen entsprechenden wirksamen und fälligen Vergütungsanspruch des behandelnden Arztes oder Krankenhauses voraus. Daran fehlt es, wenn die Liquidation gegen gebührenrechtliche Bestimmungen wie die GOÄ verstößt.

Eine bloße Therapieleitung genügt bei der psychiatrischen und psychotherapeutischen Be-handlung den Anforderungen an die persönliche Leistungsverpflichtung des Chefarztes
LG Köln
1. Diagnostische und therapeutische Leistungen dürfen als Wahlleistung nur dann vereinbart werden, wenn sie von einem Arzt erbracht werden (§ 22 BPflV). Grundsätzlich ist dabei davon auszugehen, dass der liquidationsberechtigte Chefarzt aus dem mit dem Patienten geschlossenen Arztzusatzvertrag, der wie jeder andere Behandlungsvertrag als Dienstvertrag über die Leistung von Diensten höherer Art einzustufen ist, gemäß §§ 611, 613 BGB zur persönlichen Behandlung des Patienten verpflichtet ist. Konkretisiert wird dieser Grundsatz in § 4 II GOÄ, wonach der liquidationsberechtigte Krankenhausarzt Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen darf, die er selbst erbracht hat, oder die unter seiner Aufsicht und Weisung erbracht wurden.
2. Anders als die Beklagte meint, ist damit aber - wie auch § 4 II GOÄ zeigt - grds. nicht jede Delegation der Leistung ausgeschlossen. Dies gehörte auch nicht zu den rechtsgeschäftli-chen Vorstellungen des Klägers bei Abschluss des Wahlarztvertrages. Es liegt vielmehr in der Natur der Sache und ist für jedermann einsichtig, dass der Chefarzt nicht jeden einzelnen Behandlungsschritt persönlich auszuführen hat, da dies nicht möglich ist. Ausreichend ist viel-mehr, dass der Chefarzt das Therapieprogramm entwickelt oder doch vor Behandlungsbe-ginn überprüft, den Verlauf der Behandlung engmaschig überwacht und die Behandlung nötigenfalls jederzeit beeinflussen kann (vgl. auch OLG Hamm, NJW 1995, 2420 ff.). Weiterhin muss er, um der wahlärztlichen Behandlung sein persönliches Gepräge zu geben, sich zu Beginn, während und zum Abschluss der Behandlung mit dem Patienten auch persönlich befassen (vgl. auch LG Hamburg, NJW 2001, 3415). Für das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist der Versicherungsnehmer darlegungs- und beweispflichtig.
3. Hierfür ist ausreichend, dass der Chefarzt den Therapieplan entwickelt hat, sich vom Verlauf der Therapie bei tgl. 2 Visiten überzeugt hat, wobei er auch Änderungen usw. anordnen konnte, selbst die Einzelgespräche durchgeführt hat, die medikamentöse Behandlung gesteuert hat und den Ablauf der Therapie gesteuert hat. Eine derartige Therapieleitung genügt bei der psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung den Anforderungen an die persönliche Leistungsverpflichtung des Chefarztes.

Unzulässiger Feststellungsantrag bei einer Krankentagegeldversicherung
Landgericht Wiesbaden
1. Der Antrag auf Feststellung, dass eine Versicherungsnehmer zu einem bestimmten Zeitpunkt nicht berufsunfähig war, ist unzulässig, da es sich bei dem Tatbestandsmerkmal „Berufsunfähigkeit" um kein Rechtsverhältnis im Sinne des § 256 ZPO handelt.
2. Darüber hinaus würde es an einem Feststellungsinteresse fehlen, da sich aus der Feststellung einer Berufsunfähigkeit nicht gleichzeitig das Fortbestehen des Versicherungsvertrages ergeben würde, da Berufsunfähigkeit auch nach diesem Zeitpunkt eingetreten und zum Erlöschen des Versicherungsverhältnisses geführt haben könnte.

Versicherungsnehmer trägt die Beweislast für den Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls
LG Leipzig
1. Der Versicherungsnehmer trägt die Beweislast dafür, dass die Behandlung der in Frage stehenden Krankheit nicht schon vor Beginn des Versicherungsschutzes begonnen hat, wenn der Versicherer dies substantiiert bestreitet.
2. Der Versicherungsfall endet erst, wenn eine Behandlung nicht mehr notwendig war, weil entweder der erstrebte Heilerfolg eingetreten oder eine Besserung des Zustandes nicht mehr zu erwarten war, d. h. wenn eine weitere Behandlung nicht mehr vertretbar war.

Kein Anspruch auf Krankentagegeld während des Bezuges einer Rente wegen Berufsunfähigkeit
OLG Celle
1. Sehen die Tarifbedingungen einer Krankentagegeldversicherung vor, dass nicht versicherungsfähig ist, wer Rente wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit bezieht, so endet die Leistungspflicht des Versicherers zum Ende des Monats, ab dem eine solche Rente bewilligt wird.
2. Die Beendigungsregelung des § 15 a MB/KT 94 ist wirksam, wenn dem Versicherungsnehmer in den zugehörigen Tarifbedingungen ein Anspruch auf Einräumung einer Anwartschaftsversicherung eingeräumt wird.

Erstattungsausschluss des § 5 Abs. 1c) MB/KK stellt keinen Eingriff in den eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb des Arztes dar
LG Dortmund
Beruft sich eine private Krankenversicherung gegenüber ihrem Versicherungsnehmer auf den Leistungsausschluß des § 5 Abs. 1c) MB/KK, so stehen dem behandelnden Arzt regelmäßig keine Ansprüche auf Unterlassung oder Widerruf der Erklärung des Ausschlusses gegen die Versicherung nach dem §§ 823 ff zu.

Die Abhängigkeit des Fortbestands der Krankentagegeldversicherung von einem ununterbrochenen Vorhandensein eines festen Arbeitsverhältnisses ist unwirksam; deshalb entfällt die Versicherungsfähigkeit erst wenn der Versicherungsnehmer eine neue Tätigkeit als Arbeitnehmer nicht mehr aufnehmen will oder die Arbeitsuche trotz ernsthafter Bemühungen ohne Erfolg bleiben wird
BGH
1. Wird in einer Krankentagegeldversicherung die Versicherungsfähigkeit eines Arbeitnehmers und damit der Fortbestand des Versicherungsvertrages vom ununterbrochenen Vorhandensein eines festen Arbeitsverhältnisses abhängig gemacht, schränkt das wesentliche Rechte, die sich aus der Natur der Krankentagegeldversicherung ergeben, so ein, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB).
2. Eine ergänzende Vertragsauslegung ergibt, dass die Versicherungsfähigkeit zu dem Zeitpunkt entfällt, für den feststeht, dass der Versicherungsnehmer eine neue Tätigkeit als Arbeitnehmer nicht mehr aufnehmen will oder aufgrund objektiver Umstände festgestellt werden kann, dass die Arbeitsuche trotz ernsthafter Bemühungen ohne Erfolg bleiben wird.

Kein Feststellungsinteresse des Versicherungsnehmers auf Feststellung der Verpflichtung des Versicherers zur Übernahme der Kosten weiterer Versuche der künstlichen Befruchtung, vor Durchführung der von dem Versicherer - wenn auch ohne Anerkennung einer Rechtspflicht - bereits zugesagten Versuche
OLG Koblenz
1. Hat ein Versicherer ohne Anerkennung einer Rechtspflicht die Kostenübernahme für drei Versuche der künstlichen Befruchtung zugesagt, fehlt es einer Klage auf Feststellung, dass der Versicherer verpflichtet sei, über die zugesagten Versuche hinaus auch für weitere Versuche Kostenschutz zu gewähren, bereits dann das Feststellungsinteresse, wenn die zugesagten Versuche noch nicht komplett durchgeführt wurden.
2. Nicht entscheidend kann es hierbei darauf ankommen, ob der Versicherer bezüglich der ersten drei Versuche eine rechtlich bestehende Leistungspflicht anerkannt oder die Erstattung der Kosten aus Kulanzgründen ohne Anerkennung einer Rechtspflicht zugesagt hat.
3. Der BGH hat in seiner Entscheidung vom 23. September 1987 (IVa ZR 59/86 - NJW 1988, 774) eine generelle Zulässigkeit der Feststellungsklage beim Begehren der Kostenübernahme einer künstlichen Befruchtung nicht ausgesprochen.

Versicherungsnehmer trifft bei Leistungen wegen einer künstlichen Befruchtung (IVF/ICSI-Behandlung) die Beweislast für eine in seiner Person liegenden Sterilitätsursache
OLG München
Die bloße Möglichkeit, dass sich eine Sterilitätsursache im Körper des klagenden Versicherungsnehmers (hier: Mann) befinden kann, reicht zur Annahme des Versicherungsfalls nicht aus. Die Unaufklärbarkeit der Frage, ob eine Krankheit in der Person des Klägers (was auch eine Unfruchtbarkeit aus unbekannter Ursache sein kann) gegeben ist, geht nach den Regeln über die Beweislastverteilung zulasten des Klägers.

Kein treuwidriges Berufen des Versicherers auf die fehlende vorherige Leistungszusage bei Aufenthalt in einer gemischten Anstalt, auch wenn der Versicherungsnehmer nur wenig Zeit hatte, diese einzuholen
AG Koblenz
Auch wenn dem Versicherungsnehmer nach Entlassung aus der stationären Behandlung nach einer Akutbehandlung nur ein Tag zur Verfügung stand, ehe er sich am Folgetag in die Anschlußheilbehandlung in eine gemischte Anstalt begab, handelt der Versicherer nicht treuwidrig, wenn er sich auf die fehlende vorherige schriftliche Leistungszusage beruft.

Anzeigeobliegenheit eines genetischen Defektes
OLG Hamm
1. Der Befund eines genetischen Defektes unterliegt nach der „freiwilligen Selbstverpflichtungserklärung des GDV" nur dann einem Verwertungsverbot, wenn der Befund durch einen prädiktiven Test (Gen- oder Bluttest) erhoben worden ist. Sinn und Zweck der „freiwilligen Selbstverpflichtungserklärung des GDV" ist es nicht, seitens der Versicherer auf die Offenlegung bereits bestehender Erkrankungen (mögen sie auch genetisch bedingt sein) zu verzichten.
2. Von einem prädiktiven Test (Gen- oder Bluttest) ist nur dann auszugehen, wenn dieser der Feststellung erheblicher Veranlagungen für noch nicht klinisch manifestierte Erkrankungen dient. Demgegenüber liegt ein diagnostischer Test (Gen- oder Bluttest) dann vor, wenn mit diesem nach einer genetischen Ursache für eine bereits bestehende, klinisch manifestierte Krankheit gesucht wird.
3. Die - trotz entsprechender Frage des Versicherers im Antragsformular - Nichtangabe von vier ärztlichen Behandlungen wegen Eisenmangel innerhalb von rund 2 Jahren berechtigt den Versicherer - bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen - zum Rücktritt vom Vertrag. Die Gefahrerheblichkeit des Eisenmangels liegt in einem solchen Fall auf der Hand.

Anforderungen an die schlüssige Darlegung von Arbeitsunfähigkeit in der Krankentagegeld-versicherung
OLG Saarbrücken
1. Im Rechtsstreit um Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung ist es Sache des Versicherungsnehmers unter substantiierter Darlegung seiner Beschwerden und seiner Berufstätigkeit vorzutragen, warum er den zuletzt ausgeübten Beruf im streitgegenständlichen Zeitraum in keiner Weise mehr ausüben konnte.
2. Das Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit ist nicht schon mit der „wiederholten" Vorlage einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des behandelnden Arztes geführt.

Anforderungen an die außerordentliche Kündigung einer Krankheitskostenversicherung durch den Versicherer (beachte: Entscheidung erging vor der Entscheidung des BGH aus Juli 2007)
OLG Nürnberg
1. Ein wichtiger Grund zur außerordentlichen Kündigung eines Krankheitskostenversicherungsvertrages liegt für den Versicherer erst dann vor, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers aus Eigennutz nicht berücksichtigt. Das ist insbesondere der Fall, wenn der Versicherungsnehmer sich Versicherungsleistungen er-schleicht oder zu erschleichen versucht.
2. In einem solchen Fall hat der Versicherer dem Versicherungsnehmer durch eine Abmahnung eindringlich darauf hinzuweisen, dass er im Wiederholungsfall mit einer fristlosen Kündigung rechnen müsse.

Unwirksame Änderungsklauseln in den MB/KK 94
BGH
Klauseln in Krankenversicherungsverträgen, die dem Versicherer erlauben, mit Zustimmung eines Treuhänders die Bedingungen zu ändern, wenn sich die höchstrichterliche Rechtsprechung ändert oder Auslegungszweifel beseitigt werden sollen, sind unwirksam.

Kein Anspruch gegen den Versicherer auf Zahlung eines Kostenvorschusses
OLG Karlsruhe
1. Ein Anspruch auf Zahlung eines Kostenvorschusses besteht in der privaten Krankenversicherung grundsätzlich nicht. Der Versicherer ist in der Krankheitskostenversicherung nur zum Ersatz der Aufwendungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter verpflichtet. Dies setzt eine fällige Arztrechnung voraus.
2. Die Darlegungs- und Beweislast für die in Deutschland üblichen Preise für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien liegt beim Versicherungsnehmer.

Höherer Aufwand einer ambulanten Behandlung begründet nicht die medizinische Notwendigkeit eines stationären Aufenthaltes
OLG Koblenz
Dass eine ambulante Behandlung mit größeren Umständen und höherem Aufwand verbunden ist als die Fortsetzung eines stationären Aufenthaltes, macht die ambulante Behandlung nicht unzumutbar und vermag nicht die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu begründen.

Bei einer Teilklage ist der Versicherungsnehmer verpflichtet darzutun, auf welche Rechnungen, in welcher Reihenfolge und in welcher Höhe er sein Klagebegehren stützt
OLG Koblenz
Macht der Versicherungsnehmer im Wege einer Teilklage Heilbehandlungskosten in Höhe von 15.000,00 € geltend und reicht er hierzu einen Ordner mit Rechnungen über 43.000,00 € ein, ohne anzugeben, mit welchem Anteil bzw. in welcher Reihefolge die einzelnen Ansprüche durch das Gericht geprüft werden sollen, ist die Klage unzulässig

Zulässigkeit einer einstweiligen Verfügung auf Krankentagegeld in existentieller Notlage
OLG Köln
Im Falle einer existentiellen Notlage kann ein Anspruch auf Krankentagegeld im Einzelfall auch im Wege der einstweiligen Verfügung durchgesetzt werden. Der Anspruch ist unabhängig von der Möglichkeit zur Beantragung von Sozialhilfe; er ist jedoch in der Höhe auf den Notbedarf des Antragstellers beschränkt.

Zusagevorbehalt des Krankenversicherers bei Psychotherapie
OLG Frankfurt
Zur Wirksamkeit einer Klausel, mit der Versicherungsleistungen für ambulante oder stationäre Psychotherapien von der vorherigen schriftlichen Zusage des Versicherers abhängig gemacht werden.

Wirksamkeit der Einbeziehung von Änderungen in Krankenversicherungsbedingungen kann im Verbandsklageverfahren überprüft werden
BGH
1. Die Frage, ob der Versicherer Änderungen seiner Krankenversicherungsbedingungen auf dem Weg des § 178 g Abs. 3 VVG wirksam in die bestehenden Verträge einbezogen hat, kann in analoger Anwendung von § 1 UKlaG im Verbandsklageverfahren überprüft werden (Aufgabe von Senat, Beschluss vom 16. Oktober 2002 - IV ZR 307/01 - VersR 2002, 1498 unter 1 b)).
2. Wenn eine Klausel in Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Krankenversicherung von der Rechtssprechung in einer dem Verwender ungünstigen Weise ausgelegt wird, liegt allein deshalb keine Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens im Sinne von § 178 g Abs. 3 VVG vor.

Keine Erstattung für so genannte „Sowieso-Kosten"
LG Köln
Nimmt ein an Krebs erkrankter Patient an einer Krebsstudie teil, die nicht vom Krankheitskos-tenversicherungsvertrag gedeckt ist, so muss er die Kosten der Behandlung selbst tragen. Dabei ist es unerheblich, ob gewisse Untersuchungen im Rahmen der üblichen Behandlung auch erforderlich gewesen wären. Kosten für Untersuchungen außerhalb des Versicherungsvertrages können nicht ersetzt werden, auch wenn andere, vom Vertrag gedeckte Kosten, erspart werden.

Einstuftung einer Klinik als gemischte Anstalt kann anhand des Internetauftritts erfolgen
OLG Koblenz
1. Die Frage, ob es sich bei einer Klinik um ein reines Krankenhaus oder eine gemischte Anstalt handelt, kann das Gericht aufgrund eigener Würdigung der vorgetragenen Tatsachen entscheiden. Dies gilt insbesondere für Unterlagen, die belegen, wie sich der entsprechende Betrieb nach außen präsentiert (hier: Internetauftritt).
2. Der Charakter der Krankenversicherung als passive Versicherung schließt einen Anspruch auf Freistellung von erst noch anfallenden Kosten ebenso wie eine entsprechende Feststellungsklage grundsätzlich aus.

Mitversicherter Ehegatte kann AGB-rechtliche Wirksamkeit einer Vertragsklausel überprüfen lassen
BGH
Der mitversicherte Ehepartner (§ 178 a Abs. 1 VVG) kann nach § 328 Abs. 1 BGB eine ihn betreffende Versicherungsleistung im eigenen Namen geltend machen. Das schließt die Berechtigung ein, die Wirksamkeit von Vertragsklauseln (hier: Schulmedizinklausel) anhand von § 307 BGB gerichtlich überprüfen zu lassen.

Stationäre Tinnitusbehandlung ist nicht medizinisch notwendig
OLG Zweibrücken
1. Der Versicherer einer Krankheitskostenzusatzversicherung, der gemäß Tarif die von der gesetzlichen Krankenversicherung seines Versicherungsnehmers nicht erstatteten Aufwendungen für stationäre Heilbehandlung zu übernehmen hat, muss die Kosten für die stationäre Behandlung einer Tinnituserkrankung nicht übernehmen, wenn die Erkrankung durch eine ambulante Behandlung in gleicher Weise hätte geheilt werden können.
2. Übernimmt der Versicherer der Krankheitskostenzusatzversicherung Kosten einer stationären Behandlung nur, wenn zuvor die gesetzliche Krankenversicherung ihre Leistungen erbracht hat, oder 60% der Kosten, wenn die gesetzliche Krankenversicherung Leistungen abgelehnt hat, dann kommt es nicht darauf an, aus welchen Gründen der gesetzliche Krankenversiche-rer Leistungen abgelehnt hat.

Unwirksame Versichererkündigung eines Krankheitsgruppenversicherungsvertrags
LG Köln
In der Krankheitskostenversicherung ist ein Gruppenversicherungsvertrag durch den Versicherer nur kündbar, wenn den einzelnen Versicherten die nahtlose Fortsetzung ihrer Krankheitskostenversicherung als Einzelversicherung angeboten wird. Die Vorschrift des § 178i III VVG betrifft nicht nur substitutive Krankenversicherungen.

Keine Krankenversicherungsleistung für Nachtbeatmungsgerät
AG Bremen
1. Der Versicherungsnehmer hat keinen Anspruch aus der privaten Krankenversicherung auf anteilige Erstattung der Anschaffungskosten für ein verordnetes Nachtbeatmungsgerät (CPAP) einschließlich eines Warmluftbefeuchters (§§ 1 I lit. a, 4 I MB/KK).
2. Zur Verneinung eines Anspruchs nach den Grundsätzen von Treu und Glauben (insoweit offengelassen von BGH, NJW-RR 2004, 1397; BeckRS 2004, 06147 = NJW-RR 2005, 260 L).

Rabattvereinbarungen zwischen Spitzenverbänden der Apotheker und den gesetzlichen Krankenkasse entfalten keine Wirkung zugunsten privater Krankenversicherer
OLG München
Der private Krankenversicherer kann aus der gemäß § 5 Abs. 5 AMPreisV getroffenen Rabatt-vereinbarung zwischen der Spitzenorganisation der Apotheker und den Spitzenverbänden der Krankenkassen über die Preisbildung für Stoffe und Zubereitung aus Stoffen gemäß §§ 4 und 5 AMPreisV keine Ansprüche ableiten. Er ist verpflichtet, denjenigen (höheren) Preis zu erstatten, welchen die Apotheke dem Versicherungsnehmer auf Grundlage von § 5 Nr. 1 bis 3 AMPreisV in Rechnung gestellt hat.

Krankenversicherer muss die Kosten einer künstlichen Befruchtung nicht bei bloßer Möglichkeit von organischen Störungen der Fortpflanzungsfähigkeit übernehmen
OLG München
Die bloße Möglichkeit, dass sich eine Sterilitätsursache im Körper des klagenden Versiche-rungsnehmers (hier: Mann) befinden kann, reicht zur Annahme des Versicherungsfalls nicht aus. Die Unaufklärbarkeit der Frage, ob eine Krankheit in der Person des Klägers, was auch eine Unfruchtbarkeit aus unbekannter Ursache sein kann, gegeben ist, geht nach den Regeln über die Beweislastverteilung zu Lasten des Klägers.

Nicht umlegbare Kosten können von einem Zahnarzt bei Bestehen eines Missverhältnisses zum Behandlungshonorar nicht immer geltend gemacht werden
AG Kiel
Aus dem Urteil des BGH, VersR 2004, 1138, folgt nicht, dass der Zahnarzt alle an sich nach § 4 Abs. 3 GOZ nicht umlegbaren Kosten geltend machen darf, wenn ein Missverhältnis im Vergleich zum dazugehörigen Behandlungshonorar besteht.

Eine Heilbehandlung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer ärztlichen Tätigkeit (sog. gedehnter Versicherungsfall)
Landgericht Dortmund
Der Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer ärztlichen Tätigkeit, die durch die betroffene Krankheit verursacht worden ist, auch wenn zum Zeitpunkt der ersten ärztlichen Konsultation nicht sicher feststeht, dass ein erhobener Befund weitere ärztliche Maßnahmen der Heilbehandlung erfordert (hier: Diagnose eine nicht idealen Gebissbefundes bei der 9-jährigen mitversicherten Person im Rahmen einer kieferorthopädischen Vorsorgeuntersuchung vor Beantragung des Versicherungsschut-zes durch den Versicherungsnehmer).

Auf zukünftige Krankentagegeldzahlungen gerichtete Klage ist unzulässig
LG Koblenz
Eine Verurteilung zur Zahlung von Krankentagegeld für die Zukunft kann nicht verlangt werden, da über in der Zukunft liegende Arbeitsunfähigkeit keine Entscheidung getroffen werden kann.

Krankentagegeldanspruch eines alleinigen Geschäftsführers und beherrschenden Gesell-schafters einer GmbH
OLG Bamberg
1. Der beherrschende Gesellschafter und Alleingeschäftsführer einer GmbH ist - unbeschadet eines mit ihm selbst vereinbarten Anstellungsverhältnisses - als Selbständiger zu behandeln.
2. Das mit ihm selbst vereinbarte Geschäftsführergehalt kommt nur dann als Bemessungsgrundlage für das Krankentagegeld in Betracht, wenn es mit der finanziellen und wirtschaftli-chen Situation der GmbH tatsächlich vereinbar ist.

 Urteile aus dem Jahr 2007

Leistungsbeschränkung auf zwanzig psychotherapeutische Behandlungen im Jahr
OLG Koblenz
Durch die Leistungsbegrenzung wird dem Versicherungsnehmer lediglich für die in Anspruchnahme einer Psychotherapie eine Kostenbeteiligung auferlegt, wenn die dort genannte Anzahl von Sitzungen je Kalenderjahr überschritten wird.
Die versprochene Leistung wird während der gesamten Dauer des Versicherungsvertrages für jedes Jahr neu erbracht, so daß der Versicherungsnehmer auch bei länger dauernden Behandlungen diese über Jahre fortführen kann oder auch nach Beendigung einer Therapie im Rahmen der jährlich versprochenen Leistungen erneut psychotherapeutische Behandlungen in Anspruch nehmen kann. Unter dieser Leistungsgrenze steht das gewichtige Interesse des Versicherers, das bei zeitintensiven psychotherapeutischen Behandlungen besonders schwer kalkulierbare Kostenrisiko zu begrenzen.

Disk-Implantate gehören zur Schulmedizin
LG Köln
Eine zahnmedizinische Behandlung mit so genannten Disk-Implantaten kann eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellen. Sie hat sich als erfolgsversprechend bewährt und kann als Bestandteil der Schulmedizin gewertet werden.

Eine Heilbehandlung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer ärztlichen Tätigkeit (sog. gedehnter Versicherungsfall)
LG Dortmund
Der Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung beginnt mit der ersten Inanspruchnahme einer ärztlichen Tätigkeit, die durch die betroffene Krankheit verursacht worden ist, auch wenn zum Zeitpunkt der ersten ärztlichen Konsultation nicht sicher feststeht, dass ein erhobener Befund weitere ärztliche Maßnahmen der Heilbehandlung erfordert (hier: Diagnose eines nicht idealen Gebissbefundes bei der 9jährigen mitversicherten Person im Rahmen einer kieferorthopädischen Vorsorgeuntersuchung vor Beantragung des Versicherungsschutzes durch den Versicherungsnehmer).

Stationäre Krankenhausbehandlung ist nur bei objektiv höherer Geeignetheit gegenüber einer ambulanten Behandlung medizinisch notwendig
OLG Zweibrücken
Die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung ergibt sich aus einem Vergleich mit der ambulanten Behandlungsform. Was durch eine ambulante Behandlungsform in gleicher Weise geheilt oder gelindert werden kann, erfordert keine stationäre Behandlung.

Einstweilige Verfügung auf Zahlung von Krankentagegeld
OLG Köln
Der Erlass einer einstweiligen Verfügung auf Zahlung von Krankentagegeld zur Abwendung einer existenziellen Notlage ist grundsätzlich statthaft.  

Eine Klausel über die Notwendigkeit einer vorherigen schriftlichen Zusage des Versicherers für die Kostenübernahme einer Psychotherapie ist wirksam
OLG Frankfurt
Eine Klausel, die vorsieht, dass bei ambulanter und stationärer Psychotherapie nur geleistet wird, wenn und soweit der Versicherer vor der Behandlung eine schriftliche Zusage gegeben hat, ist wirksam. Die Klausel begründet eine Risikobeschreibung, mit der sich der Versicherer eine Prüfungsmöglichkeit hinsichtlich der Leistungsvoraussetzungen, insbesondere der Notwendigkeit der Heilbehandlung sichern will. Sie ist weder ungewöhnlich noch überraschend oder intransparent.

Abtretungen an den Versicherer zur Geltendmachung von Leistungsrückforderungen gegenüber Ärzten beinhalten keinen Verstoß gegen das RBerG
OLG Düsseldorf
1. Eine Wahlleistungsvereinbarung, in der der Hinweis fehlt, dass sich die Vereinbarung auf alle liquidationsberechtigten Ärzte erstreckt, ist wegen Verstoßes gegen § 307 Abs. 1 und 2 BGB unwirksam.
2. Da in den Schutzbereich der Krankenversicherung nur berechtigte Ansprüche Dritter aus Heilbehandlung fallen, scheidet ein Forderungsübergang nach § 67 VVG mangels Kongruenz aus, wenn Rückforderungsansprüche wegen unberechtigter Leistungen geltend gemacht werden.
3. Die Abtretungen von Versicherungsnehmer an den privaten Krankenversicherer zur Geltendmachung von Leistungsrückforderungen gegen den behandelnden Arzt oder das Krankenhaus verstoßen weder gegen Artikel 1, § 1 Abs. 1 RBerG, noch gegen § 1 Abs. 1 Satz 1 5. AVO Rechtsberatungsgesetz.

Fehlen der medizinischen Notwendigkeit einer Lasik-Operation
Amtsgericht München
LG München, VersR 2007, 1073
Jeder refraktiv-chirurgische Eingriff ist eine nachrangige Alternative zu einer Korrektur durch Brillen oder Kontaktlinsen. Auch wenn die Lasik-Methode zu einem 100 %-igen Heilerfolg beim Versicherungsnehmer geführt haben sollte, indiziert das nicht die medizinische Notwendigkeit, die allein nach objektiven Kriterien zu beurteilen ist.

Abgrenzung von Kur. und Krankenhausaufenthalt
Entscheidung des Versicherungsombudsmann
1. Für die Abgrenzung zwischen Kur- und Krankenhausaufenthalt kommt es nicht darauf an, ob die Heilung und die Stärkung und Festigung der Gesundheit Zweck des stationären Aufenthalts ist. Vielmehr ist die Intensität der medizinischen Betreuung entscheidend (bei hoher Intensität - Krankenhaus). Für einen Kuraufenthalt spricht, wenn sich der Versicherte innerhalb und außerhalb des Geländes ungehindert frei bewegen kann.
2. Bei Einzelkrankengymnastik, Bewegungsbädern, Schwellstromtherapie, Moorkneten, Kieseltreten und Ergometertraining und einer nur ein Mal pro Woche stattfindenden Chefarztvisite liegen die Voraussetzungen einer Kurmaßnahme vor.

Beschränkung der Täuschungskündigung auf Krankentagegeldversicherung
LG Dortmund
1. Zu den Voraussetzungen einer fristlosen Kündigung durch den Versicherer in der Krankentagegeldversicherung.
2. Der Krankenversicherer, der berechtigt ist, eine Krankentagegeldversicherung wegen Täuschung durch den Versicherungsnehmer fristlos zu kündigen, kann nicht ohne weiteres die Kündigung auch auf neben der Tagegeldversicherung bestehende Krankheitskostenversicherungen des Versicherungsnehmers und der mitversicherten Familienangehörigen erstrecken.

Kostentragungspflicht des Krankenversicherers bei künstlicher Befruchtung
LG Berlin
Der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung, der unter einer organisch bedingten Zeugungsunfähigkeit leidet, hat Anspruch auf Ersatz der Kosten von Maßnahmen der künstlichen Befruchtung (IVF/ICSI), auch soweit sie bei der Handlung seiner bei einer gesetzlichen Krankenkasse versicherten Ehefrau entstanden sind.

Private Krankheitskostenvollversicherung muss auch 24-stündige Überwachungsleistungen eines ambulanten Pflegedienstes erstatten
LG Dortmund
Der Versicherer einer privaten Krankheitskostenvollversicherung kann sich nicht darauf berufen, dass von einem privaten Pflegedienst erbrachte Überwachungsleistungen einer zur Erhaltung der Vitalfunktionen erforderlichen Beatmung seiner Versicherungsnehmerin nicht erstattungsfähig sind, da diese keine "ärztlichen Leistungen" sind und nur diese vom Leistungskatalog der Tarifbedingungen erfasst werden. Eine derart verstandene Einschränkung des Leistungsversprechens des Versicherers hält einer AGB-Inhaltskontrolle nicht stand, weil sie gemäß § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB den Vertragszweck der Krankheitskostenvollversicherung gefährden würde.

Krankheitskostenübernahme für Akupunktur bei Babyneurodermitis
Amtsgericht Stuttgart
Bei Neurodermitis haben private Krankenversicherungen die Kosten für Akupunktur und Eiweißhydrolysate zu erstatten.

Krankheitskostenübernahme für ECT-Galvanotherapie bei Prostatakrebs (a. A. OLG Köln, NJOZ 2006, 184)
LG Nürnberg-Führt
1. Das fortgeschrittene Prostatakarzinom ist den so genannten unheilbaren Erkrankungen zuzurechnen. Die Behandlungsmethoden der radikalen Prostataektomie, der Strahlentherapie und der Hormonbehandlung bieten keine hinreichenden Chancen auf eine endgültige Heilung, sondern stellen nur - wenn auch sicher teilweise erfolgreiche - Therapieversuche dar.
2. Der Krankenversicherer muss die Aufwendungen für eine ECT-Galvanotherapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms ersetzen, weil diese Therapie mehr als nur ganz geringe Erfolgsaussichten bietet.
3. Die Erfolgsaussichten einer Therapie können sich nicht nur aufgrund wissenschaftlicher Studien ergeben.

Zukünftige Ansprüche eines Krankenversicherten gegen seine Versicherung auf Ersatz geleisteter Beiträge oder sonstiger Kostenerstattung können nicht gepfändet werden
BGH
1. Zu den Bezügen im Sinne des § 850 b Abs. 1 Nr. 4 ZPO gehören auch einmalige Ansprüche des Schuldners gegen einen privaten Krankenversicherungsträger, die auf Erstattung der Kosten für ärztliche Behandlungsmaßnahmen im Krankheitsfall gerichtet sind.
2. Die Pfändung der Ansprüche des Schuldners auf Erstattung der Kosten für künftige ärztliche Behandlungsmaßnahmen gegen einen Krankenversicherer kommt aufgrund von Billigkeitserwägungen nach § 850 b Abs. 2 ZPO grundsätzlich nicht in Betracht.

Eine Klausel, mit der Versicherungsleistungen für Psychotherapien von einer vorherigen schriftlichen Zusage des Versicherers abhängig gemacht werden, ist wirksam
OLG Frankfurt (Main)
Psychotherapeutische Behandlungen sind oft hinsichtlich ihrer medizinischen Notwendigkeit nur eingeschränkt überprüfbar, sodass eine frühzeitige Klärung der Leistungspflicht durch eine erteilte Zusage der Haftpflichtversicherung auch im eigenen Interesse des Versicherungsnehmers liegt. Die Entscheidung über die Notwendigkeit von Versicherungsleistungen verschafft sowohl dem Versicherer als auch dem Versicherten Klarheit und schließt das Risiko einer nachträglichen Auseinandersetzung aus.

Erhebliche Täuschung in der Krankentagegeldversicherung ist auch Kündigungsgrund für die Krankheitskostenversicherung
OLG Koblenz
Führt der Versicherungsnehmer während des Bezugs des Krankentagegeldes seine beruflichen Tätigkeiten praktisch uneingeschränkt fort, liegt ein erheblicher Vertrauensbruch vor, so dass der Versicherer berechtigt ist, sowohl die Krankentagegeld- als auch die Krankheitskostenversicherung aus wichtigem Grund zu kündigen.

Kein Anspruch auf Kostenerstattung für eine im Ausland durchgeführt heterologe In-Vitro-Fertilisation
LG Köln
1. Die künstliche Befruchtung mit einer gespendeten fremden Eizelle zielt nicht auf die Heilung oder Linderung einer Krankheit oder organisch sterilen Versicherungsnehmerin ab. Die Krankheit der Versicherungsnehmerin, keine eigenen Eizellen zu produzieren, um genetische Nachkommen zu haben, wird durch eine solche Behandlung nicht beeinflusst.
2. Zudem ist die Übertragung eines fremden Embryos auf eine dritte Frau bzw. eine fremde unbefruchtete Eizelle nach § 1 ESchG in Deutschland verboten, so dass ein derartiger Behandlungsvertrag nach § 134 BGB nichtig ist. Aus diesem Grund besteht auch dann kein Erstattungsanspruch gegen den Krankenversicherer, wenn die Behandlung in einem anderen Land durchgeführt wurde, in dem sie nicht verboten ist.

Erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung kann von dem Fortbestehen des Vertrages bis zu einem Stichtag im Folgejahr abhängig gemacht werden
LG Wiesbaden
Der Versicherer darf die Auszahlung einer erfolgsabhängigen Beitragsrückerstattung davon abhängig machen, dass der Versicherungsvertrag am 30.06. des Folgejahres noch besteht.

Keine Krankenversichererpflicht auf Stellung einer Zweit- bzw. Ersatzprothese
Amtsgericht Bremen
1. Im Rahmen eines privaten Krankenversicherungsvertrages besteht grundsätzlich kein Anspruch des Versicherungsnehmers auf eine so genannte Zweit- bzw. Ersatzversorgung.
2. Zur Frage der Zulässigkeit eines dahingehenden Feststellungsantrages.
3. Eine Klage auf Feststellung, dass ein Krankenversicherer zur Übernahme der Kosten für eine Zweitprothese verpflichtet ist, die bei Reparaturen der Erstprothese oder beim Auftreten von Druckstellen durch die Erstprothese eingesetzt werden soll, ist zulässig, denn der Versicherungsnehmer hat ein rechtliches Interesse daran, dass eine gegenwärtig bestehende Eintrittspflicht des Versicherers festgestellt wird.

Rückführungskosten nach Todesfall in Auslandskrankenschutzversicherung
Amtsgericht München
Umfasst eine Auslandskrankenschutzversicherung als Leistung für den Todesfall die Übernahme der Kosten für eine Überführung nach Deutschland oder eine Bestattung am Sterbeort, dann gilt dies auch für den Fall, dass der Versicherte reiste, obwohl er an einem Lungenkarzinom litt und die Reise in der Pause zwischen zwei Chemotherapien antrat, es sei denn, dieser Risikofall ist ausdrücklich ausgeschlossen.

Kein Anspruch auf Krankentagegeld bei Rentenbezug
OLG Karlsruhe:
Rentenbezug aus einer Berufsunfähigkeitsrente steht dem Anspruch auf Krankentagegeld auch dann entgegen, wenn tatsächlich keine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit festgestellt ist

Leistungsfreiheit wegen Nichtanzeige eines Berufswechsels (Selbständigkeit)
OLG Saarbrücken:
Die Versicherungsfähigkeit wegen selbständiger freiberuflicher Tätigkeit setzt voraus, dass die versicherte Person ihr bisheriges berufliches Wirken „nachhaltig" und auf Wiederholungsabsicht angelegt fortsetzt.
Von einem anzeigepflichtigen Berufswechsel kann nicht gesprochen werden, wenn die versicherte Person ihre bisherige Tätigkeit erweitert.

Zum Kündigungsrecht wegen Erschleichens von Leistungen aus einer Krankentagegeldersicherung
OLG Karlsruhe:
Dem Krankenversicherer steht ein ein außerordentliches Kündigungsrecht aus wichtigem Grund zu, wenn der Versicherungsnehmer versucht. Leistungen zu erschleichen, indem er eine ausgeübte Erwerbsfähigkeit im geltend gemachten Leistungszeitraum nicht angibt, sondern uneingeschränkt Leistungen beantragt und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen einreicht

Auslegung eines Widerspruchs gegen Vertragsschluss nach dem Policenmodell
OLG Karlsruhe:
Ein verfristeter Widerspruch nach § 5a VVG kann bei Vorliegen des Rechts zur Kündigung des Versicherungsvertrags wegen Erhöhung der Beiträge in eine solche umgedeutet werden.

Keine Verpflichtung des Versicherers zur Organisation eines Rücktransportes aus dem Ausland
LG Köln:
Der private Krankenversicherer schuldet den Ersatz der Kosten eines medizinisch notwendigen Rücktransportes, nicht aber die Organisation der Behandlung oder des Transportes selbst. Ansprüche auf Schadensersatz wegen Vertragsverletzung bestehen daher bei unterlassener Organisation nicht.

Fällt die Beihilfeberechtigung eines Versicherten weg, darf der Krankenversicherer für die Aufstockung des Tarifs das aktuelle Lebensalter zugrunde legen
BGH:
Bei Anpassung des Versicherungsschutzes nach Änderung oder Wegfall der Beihilfeberechtigung darf der Versicherer für die begehrte Aufstockung des Versicherungsschutzes das aktuelle Lebensalter des Versicherten zugrunde legen.

Eine Lasik-Operation bei Fehlsichtigkeit ist grundsätzlich medizinisch notwendig
LG Dortmund:
Eine Lasik-Operation bei Fehlsichtigkeit ist grundsätzlich eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit i.S.v. § 1 Abs. 2 MB/KK 94. Andere zur Verfügung stehende Behandlungsmöglichkeiten beschränken nicht das Recht des Versicherungsnehmers, sich einer zur Heilung seiner Erkrankung geeigneten Behandlung zu unterziehen. Das gilt erst recht für die Lasik Operation im Verhältnis zu Brille oder Kontaktlinsen.

Voraussetzung für eine fristlose Kündigung einer Krankentagegeldversicherung durch den Versicherer
OLG Hamm:
Ein wichtiger Grund zur Kündigung liegt erst dann vor, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz hinten an stellt. Dies ist bei regelmäßiger Arbeit, die zum Kernbereich des Geschäfts gehört, regelmäßig zu bejahen.

Erstattung von Thymus- und Ney-Präparaten bei Hautkrebs
OLG Stuttgart
Bei der Behandlung von Hautkrebs (malignes Melanom) kommt die Behandlung mit Thymus- und Ney-Präparaten als medizinisch notwendige Heilbehandlung in Betracht. Für die Kolon-Hydro-Therapie und die Behandlung mit ozonisiertem Sauerstoff ist insoweit ein medizinisch nachvollziehbarer Ansatz nicht festzustellen.

Beschränkung der Leistungspflicht auf Behandlungen durch niedergelassene Ärzte ist wirksam
OLG Saarbrücken
1. Die in den Versicherungsbedingungen vorgesehene Beschränkungen von Leistungen des Krankenversicherers auf ärztliche Heilmaßnahmen durch einen niedergelassenen Arzt, die einen Risikoausschluss und keine Obliegenheit enthält, ist wirksam.
2. Ein Arzt, der sich nicht mehr öffentlich erkennbar der Allgemeinheit zur ärztlichen Versorgung in einer selbstständigen Praxis anbietet, ist kein niedergelassener Arzt.

Der Gesetzgeber darf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung für künstliche Befruchtung auf Ehepaare beschränken
Bundesverfassungsgericht
Es ist mit dem Grundgesetz vereinbar, dass § 27 a Abs. 3 Nr. 3 SGB V die Leistungen medizinischer Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) durch die gesetzliche Krankenversicherung auf Personen beschränkt, die miteinander verheiratet sind.

Kein eigenes Forderungsrecht des mitversicherten minderjährigen Kindes
LG Dortmund
Dem in der privaten Krankheitskostenversicherung mitversicherten minderjährigen Kind steht kein eigenes Forderungsrecht zu. Die vom Bundesgerichtshof (08.02.2006, IV ZR 205/04) aufgestellten Grundsätze zur Sachbefugnis des mitversicherten Ehepartners sind jedenfalls auf die Mitversicherung von minderjährigen Kindern in der privaten Krankheitskostenversicherung nicht ohne weiteres übertragbar.

Zulässiger Leistungsausschluss hinsichtlich der Kosten einer Kur- oder Rehamaßnahme in den MB/KK 94 (gemischte Anstalt)
OLG Frankfurt
Der Leistungsausschluss nach § 4 Nr. 5 MB/KK stellt eine nicht zu beanstandende Risikobegrenzung dar, die den Versicherer davor schützen soll, wegen einer als Krankenhausbehandlung bezeichneten Kur- oder Rehamaßnahme in Anspruch genommen zu werden, für die nach § 5 Abs. 1b MB/KK 94 Versicherungsschutz nicht besteht. Danach bestehen weder unter dem Gesichtspunkt einer unzulässigen überraschenden Klausel noch unter dem Gesichtspunkt einer unangemessenen Benachteiligung Bedenken gegen die Wirksamkeit der Klausel.

„Fratzer-Diät" keine medizinische notwendige Heilbehandlung bei Multipler Sklerose
OLG Koblenz
1. Nur wenn es zur Behandlung einer schweren, lebensbedrohenden oder gar lebenszerstörenden Krankheit keine schulmedizinische, wissenschaftlich belegte Therapie gibt, die wenigstens zur Verhinderung einer Verschlimmerung geeignet ist, sind auch solche Methoden als medizinisch notwendig anzusehen, denen zwar Versuchscharakter anhaften mag, die aber jedenfalls - medizinisch begründbar - Aussicht auf Heilung oder Linderung versprechen.
2. Da es zur Behandlung der multiple Sklerose wissenschaftlich belegte Therapien gibt, kann eine Behandlungsmethode, deren Wirksamkeit nicht wissenschaftlich nachgewiesen ist (hier: Fratzer-Diät), bei dieser Diagnose nicht als medizinisch notwendig angesehen werden.

Fehlende medizinische Notwendigkeit einer Lasik Augenoperation
LG Köln
Für eine Lasik (Laser) Augenoperation besteht so lange keine medizinische Notwendigkeit, als andere nicht operative Behandlungsmethoden zur Beseitigung der Fehlsichtigkeit führen können.

Ermittlung der üblichen und angemessenen Vergütung für zahntechnische Laborleistungen
LG Wiesbaden
Zur Ermittlung der angemessenen und üblichen Vergütung für zahntechnische Laborleistungen sind die für gesetzlich Versicherte maßgeblichen Preise zu berücksichtigen. Anders wäre nur zu urteilen, wenn im privatzahnärztlichen Bereich Leistungen eines höheren Standards erbracht würden.

Streitwert einer Feststellungsklage wegen Leistungen aus einer Krankentagegeldversicherung
OLG Karlsruhe
Der Streitwert einer Klage auf Feststellung der Verpflichtung, Leistungen aus einer Krankentagegeldversicherung für die ungewisse Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu erbringen, bemisst sich unter Berücksichtigung eines Feststellungsabschlages von 20 % nach dem Bezug von 6 Monaten.

Kein Arrest nach Versicherungsleistung wegen Verdachts des Versicherungsnehmerbetrugs
OLG Hamm
Ein Arrestgrund liegt nicht allein deshalb vor, weil dem Versicherungsnehmer eine erhebliche Straftat zum Nachteil des Versicherers vorgeworfen wird.

Täuschung in der Krankentagegeldversicherung ist kein Kündigungsgrund für die Krankheitskostenversicherung
OLG Karlsruhe
Eine Täuschung des Versicherungsnehmers zum Erschleichen von Leistungen aus einer Krankentagegeldversicherung berechtigt den Versicherer nur bei Vorliegen besonderer Umstände, auch die Krankheitskostenversicherung aus wichtigem Grund zu kündigen.

Keine vorvertragliche Anzeigepflicht bei Gendefekten
LG Bielefeld
Der Befund eines genetischen Defektes unterliegt nach der „freiwilligen Selbstverpflichtungserklärung des GDV" auch dann einem Verwertungsverbot, wenn der Defekt auch anders als durch ein Gentest, etwa durch eine Blutuntersuchung, feststellbar oder festgestellt worden ist.

Krankheitskostenersatz bei Heimdialyse
OLG Karlsruhe
Die Leistungspflicht des Krankenversicherers setzt stets einen entsprechenden Vergütungsanspruch des liquidierenden Arztes voraus; ist im Tarif eine Beschränkung auf Leistungen nach der GOÄ vereinbart, sind zusätzliche Kosten, die der Arzt nicht nach GOÄ berechnen kann, von der Erstattungspflicht des Krankenversicherers ausgeschlossen.

 Urteile aus dem Jahr 2006

Unwirksamkeit des Leistungsausschlusses für Rehabilitationsmaßnahmen
LG Hildesheim
Die Ausschlussklausel in § 5 Abs. 1 Buchst. g MB/KT 94, wonach der Krankentagegeldversicherer kein Krankentagegeld zahlt während der Rehabilitationsmaßnahmen eines gesetzlichen Rehabilitationsträgers verstößt gegen § 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG. Es handelt sich um eine überraschende Klausel, die dem Vertragszweck zuwiderläuft. Insbesondere deshalb ist die Klausel überraschend, weil die Rehabilitationsmaßnahme ähnlich wie eine stationäre Heilbehandlung der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit dient und deshalb letztlich auch im Interesse des Versicherers liegt.

Wirksame pauschalisierte Begrenzung des Genesungsgeldes im Rahmen der Krankenhaustagegeldversicherung
OLG Rostock
Die pauschalierte Begrenzung des Genesungsgeldes auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts in den Besonderen Versicherungsbedingungen der Krankenhaustagegeldversicherung benachteiligt den Versicherungsnehmer nicht unangemessen i.S.v. § 9 Abs. 1 AGBG i.V.m. § 9 Abs. 2 Nr 2 AGBG.

Keine Kostenerstattung einer ECT-Gallvanotherapie bei Prostatakarzinom
OLG Köln
Die Kosten für eine ETC-Galvanotherapie zur Behandlung eines Prostatakarzinoms sind von der privaten Krankenversicherung nicht zu erstatten. Es handelt sich nicht um eine Behandlungsmethode, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt ist.

Pflicht zur Rückzahlung von Krankentagegeld bei rückwirkend bewirkter Berufsunfähigkeitsrente LG Rostock
Dem Versicherungsnehmer in der Krankentagegeldversicherung steht kein Anspruch auf Versicherungsleistung für Zeiträume zu, in denen er nach entsprechenden medizinischen Feststellungen eine Berufsunfähigkeitsrente erhält. Wenn ihm die Berufsunfähigkeitsrente rückwirkend gewährt wird, so hat der Versicherer einen unmittelbaren vertraglichen Rückforderungsanspruch für geleistete Krankentagegelder.

Höchstgrenzen für die Erstattung zahnärztlicher Sachkosten können in einer dem Tarif angehängten Sachkostenliste bestimmt werden
BGH
Die Erstattungsfähigkeit zahnärztlicher Sachkosten kann durch Einführung von Höchstgrenzen unter Anknüpfung an bestimmte Leistungen in einer dem gewählten Tarif angehängten so genannten Sachkostenliste beschränkt werden.

Zulässigkeit einer Feststellungsklage aufgrund eines kieferorthopädischen Heil- und Kostenplans BGH 
Zur Zulässigkeit einer Klage auf Feststellung der Leistungspflicht in der Krankenversicherung (hier: medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung aufgrund eines kieferorthopädischen Heil- und Kostenplans).

Unberechtigte Kündigung wegen eines geringfügigen Beitragrückstandes des VN
OLG Frankfurt
In der privaten Krankenversicherung berechtigt ein verhältnismäßig geringer Beitragsrückstand den Versicherer nach Treu und Glauben jedenfalls dann nicht zur Kündigung, wenn von einer anderweitigen Verrechnungsmöglichkeit (Leistungsabrechnung) Gebrauch gemacht werden kann, da hierdurch das Prämieninteresse hinreichend gesichert ist.

Rechtliche Qualifikation der Mitversicherung des Ehegatten in der privaten Krankenversicherung
BGH 
1. In der privaten Krankheitskostenversicherung ist die Anwendung der §§ 74 bis 80 VVG durch § 178a Abs. 2 VVG ausgeschlossen.
2. Wird der Ehepartner des Versicherungsnehmers mitversichert (§ 178a Abs. 1 VVG) und enthalten die Versicherungsbedingungen keine besonderen Bestimmungen über seine Rechte aus dem Versicherungsvertrag, so ist er regelmäßig nicht lediglich als Gefahrsperson einer allein im Eigeninteresse des Versicherungsnehmers abgeschlossenen Versicherung anzusehen, sondern es liegt ein Krankheitskostenversicherungsvertrag für fremde Rechnung und damit ein echter Vertrag zugunsten Dritter im Sinne von § 328 Abs. 1 BGB vor. Darauf, ob der mitversicherte Ehepartner einer bezahlten Erwerbstätigkeit nachgeht oder durch Tätigkeit im Haushalt zum Familienunterhalt beiträgt, kommt es insoweit nicht an.
3. Der mitversicherte Ehepartner kann nach § 328 Abs. 1 BGB eine ihn betreffende Versicherungsleistung im eigenen Namen geltend machen. Das schließt die Berechtigung ein, den Fortbestand des Versicherungsverhältnisses als grundlegende Anspruchsvoraussetzung gerichtlich feststellen zu lassen.

Frist zur Kündigung einer privaten Krankenversicherung beginnt mit Eintritt der gesetzlichen Versicherungspflicht
KG 
Der Versicherungsnehmer hat gemäß § 178h Abs. 2 S. 1 VVG das Recht zu einer rückwirkenden Kündigung des privaten Krankenversicherungsvertrages innerhalb von zwei Monaten nach dem tatsächlichen Eintritt der gesetzlichen Versicherungspflicht; die Frist beginnt auch dann zu laufen, wenn er erst später von der Versicherungspflicht erfährt. Er kann den Versicherungsvertrag dann nur noch zum Ende des Monats kündigen, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist, § 178h Abs. 2 S. 3 VVG.

Keine rückwirkende Feststellung der Arbeitsunfähigkeit
LG Köln
Voraussetzung für den Anspruch auf die Zahlung von Krankentagegeld ist die ärztliche Feststellung einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit, d.h. zu 100%. Der hierfür erforderliche medizinische Befund kann nicht rückwirkend getroffen werden.

Klausel über Versicherungsschutz für Psychotherapie durch niedergelassenen Arzt umfasst nicht Psychotherapie durch psychologischen Psychotherapeuten
BGH 
1. Die Klausel in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen eines Krankenversicherers, wonach sich der Versicherungsschutz auch auf die Psychotherapie erstreckt, soweit sie von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird, kann auch nach Inkrafttreten des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten vom 16. Juni 1998 (BGBl. I S. 1311) nicht dahin ausgelegt werden, dass der zugesagte Versicherungsschutz nunmehr auch Behandlungen durch einen Psychologischen Psychotherapeuten umfasse.
2. Die genannte Klausel hält der Inhaltskontrolle stand.

Klauselmäßige Beschränkung der Erstattungspflicht auf psychotherapeutischer Behandlung durch niedergelassene approbierte Ärzte ist zulässig.
BGH 
1. Die Klausel in Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung, wonach sich der Versicherungsschutz auch (und nur) auf die Psychotherapie erstreckt, soweit sie eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird, ist AGB-rechtlich nicht zu beanstanden.
2. Die Klausel ist weder überraschend (Festhaltung BGH, 22. Mai 1991, IV ZR 232/90, VersR 1991, 911), noch benachteiligt sie die Versicherungsnehmer deshalb unangemessen, weil sie im Hinblick auf das am 1. Januar 1999 in Kraft getretene PsychThG mit Grundgedanken der gesetzlichen Regelung nicht zu vereinbaren sei.

Berechtigte fristlose Kündigung einer Krankentagegeldversicherung wegen Erschleichens von Leistungen (Arbeiten während Arbeitsunfähigkeit)
OLG Saarbrücken 
1. Eine Krankentagegeldversicherung darf aus wichtigem Grund fristlos gekündigt werden, wenn ein angeblich arbeitsunfähiger selbständiger Malermeister einen Auftrag annimmt und zur Erstellung eines Angebots einen Außentermin mit Aufmaßen wahrnimmt.
2. Feststellungen durch einen vom Versicherer beauftragten Detektiv dürfen verwertet werden, wenn der Ermittler den Versicherten nicht unlauter zu einem Tätigwerden verleitet hat.

Voraussetzung für einstweilige Verfügung auf Kostenübernahmeverpflichtung des Versicherers
OLG Hamm
Bei besonders kostenintensiven Therapien ist der Versicherer auch vorab zur Prüfung seiner Einstandspflicht verpflichtet.

Internetauftritt einer gemischten Anstalt nicht entscheidende
OLG Karlsruhe 
Zum - dem Versicherer obliegenden - Nachweis der Unterbringung in einer „gemischten Anstalt".

Ärztliche Aufklärungspflicht über Entscheidungspraxis des privaten Krankenversicherers und Erforderlichkeit einer Abtretung
LG Karlsruhe
1. Muss der Arzt, der dem Patienten eine stationäre Behandlung vorschlägt, begründete Zweifel haben, ob der private Krankenversicherer des Patienten die Behandlung im Krankenhaus als notwendig ansehen und die Kosten dafür übernehmen wird, so hat er die vertragliche Pflicht, den Patienten darauf hinzuweisen.
2. Im Prozess zwischen dem Arzt/Krankenhausträger und dem Patienten, der den Schadensersatz wegen der unterlassenen Aufklärung geltend macht, wird nicht geprüft, ob die ablehnende Praxis des Krankenversicherers in derartigen Fällen berechtigt und die vorgeschlagene stationäre Behandlung tatsächlich als nicht notwendig Behandlung im Sinne der Krankenversicherungsbedingungen (§ 1 II MB/KK) anzusehen ist; allein die dem Arzt bekannte Bestreitens- und Nichtanerkennungspraxis des Krankenversicherers genügt, um ihn zur Aufklärung zu verpflichten.
3. Der Patient kann den Schadensersatz wegen unterlassener Aufklärung nur unter der Voraussetzung geltend machen, dass er für den Fall des Bestehens der Kostenerstattungspflicht des Krankenversicherers den möglichen Erstattungsanspruch gegen den Versicherer dem Arzt/Krankenhausträger abtritt (§ 255 BGB analog). Enthalten die Krankenversicherungsbedingungen ein Abtretungsverbot (§ 6 VI MB/KK), kann der Patient den Schadensersatz erst geltend machen, wenn er eine Erklärung des Versicherers vorlegt, dass er auf das Abtretungsverbot in diesem Fall verzichtet.

Fristlose Kündigung einer Krankentagegeldversicherung wegen Leistungserschleichung
OLG Hamm 
1. In der privaten Krankentagegeldversicherung rechtfertigen wiederholte Verstöße des Versicherungsnehmers gegen seine Pflichten nicht ohne weiteres die fristlose Kündigung des Versicherungsvertrags. Erst wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwer wiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz hintanstellt, ist ein wichtiger Kündigungsgrund gegeben.
2. Ein solcher Fall liegt vor, wenn der Versicherungsnehmer versucht, für einen Zeitraum Versicherungsleistungen zu erschleichen, in dem er mit einiger Regelmäßigkeit zumindest stundenweise an mehreren Tagen die Woche wieder gearbeitet hat. Hierzu zählen auch Tätigkeiten, die zur Kernarbeit beim Betrieb eines Ladengeschäfts gehören.
3. Bei einer derart schwer wiegenden Pflichtverletzung ist dem Versicherer ein Festhalten am Vertrag nicht mehr zumutbar. Eine Abmahnung des pflichtwidrigen Verhaltens des Versicherungsnehmers ist daher nicht erforderlich.

Krankenversicherer muss Kosten für eine In-vitro-Fertilisation auch dann übernehmen, wenn Versicherungsnehmer bereits Vater ist
BGH 
1. Die Krankheit eines zeugungsunfähigen Versicherungsnehmers ist allein seiner auf körperlichen Ursachen beruhende Unfähigkeit, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen. Die Krankheit ist nicht seine Kinderlosigkeit. Die Kinderlosigkeit stellt auch keine die Krankheit derart kennzeichnende Folge dar, dass davon gesprochen werden könnte, mit dem Ende der Kinderlosigkeit sei auch eine endgültige Linderung eingetreten.
2. Hat ein Versicherter zusammen mit seiner Ehefrau mit Hilfe künstlicher Befruchtung bereits ein erstes Kind gezeugt und wünschen sich die Eheleute nun ein zweites Kind, so kann das Gericht ein Feststellungsbegehren des Versicherten, dass sein privater Krankenversicherer die Kosten für 4 weitere Behandlungszyklen einer homologen In-Vitro-Fertilisation (IVF) mit intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ISCI) zu ersetzen hat, deshalb nicht mit der Begründung abweisen, dass die Eheleute bereits Eltern eines gemeinsamen Kindes sind. Das Gericht muss auch für den zweiten Kinderwunsch prüfen, ob ein Versicherungsfall vorliegt, also ob der Versicherte tatsächlich an der behaupteten Vertilitätsstörung leidet und ob die Behandlung nach den in der BGH-Entscheidung (BGHZ 164, 122) genannten Maßstäben medizinisch notwendig ist.

Der Verlust der Altersrückstellung beim Wechsel des privaten Krankenversicherers ist für sich allein kein vom Versicherungsmakler in Fällen fehlerhafter Beratung zu ersetzender Schaden
BGH 
Der Verlust der Alterungsrückstellung beim Wechsel des privaten Krankenversicherers ist für sich allein kein vom Versicherungsmakler in Fällen fehlerhafter Beratung zu ersetzender Schaden. Der Versicherungsnehmer und Maklerkunde ist vielmehr darauf verwiesen, eine etwaige Prämiendifferenz als konkreten Vermögensschaden geltend zu machen.

Keine Krankheitskostenerstattung für Lasik-Behandlung statt Brille
LG Köln
Solange die volle Sehschärfe mit einer Brille erreicht werden kann, ist eine Lasik Behandlung medizinisch nicht indiziert und somit keine medizinisch notwendige Heilbehandlung i.S.d. § 178b Abs. 1 S. 1 VVG.

Wirksame fristlose Kündigung de gesamten Vertragsverhältnisses wegen Erschleichens von Leistungen in der Krankentagegeldversicherung
OLG Stuttgart
1. Der Versicherer ist zur fristlosen Kündigung der Krankentagegeldversicherung berechtigt, wenn der Versicherungsnehmer bei gemeldeter Arbeitsunfähigkeit seinen Beruf zumindest teilweise ausübt, ohne dass diese Tätigkeit derart geringfügig oder unbedeutend ist, dass es einen Verstoß gegen Treu und Glauben darstellen würde, wenn sich der Versicherer hierauf beruft.
2. Das Kündigungsrecht des Versicherers beschränkt sich nicht auf die Krankentagegeldversicherung. Der Versicherer ist vielmehr berechtigt, zugleich auch die Krankheitskosten- und Pflegeversicherung zu kündigen.

Für die Beendigung der Krankentagegeldversicherung kommt es allein auf den Bezug der Berufsunfähigkeitsrente an
OLG Karlsruhe
Auch der Bezug einer nur kulanzweise und zeitlich befristet gewährten Berufsunfähigkeitsrente kann die Leistungspflicht des Krankentagegeldversicherers wegen Wegfall der Versicherungsfähigkeit beenden.

Die Ärzteklauseln in den MBKK und MBKT sind wirksam; ein Arzt, der nicht mehr öffentlich erkennbar der Allgemeinheit zur ärztlichen Versorgung in einer selbständigen Praxis anbietet, ist kein niedergelassener Arzt
OLG Saarbrücken 

Schadensberechnung nach Wechsel des Krankenversicherers auf Grund eines Beratungsfehlers
OLG Frankfurt
Ein auf Grund einer Fachberatung über den Wechsel eines Krankenversicherers entstandenen Schaden kann nicht "abstrakt" mit dem Barwert der Altersrückstellung des "alten" Versicherers begründet werden. Dieser ist nicht geeignet, die durch den konkreten Versicherungswechsel erlittenen Vermögenseinbußen abzubilden.

Keine Tarifänderung wegen bestehender Beihilfeberechtigung des Versicherungsnehmers
OLG Frankfurt 
Kein Recht des Krankenversicherers auf Tarifänderung wegen einer bestehenden Beihilfeberechtigung des Versicherungsnehmers.

Voraussetzungen für die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer auf die Geburt eines zweiten Kindes abzielenden homologen In-vitro-Fertilisation mit ICSI in der privaten Krankenversicherung
BGH 
1. Wird eine In-vitro-Fertilisation, erforderlichenfalls in Kombination mit einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion, vorgenommen, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit des Mannes zu überwinden, so ist die Maßnahme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern. Umgekehrt sind die Behandlungsmaßnahmen, wenn sie allein wegen der organisch bedingten Unfruchtbarkeit einer Frau erforderlich werden, als ihre Heilbehandlung anzusehen. In beiden Fällen wird die Linderung der Krankheit mittels der Ersetzung der gestörten Körperfunktionen durch medizinische Maßnahmen erzielt.
2. Treffen körperlich bedingte Fertilitätseinschränkungen von Mann und Frau zusammen, muss der Tatrichter zunächst mit sachverständiger Hilfe klären, ob einzelne Behandlungsschritte der künstlichen Befruchtung ausschließlich durch die Erkrankung des einen oder des anderen Partners geboten sind. Nur solche isolierten Behandlungsschritte stellen Heilbehandlungsmaßnahmen ausschließlich des betroffenen Partners dar. Eine Behandlung, die notwendig ist, um zugleich die körperlich bedingte Unfruchtbarkeit beider Partner zu überwinden, ist jeweils eine eigene Heilbehandlung. Sind beide Eheleute privat krankenversichert, erwirbt jeder von ihnen einen Kostenerstattungsanspruch gegen den Krankenversicherer.
3. Der Krankenversicherer kann das Vorliegen eines Versicherungsfalls i.S.d. § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 1994 nicht allein mit dem Hinweis darauf verneinen, dass die Versicherungsnehmerin und ihr Ehemann bereits Eltern zweier gemeinsamer Kinder sind.
4. Hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit und insbesondere der Erfolgsaussichten der IVF/ICSI-Behandlungszyklen gelten die in den Urteilen des BGH vom 21. September 2005 und vom 10. Juli 1996 näher dargelegten Maßstäbe.

Der Leistungsausschluss bei einer gemischten Anstalt nach § 4 Abs. 5 MBKK ist weder überraschend noch bestehen unter dem Gesichtspunkt einer unangemessenen Benachteiligung Bedenken gegen die Wirksamkeit der Klausel
OLG Frankfurt
Es bestehen keine Bedenken gegen die Wirksamkeit des Leistungsausschlusses in § 4 Abs. 5 MB/KK 94. Diese Bestimmung enthält eine Risikobegrenzung, die den Versicherer davor schützen soll, wegen einer Kur- oder Reha-Maßnahme in Anspruch genommen zu werden, für die nach § 5 Abs. 1 Buchst. b MB/KK 94 keine Leistungspflicht besteht. Deshalb ist diese Regelung weder unter dem Gesichtspunkt einer überraschenden Klausel noch unter dem Gesichtspunkt einer unangemessenen Benachteiligung zu beanstanden.

 


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